РАЗРЫВ МЕЖБЕРЦОВОЙ СВЯЗКИ: ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Введение

Разрыв межберцовой связки — это серьезная травма, которая может произойти как в результате спортивных занятий, так и в повседневной жизни.

Актуальность исследования. Лечение повреждений области голеностопного сустава с разрывом межберцового синдесмоза представляет собой один из актуальных вопросов современной травматологии и ортопедии. Внимание, уделяемое этим травмам, объясняется частотой этой патологии, особенностями строения голеностопного сустава, многообразием переломов, а также сложностью лечения.

Повреждения области голеностопного сустава составляют 40-60% внутрисуставных переломов и от 38% до 80% всех переломов костей голени.  Большинство переломов лодыжек сопровождается подвывихом стопы и разрывом связок.

Сложные повреждения области голеностопного сустава с разрывом межберцового синдесмоза встречаются у лиц наиболее работоспособного возраста. В результате действия таких факторов, как тяжесть травмы, неправильно выполненные диагностика и лечение, неоправданная ранняя нагрузка на поврежденную конечность, несвоевременно начатая реабилитация - в 13 — 63% случаев приводят к неудовлетворительным результатам лечения, а выход на инвалидность может достигать. При этом большая часть пострадавших является людьми трудоспособного возраста.

Совершенствование оперативной техники и средств фиксации не всегда дает желаемый положительный эффект. Даже при использовании современных методов остеосинтеза неполное устранение смещения отломков (более 2 мм) и подвывих стопы (внутреннее таранное пространство более 4 мм) отмечены у 10,2% оперированных.

Основной причиной неудовлетворительных исходов лечения является появление хронической нестабильности и, как следствие, развитие посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава, частота которого у разных авторов варьирует в пределах 15-60%. Особенно часто это осложнение наблюдается при неполной репозиции и ненадежной фиксации отломков наружной лодыжки, сопровождающейся разрывом межберцового синдесмоза.

Одним из главных условий лечения является полное восстановление анатомических взаимоотношений в области так называемой «вилки» голеностопного сустава, включающее реконструкцию не только лодыжек, но и межберцового синдесмоза.

Среди специалистов до сих пор нет единого мнения о выборе метода лечения и последующей реабилитации пациентов с подобной патологией. Ежегодно появляются работы, в которых сравниваются различные методы лечения и последующей реабилитации, что свидетельствует об актуальности темы исследования.

Глава 1: Анатомия и физиология межберцовой связки

Межберцовая связка – это соединительная ткань, которая находится между малоберцовой и большеберцовой костями. Она играет важную роль в обеспечении стабильности и нормального функционирования голеностопного сустава.

Голеностопный сустав (art. talocruralis) образован суставными поверхностями дистального (нижнего) конца большеберцовой кости, латеральной лодыжкой малоберцовой кости и суставными поверхностями блока таранной кости.

Соединенные вместе большеберцовая и малоберцовая кости образуют костную вилку, которая охватывает блок таранной кости сверху и по бокам. Суставная поверхность блока таранной кости спереди шире, чем сзади, поэтому при разгибании стопы происходит захлопывание блока таранной кости в вилке голени, вследствие чего создается более устойчивое положение нижней конечности. Суставная капсула имеет форму короткой манжетки. По бокам сустава капсула прочная и толстая, спереди и сзади – тонкая и рыхлая, образует складки.

Фиксирующий аппарат:

– медиальная (дельтовидная) связка (lig. mediale seu deltoideum), имеющая форму расходящейся книзу широкой фиброзной пластинки. Это толстая и прочная связка начинается на медиальной лодыжке, спускается вниз и прикрепляется своим расширенным концом к ладьевидной, таранной и пяточной костям. По месту прикрепления в ней выделяются четыре части. Это большеберцоволадьевидная, большеберцово-пяточная части, передняя и задняя большеберцово-таранная части медиальной связки.

– передняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofibulare anterius), расположенная горизонтально и проходящая от переднего края латеральной лодыжки к латеральной поверхности таранной кости;

– задняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofibulare posterius), расположенная на заднелатеральной поверхности сустава. Начинается от латеральной лодыжки, направляется кзади и прикрепляется к заднему отростку к таранной кости;

– пяточно-малоберцовая связка (lig. calcaneofibulare), берущая начало от верхушки латеральной лодыжки и прикрепляющаяся к боковой поверхности пяточной кости. Эта связка более развита, чем предыдущие.

