ФУЛЬМИНАНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Аннотация. Болезнь Крона представляет собой одну из серьезных проблем настоящего времени. Данная патология распространена повсеместно и поражает людей вне зависимости от пола, возраста и места жительства. Острота данной проблемы обусловлена тем, что клиническая картина не имеет специфики, и поздняя диагностика зачастую приводит к развитию осложнений и летальному исходу. В данной статье рассмотрен клинический случай с летальным исходом при имеющемся заболевании болезни Крона.

Ключевые слова: болезнь Крона, фульминантное течение, хирургия, осложнения, летальный исход.

Введение. Болезнь Крона (БК) – это хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений [1]. Менее чем за полстолетия отмечен рост заболеваемости БК с 20-30 до 40-50 на 100 тыс. населения, преимущественно среди лиц молодого возраста (20-30 лет), с некоторым преобладанием у женщин [2]. Чаще БК диагностируют в странах Скандинавии и Северной Америке [3].

По форме БК подразделяется на два вида: острую и хроническую. Хроническая форма развивается наиболее часто и протекает с внезапными обострениями и последующими ремиссиями. Острое течение с фульминантным началом данного заболевания встречается очень редко. Воспаление в большинстве случаев сначала возникает в подвздошной кишке, а затем переходит на другие отделы кишечника. Признаками острого течения болезни является поражение терминального отдела подвздошной кишки, что проявляется резкой болью, а также сопровождение течения болезни диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой, гипорексией, метеоризмом, диареей с примесью крови), лихорадкой и кахексией. При этом симптомы острого илеита неотличимы от симптомов острого аппендицита.

Ограниченные диагностические возможности, размытость клинической картины и, как следствие, позднее установление точного диагноза могут служить предпосылками к неблагоприятному прогнозу: развитию серьезных осложнений или летальному исходу. Все эти факты обусловливает огромный интерес к данной патологии и необходимость ее изучения.

Цель исследования: выявить варианты течения БК и изучить тактику лечения пациентов с данной патологией.

Материалы и методы: был проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов, получавших лечение по поводу БК в гастроэнтерологическом отделении БУЗ УР «Первой республиканской клинической больницы МЗ УР» города Ижевска за 2013-2017 гг.

Результаты исследования: в ходе проведенного анализа было выявлено, что лечение по поводу БК за 2013-2017 гг. в гастроэнтерологическом отделении получали 80 пациентов. Среди историй болезней был зарегистрирован один летальный исход.

Больная В., 18 лет, поступила 28.01.2015 года в районную больницу с жалобами на выраженный общую слабость, тошноту, рвоту, температуру до 39℃, сухость во рту, вздутые живота, распирающие периодические боли по ходу кишечника, частный кашицеобразный стул до 10 раз в сутки с примесью крови с 23.01.2015 года. 25.01.2015 года приняла две таблетки лоперамида – отметила повышение температуры тела до 39℃, однако боли в животе усилились, появилась примесь крови в стуле.

Была госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом: острый энтероколит, была проведена антибактериальная терапия (цефтриаксон, ципролет), инфузионная терапия (физиологический раствор, раствор Рингера), дезинтоксикационная (полифепан), а также введение препаратов железа (сорбифер). 28.01.2015 года консультирована хирургом в целях выполнения ректороманоскопии, установлен диагноз острого аппендицита, проведена аппендэктомия. Через 3 дня боли в животе усилились, была выявлена кишечная непроходимость и проведено повторное оперативное вмешательство – устранение заворота, интубация левой половины ободочной кишки.

С 01.02.2015 по 06.02.2015 года находилась в реанимационном отделении г. Воткинска. За это время примеси крови в стуле не было. После чего поступила в гастроэнтерологическое отделение 1 РКБ 06.02.2015 года экстренно переводом из реанимации (транспортировка РЦЭМП). При осмотре состояние расценено как средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ЧСС 110 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серым налетом, живот вздут, при пальпации болезненный в области послеоперационной раны (в правой подвздошной области), в левой подвздошной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Выставлен предварительный диагноз: энтероколит неуточненной этиологии, тяжелое течение, обострение. ЖДА 3 ст. Сепсис? НЯК? БК? Псевдомембранозный колит?

При осмотре хирургом состояние расценивалось как тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/70 мм рт.ст. Температура 37,3℃. Живот мягкий, подвздут, чувствительный в области послеоперационной раны, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом сотрясения отрицательный с двух сторон. Раны без особенностей. На момент осмотра данных за острую хирургическую патологию не выявлено. 06.02.15 21:20 была повторная консультация хирурга. Состояние по-прежнему оставалось тяжелым. Кожные покровы бледные, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 102 в минуту. Живот мягкий, подвздут, чувствительный в области послеоперационной раны, перистальтика выслушивается, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Per rectum: кал коричневого цвета, примесей крови и слизи нет. Рекомендована проба Шварца. При осмотре проктологом данных за ЯК выявлено не было. 