Классификация сустава:

1) по форме голеностопный сустав блоковидный (ginglymus). В этом суставе движение происходит вокруг двух осей: – вокруг фронтальной оси, проходящей через блок таранной кости, возможны сгибание (движение в сторону подошвенной поверхности стопы) и разгибание (движение в сторону ее тыльной поверхности) с общим объемом движения 60–700; – вокруг сагиттальной оси происходит незначительное движение – отведение и приведение;

2) голеностопный сустав простой (art. simplex); комбинированный (art. combinatoria) с таранно-предплюсневым суставом. Вспомогательный аппарат отсутствует.

1.1 Функции межберцовой связки

Дистальный синдесмоз нижних конечностей в первую очередь предназначен для соединения между собой мыщелков большеберцовой и малоберцовой костей. Так как в полость коленного сустава малоберцовая кость не входит, то она обладает опредленной степенью подвижности. Между тем, она участвует в формировании голеностопного сустава и отвечает за равномерное распределение амортизационной нагрузки по совершении различных движений человеком. Поэтому очень важно обеспечить надежную фиксацию мыщелка малоберцовой кости с большеберцовой.

Дистальный межберцовый синдесмоз обеспечивает стабильность голеностопного сустава и не позволяет ротироваться таранной кости даже при серьезном подвороте стопы. Его разрушению могут способствовать следующие факторы негативного влияния:

• неправильная постановка стопы в виде плоскостопия или косолапости;
• выбор некачественной обуви для повседневной ходьбы и занятий спортом;
• чрезмерные физические нагрузки на голеностопное сочленение костей;
• вальгусное или варусное искривление костей нижней конечности;
• нарушение трофики тканей (варикозное расширение вен нижних конечностей, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия и т.д.).

Значительно возрастает риск повреждения межберцового синдесмоза у лиц с избыточной массой тела, ведущих малоподвижный образ жизни, курящих и употребляющих алкогольные напитки.

Глава 2: Причины разрыва межберцовой связки

Разрывы межберцовой связки могут возникать по различным причинам, включая:

• Спортивные травмы
• Падения и неудачные приземления.
• Резкие повороты и смена направления.
• Чрезмерная нагрузка на сустав.
• Повседневные травмы
• Поскальзывания и падения.
• Удары и травмы в результате ДТП.

Классификация

1. Травматические повреждения подразделяются на острые, подострые и хронические.
2. Острые повреждения — это повреждения, выявляемые в первые 3 недели после травмы.
3. Подострые повреждения синдесмоза — давностью более 3 недель.
4. Хроническими считаются повреждения давностью более 3 месяцев. Последняя категория также подразделяется на подкатегории в зависимости от наличия или отсутствия дегенеративных изменений голеностопного сустава и межберцового синостоза.

Классификация по стадиям:

Стадия 1: небольшой разрыв, связки несколько растянуты. Движения в голеностопном суставе незначительно болезненны.

Стадия 2: движения в голеностопном суставе значительно затруднены из-за боли и нестабильности сустава. Может быть и умеренные или тяжелые тугоподвижность, отек, а также кровоподтёки.

Стадия 3: умеренный или тяжелый отёк, обширные кровоподтеки и выраженная боль. Возникающая нестабильность связана с полным разрывом связок.

Глава 3: Симптомы разрыва межберцовой связки

Синдесмоз голеностопного сустава – это важнейшая анатомическая структура, обеспечивающая прочное соединение костей и их стабильное положение в суставной капсуле. Здесь проходят крупные кровеносные сосуды и нервы. Они обеспечивают кровоснабжение и питание тканей стопы и её пальцев.

Поэтому часто при разрыве синдесмоза голеностопного сустава наблюдаются следующие виды негативных последствий:

нарушение трофики мягких тканей, что в тяжелых случаях может привести к некрозу и развитию сухой гангрены, трофических язв, в более легких случаях начинается шелушение и нарушение целостности кожных покровов, появляется бледность окраски и уменьшение интенсивности пульсации;

нарушение иннервации тканей стопы, в том числе её мышц, что может спровоцировать их парез, паралич и даже атрофию (снижается мышечная сила и наблюдается отсутствие подвижности пальцев стопы);

нестабильность положения головок костей в голеностопном суставе, что приводит к развитию деформирующего остеоартроза;

усиление оказываемой амортизационной нагрузки на другие сухожилия и связки в области голеностопа;

хромота, нарушение подвижности, контрактуры.

Полный разрыв синдесмоза лодыжки при отсутствии своевременного лечения может привести к полному расхождению мыщелков большеберцовой и бедренной костей. Это станет причиной грубой деформации нижней конечности и утрате подвижности в суставе. Человек может остаться инвалидом на всю оставшуюся жизнь.

Повреждение синдесмоза может быть исключительно травматическим. Соответственно клинические симптомы разрыва синдесмоза лодыжки появляются после того, как было падение, подворот ноги, удар и другое травматическое воздействие.

Первые признаки повреждения синдесмоза голени – это:

• острая боль, которая усиливается при попытке наступить на пятку;
• невозможность без посторонней помощи совершать ротационное движения ступней;
• при этом принудительное движение ступни совершается в большей амплитуде, чем до травмы;
• происходит быстрое нарастание отека мягких тканей;
• нога в области лодыжки деформируется, отекает;
• появляется покалывание и болезненность в области стопы, что связано с нарушением нервной проводимости и кровеносной проходимости.

Глава 4: Диагностика

Для установления диагноза требуется комплексное обследование, включающее: клиническое обследование (оценка симптомов, анамнез и осмотр травмированной области), инструментальные методы.

В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.

Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).

Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.

Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:

-сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.

-увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.

-увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме <6 Возможности КТ в построении аксиальных, сагиттальных, фронтальных и трехмерных изображений исследуемого объекта позволяют более точно оценить взаимоотношения между берцовыми костями на уровне голеностопного сустава. Линия от плоской переднелатеральной поверхности малоберцовой кости до переднего бугорка малого берца должна находиться в пределах 2 мм от передней поверхности большеберцовой кости. Линия от плоской переднелатеральной поверхности малоберцовой кости до переднего бугорка малого берца должна находиться в пределах 2 мм от передней поверхности большеберцовой кости.

В настоящее время предпочтительным методом диагностики повреждений межберцового синдесмоза у профессиональных спортсменов является МРТ. Связочные компоненты синдесмоза хорошо видны на МР-изображениях и этот метод обладает высокой чувствительностью, особенно при свежих повреждениях. Критериями МР-диагностики повреждений межберцового синдесмоза являются нарушение непрерывности волокон связок, волнистый или изгибающийся контур связок или отсутствие визуализации связки там, где она должна быть. Чувствительность МРТ в отношении диагностики повреждений синдесмоза составляет 100%.

В последние годы значительная роль в диагностике повреждений голеностопного сустава и, в частности, повреждений межберцового синдесмоза стала принадлежать диагностической артроскопии. Артроскопическая ревизия сустава позволяет при непосредственном визуальном контроле провести все необходимые стресс-тесты и выявить даже минимально выраженную нестабильность, если она присутствует. Многие врачи и ученые пришли к выводу, что артроскопия голеностопного сустава оказалась «несравнимым по точности методом диагностики разрывов межберцового синдесмоза» Повреждения межберцового синдесмоза редко встречаются как изолированные повреждения, поэтому артроскопия в таких условиях может стать отличным как диагностическим, так и терапевтическим решением.

Функциональные тесты

1. Тест на сжатие (тест Hopkin’s) сжатие берцовых костей на уровне середины голени вызывает боль в проекции синдесмоза.
2. Тест на наружную ротацию (боль в области синдесмоза при тыльном сгибании и наружной ротации стопы) при сгибании в коленном и тазобедренном суставе 90°
3. Тест Cotton’s - латеральная трансляция малоберцовой кости при выполнении переднего и заднего «выдвижного ящика» для голеностопного сустава вызывает боль в проекции синдесмоза.

Глава 5: Лечение разрыва межберцовой связки

Лечение при свежих повреждениях межберцового синдесмоза должно начинаться как можно раньше, хотя диагностика этих повреждений достаточно трудна. В остром периоде применяется протокол RICE, голеностопный сустав фиксируется короткой шиной и пациенту рекомендуют первое время ходить с использованием костылей.

Протокол RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation):

ОТДЫХ - «относительный покой» т.е. щадящий двигательный режим поражённого сустава на несколько дней.

ХОЛОД- использование льда после острой травмы мягких тканей является одним из основных методов в мире спортивной медицины. Применение холода актуально так как, способствует меньшему отёку тканей. Однако, длительное применение холода, возможно снизит темпы заживления, т.к. связочный и сухожильный аппарат имеет менее интенсивное кровоснабжение, по сравнению с мягкими тканями, что приведёт к замедлению метаболизма и, следовательно, к более медленному восстановлению.

КОМПРЕССИЯ- наложение давящей повязки также значительно снизит отек.

ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ - возвышенное положение улучшит лимфодренаж и снизит опосредованную отёком боль, однако это уменьшит циркуляцию крови к повреждённым тканям сустава. Вполне возможно, что это может замедлить темпы заживления, эффективно продлевая восстановление.