В условиях 1 РКБ с 06.02.2015 по 09.02.2015 пациентка находилась на стационарном лечении: начата антибактериальная терапия цефоперазоном, сульбактамом, ципрофлоксацином и метронидазолом внутривенно, заместительная терапия, коррекция электролитных нарушений, противовоспалительная терапия сульфосалазином. На фоне проводимой терапии достигнута положительная динамика в виде снижения температуры тела до субфебрильной, снижения частоты дефекаций, отсутствия примеси крови в кале. Сохранялась гипокалиемия, гипопротеинемия.

С 09.02.2015 пациентка переведена в гастроэнтерологическое отделение, в условиях которого продолжена антибактериальная терапия, коррекция гипокалиемии, заместительная терапия, противовоспалительная терапия, начата системная глюкокортикостероидная терапия. Получена положительная клиническая динамика (купировался болевой синдром в животе, частота стула сократилась до 2-3 раз в сутки). Отрицательная динамика с 16.02.2015 (в ночное время остановка дыхания и сердечной деятельности), проведена успешная СЛР в течение 20 минут. После чего пациентка была вновь переведена в ОАР ХГЗ. В дальнейшем 16.02.2015 остановка сердечной деятельности регистрировалась в 13:25 (успешная СЛР в течение 5 минут), в 16:30 констатирован летальный исход.

По данным рентгенограммы органов брюшной полости 06.02.2015: рентген-признаки замедленной эвакуации контраста по кишечнику. Через 24 часа рентген-признаки замедленной эвакуации контраста по кишечнику, не исключается кишечная непроходимость. По УЗИ органов брюшной полости от 06.02.2015 выявлены признаки незначительного увеличения печени, селезенки, незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости, расширения петель кишечника, от 11.02.2015 – признаки спленомегалии, выраженной дискинезии желчного пузыря, патология стенок всех отделов толстой кишки, свободной жидкости в брюшной полости в малом тазу, от 16.02.2015 – увеличение размеров, диффузные изменения паренхимы с преимущественным поражением коркового слоя обеих почек, свободная жидкость в брюшной полости, двусторонний гидроторакс, более выраженный справа, структурные изменения селезенки.

По ЭКГ от 28.01.2015: синусовая тахикардия, вертикальное положение ЭОС; от 16.02.2015: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с ЧСС 176 уд/минуту, нормальное положение ЭОС.

По трансторакальной ЭХО-КГ от 06.02.2015: ПМК 1 ст. с регургитацией 1 ст. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Зона нарушения локальной сократимости не выявлены. ФВ 70%; от 16.02.2015: НМК 1, НТК 1. Тахикардия. Диффузная гипокинезия МЖП. Незначительный выпот в перикарде. Сократительная способность миокарда снижена.

Рентгенография легких от 16.02.2015 обнаружила малый гидроторакс справа, позиционную гиперволемию, гиповентиляцию базальных отделов легких, респираторный дистресс-синдром 1 степени.

16.02.2015 проведена консультация невролога. Диагноз: энцефалопатия смешанного генеза (гипоксическая, дисметаболическая). Отек мозга. Кома.

На секции обнаружены выраженные морфологические изменения в стенке терминального отдела тонкой кишки и толстой кишки на всем протяжении, с формированием эрозий, язв, микроперфорациями в илеоцекальном углу с формированием межкишечного абсцесса, выраженной воспалительной инфильтрацией в стенке, характерные для болезни Крона. Смерть больной наступила в результате нарастающих явлений интоксикации, полиорганной недостаточности с преобладанием сердечной.  Патологоанатомический диагноз: основное заболевание – БК с поражением терминального отдела тонкой кишки, толстой кишки на всем протяжении с микроперфорациями, формированием межкишечного абсцесса в илеоцекальном углу; осложнения основного заболевания – спаечная болезнь брюшной полости. Анемия. Двусторонний гидроторакс (слева 1000 мл, справа 800 мл). Гидроперикард (100 мл). Асцит (300 мл). Отек головного мозга. Отек легких. Отеки верхних и нижних конечностей. Глубокая паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Выводы: подобные случаи подтверждают тот факт, что симптоматика данной патологии не имеет специфической клинической картины. Проблема диагностики болезни Крона стоит остро и до сих пор не решена. В свою очередь, это ведет к несвоевременной диагностике заболевания, что приводит к тяжелому течению воспалительного процесса и, зачастую, летальному исходу.

Список литературы:

1. Воробьев И.Г., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, - 2008.
2. Рахимова О.Ю., Юрков М.Ю., Митрофанова И.П., Пайзулаева З.К. Воспалительные заболевания кишечника. В кн.: Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Руководство по гастроэнтерологии. М.; 2010: с.379-408.
3. Циммерман Я.С. Классификация основных гастроэнтерологических заболеваний и синдромов. 3-е изд. Пермь; 2012.