Протокол MEAT (Movement, Exercise, Analgesics, Treatments-Physiotherapy):

ДВИЖЕНИЯ - подконтрольные движения пораженной конечностью могут стимулировать приток крови к травмированным связкам, а так же уменьшить образование неправильно выстроенных коллагеновых волокон (рубцовой ткани). Об этом свидетельствует обзор Cochrane, который показал улучшенное восстановление у пациентов с растяжениями связок голеностопного сустава, которые не использовали иммобилизацию сустава (Kerkhoffs и др. 2002).

УПРАЖНЕНИЯ - контролируемые и надлежащим образом предписанные упражнения повышают потенциал для восстановления. Добавление упражнений в активном диапазоне движений улучшает опорную функцию сустава и способствует ускорению восстановления после травм.

АНАЛЬГЕТИКИ - они должны быть использованы для контроля острой боли. Предполагается, что природные анальгетики, такие как протеолитические ферменты, могут помочь с восстановлением (Rathgeber, 1971; Deitrick, 1965). Спортсмены с высоким уровнем боли могут также использовать наркотические анальгетики (т.е. кодеин) или другие обезболивающие.

ФИЗИОТЕРАПИЯ с целью стимулирования кровотока и заживления. Физиотерапия может включать различные виды (электрические токи, ультразвук, фотохромотерапия, воздействие температурами, массаж и т.д.)

В случаях, когда выявляется явное расхождение межберцового синдесмоза без перелома малоберцовой кости, показано хирургическое лечение, которое должно выполняться в максимально ранние сроки, но с учетом состояния местных тканей. Предпочтение следует отдавать максимально раннему артроскопическому оперативному лечению, т.е. до развития выраженного отека голеностопного сустава. Если уже на момент обращения пациента имеет место выраженный отек, операцию лучше отложить до его купирования (5-10 дней).

Во время операции выполняется стандартная артроскопия голеностопного сустава, которая позволяет оценить состояние суставных поверхностей и подтвердить повреждение синдесмоза, а также выявить другие сопутствующие повреждения, например, дельтовидной связки или суставного хряща.

По завершении анатомичной репозиции формируется канал через малоберцовую в большеберцовую кость и вводится специальный винт.

В последние годы получила распространение фиксация синдесмоза с использованием устройств типа «пуговиц». Использования для стабилизации синдесмоза систем «пуговиц» позволяет сохранить микроподвижность сочленения, создавая тем самым идеальные условия для заживления поврежденных связочных структур. В биомеханических исследованиях показана высокая прочность обеспечиваемой ими фиксации при сохранении физиологической подвижности дистального межберцового сочленения.

В исследованиях показано, что прочность фиксации устройствами типа «эндобаттон» не уступает фиксации винтами, но вместе с тем позволяет пациентам быстрей реабилитироваться, раньше вернуться к своей работе и избавляет от необходимости удаления винтов.

Послеоперационный период.

Голеностопный сустав на срок 7-14 дней после операции фиксируется задней гипсовой лонгетой, в этот период пациентам не разрешается нагружать ногу. В последующие 4 недели лонгета меняется на ортопедический ботинок, начинается физиотерапия и дозированная нагрузка на ногу. Полная нагрузка обычно достигается к сроку 6 недель после операции.

Использование «пуговиц» избавляет от необходимости удаления винтов, которое обычно происходит через 8-12 недель после операции. При использовании винтов, спортсменам запрещается нагружать ногу в течение 8 недель после операции, а полная нагрузка допускается только после удаления винтов, т.е. через 8-12 недель после операции. Ранняя нагрузка на ногу нередко приводит к поломкам винтов.

С момента начала полной нагрузки ортопедический ботинок меняется на брейс с боковой стабилизацией голеностопного сустава, который облегчает дальнейшую реабилитацию пациента и возвращение его к полноценной физической активности, в т.ч. к занятиям спортом, что происходит обычно к 6 месяцу после операции.

Спортсмены возвращаются в строй через 3-4 месяца после операции при наличии объективных признаков его готовности к спортивным нагрузкам.

Реконструкция синдесмоза в хронических ситуациях требует открытой операции с полным удалением рубцовых тканей как в области синдесмоза, так и в полости голеностопного сустава, после чего обычно с помощью специальных инструментов пытаются добиться анатомичной репозиции синдесмоза. Если она удается, то приступают к этапу реконструкции связок, удерживающих синдесмоз.

В некоторых случаях приходится прибегать к формированию межберцового синостоза. Это значит, что берцовые кости сращиваются друг с другом. Формирование межберцового синостоза является вполне оправданной операцией спасения в случаях хронической нестабильности межберцового синдесмоза.

Глава 6: Восстановление после травмы

Реабилитационные программы после оперативного лечения травм голеностопного сустава схожи с консервативным лечением. Однако, имеются следующие отличия протоколов реабилитации после операции:

1. Ограничения и противопоказания, прежде всего по нагрузке весом тела на оперированную конечность. Как правило, данное ограничение травматологи указывают в выписке. Так, после шва ахиллова сухожилия пациент не наступает на ногу 2-3 недели. Полная нагрузка весом тела возможна к 6 неделям после операции. При реконструкции синдезмоза костей голени пациент 6 недель не наступает на ногу, затем постепенно возвращается к нагрузке весом тела на оперированную ногу. При артродезе нагрузку весом тела нельзя от 4 до 6 недель в зависимости от типа оперативного вмешательства.
2. Запрет любых движений в голеностопном суставе до 6 недель при реконструкции синдезмоза костей голени или при операции стабилизации подтаранного сустава.
3. 3. Функциональное ортезирование – в ряде случаев, прежде всего при шве ахиллова сухожилия используется ортез переменной степени фиксации, с регулируемым углом сгибания (рис. 21). Ортез позволяет осуществлять безопасный режим движений: направленное, дозированное сгибание стопы при ограничении её разгибания. Таким образом исключается расхождение швов и удлинение ахиллова сухожилия. После операции в острой фазе (защиты) брейс фиксируется в 20° подошвенного сгибания. Через 2 недели выставляется в нейтральное положение и начинают легкие движения стопы с дорсифлексией до нейтрального положения. Использование ортеза по сравнению с гипсовой иммобилизацией улучшает показатели реабилитации после шва ахиллова сухожилия и ускоряет (в среднем на 1 месяц) возврат к функциональной активности (Kangas J. et al., 2003). Данный ортез используется также после оперативного лечения переломов (внутрисуставных, малоберцовой кости, предплюсны и плюсны) в тех случаях, когда необходимо ограничить определенное движение в вилке голеностопного сустава. В последующих фазах, при расширении двигательного режима используются ортезы сильной, средней и легкой фиксации.
4. Мобилизация швов. Проводится поперечный массаж послеоперационных рубцов, который начинается в острой фазе сразу после схода корочек на шве.
5. Учет биологических сроков ремоделирования реконструированных тканей. Сроки восстановления значительно варьируют от вида операции. Сшитое ахиллово сухожилие полностью ремоделируется только к 6-8 месяцам после операции, у хорошо кровоснабжаемых тканей (наружные связки) восстановление происходит значительно быстрее.
6. Акцент на профилактику повторного повреждения после оперативного лечения повреждений голеностопного сустава приобретает особую актуальность. После реконструкции наружных связок голеностопного сустава целесообразно модифицировать спортивную активность. Опасные виды спорта – игровые (баскетбол, волейбол, футбол) и сложнокоординационные (теннис). Предпочтительны занятия плаванием, беговыми лыжами, велосипедным спортом. Обязательно выполняются программы предотвращения травмы, включающие тренировку баланса и плиометрические упражнения перед сезоном, данные упражнения включаются в общефизическую подготовку. При занятиях спортом показано ношение ортезов средней или легкой фиксации.

Заключение

Разрыв межберцовой связки — это серьезная травма, требующая внимательного и профессионального подхода к лечению и восстановлению. Правильная диагностика, лечение и профилактика помогут избежать повторных травм и позволят спортсменам вернуться к активной жизни.

Данная структура может быть расширена до 100 страниц с добавлением дополнительной информации, примеров клинических случаев, интервью с врачами и спортивными тренерами, а также рекомендациями по реабилитации.

Список литературы:

1. А. Ж. Абдрахманов, Ш. А. Баймагамбетов // Материалы 6-го съезда травма/тологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 37.
2. Андриеш, В.Н. Кровоснабжение и иннервация суставов человека / В.Н. Андриеш, С.Г. Негина, Т.А. Ястребова, Ф.И. Лупашку. — Кишинев, 2001. -343 с.
3. Анкин, Л.Н. Переломы лодыжек / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин // Практическая травматология — европейские стандарты диагностики и лечения. М. : Книга плюс, 2002. - С. 358-380.
4. Спиральная компьютерная томография в диагностике травматических повреждений голеностопного сустава и стопы / А.Ю. Васильев, Н.К. Витько, Ю.В. Буковская // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. - № 2. - С. 34-38.
5. Доценко П.В. Лечение переломов лодыжек / П.В. Доценко, Р.А. Демокидов, С.В. Бровкин // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара, 2006. — С. 173-174.