Телефон: 8-800-350-22-65
WhatsApp: 8-800-350-22-65
Telegram: sibac
Прием заявок круглосуточно
График работы офиса: с 9.00 до 18.00 Нск (5.00 - 14.00 Мск)

Статья опубликована в рамках: Научного журнала «Студенческий» № 8(28)

Рубрика журнала: Медицина

Скачать книгу(-и): скачать журнал часть 1, скачать журнал часть 2, скачать журнал часть 3, скачать журнал часть 4

Библиографическое описание:
СЕДАЦИЯ В РАБОТЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА // Студенческий: электрон. научн. журн. Круглова Т.В. [и др.]. 2018. № 8(28). URL: https://sibac.info/journal/student/28/104520 (дата обращения: 28.02.2024).

СЕДАЦИЯ В РАБОТЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА

Круглова Татьяна Викторовна

студент, Белорусский государственный медицинский университет,

Беларусь, г. Минск

Майборода Алина Андреевна

студент, Белорусский государственный медицинский университет,

Беларусь, г. Минск

Лузикова Яна Сергеевна

студент, Белорусский государственный медицинский университет,

Беларусь, г. Минск

Енко Борис Олегович

студент, Белорусский государственный медицинский университет,

Беларусь, г. Минск

Метько Елизавета Евгеньевна

студент, Белорусский государственный медицинский университет,

Беларусь, г. Минск

Бондаревич Анна Владимировна

студент, Белорусский государственный медицинский университет,

Беларусь, г. Минск

Подмостко Станислав Владимирович

студент, Белорусский государственный медицинский университет,

Беларусь, г. Минск

Седация — неотъемлемый компонент интенсивной терапии (ИТ), применяемый для уменьшения дискомфорта и тревоги, вызванных инвазивными манипуляциями, интубацией, ИВЛ, санацией ротовой полости и трахеи, физиотерапевтическими процедурами. Седативные препараты также подавляют психомоторное возбуждение, обеспечивая покой и достаточный по продолжительности сон. Как избыточная, так и недостаточная седация ведёт к осложнениям. Чрезмерно глубокая седация приводит к депрессии дыхания, гипотонии, замедлению восстановления, позднему пробуждению, тромбозу глубоких вен, иммуносупрессии, угнетению моторики ЖКТ (диспепсии, задержке стула и газов), длительному угнетению сознания, увеличение продолжительности ИВЛ, а также затрудняет оценку неврологического статуса пациента. Недостаточная седация либо её отсутствие при возбуждении пациента приводит к усиленному выбросу эндогенных катехоламинов, что влечёт за собой развитие тахикардии, гипертензии, вазоконстрикции и увеличение потребности в кислороде, ателектазированию легких. Длительная боль, являясь ведущим этиологическим фактором возбуждения, также увеличивает симпатическую активность и выброс катехоламинов, что еще больше усугубляет ситуацию. Беспокойство и возбуждение вследствие отсутствия или недостаточной седации увеличивают риск самопроизвольной экстубации, удаления катетеров, дренажей и подвергают непосредственной опасности пациента или персонал вследствие агрессивного поведения больного. Наконец, неадекватная седация может оставить у пациентов стойкие травмирующие воспоминания о пребывании в ОРИТ.

Основными задачами седации являются: сохранение способности пациента сообщить о неприятных ощущениях и боли, анксиолизис (устранение тревоги), амнезия, сон и миорелаксация. Несмотря на то, что основу седации составляют медикаментозные методы, нельзя забывать о высокой значимости общения персонала с пациентом, поддержания охранительного режима в отделении: минимизация шума, режима освещения, создание комфортной температуры и влажности в ОРИТ. Необходимо информирование пациента о предстоящих манипуляциях и процедурах,  предотвращение и устранение жажды, голода, запоров и задержки мочи.

Оценка глубины седации.  Для оценки седации возможно использование физиологических параметров, плазменной концентрации препаратов и нейрофизиологических исследований (ЭЭГ, BIS), а так же степень сократимости нижнего пищеводного сфинктера, однако данные методы дорогостоящи и не всегда доступны.  Поэтому в большинстве случаев прибегают к оценке глубины седации с помощью специальных шкал, таких как шкала Ramsay  и шкала Richmond (RAAS). Шкала Ramsay – балльная шкала от 1 до 6:

  • 1 балл - Пациент бодрствует, беспокоен, взволнован, нетерпелив.
  • 2 балла - Пациент бодрствует, сотрудничает с врачом, ориентирован, спокоен.
  • 3 балла - Пациент в сознании, но реагирует только на команды.
  • 4 балла - Пациент дремлет, но реагирует на прикосновение или громкий звук.
  • 5 баллов - Пациент спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, но активно реагирует на болезненный стимул.
  • 6 баллов - Пациент спит и не реагирует на раздражители.

Оптимальным является уровень седации в пределах 2–4 баллов, уровень 5–6 считается чрезмерным.

Шкала возбуждения-седации Richmond (RAAS) используется для описания степени агрессии или уровня глубины седации. Оценка варьирует от +4 до -5.

+4 - Пациент агрессивен, способен к насильственным действиям, представляет непосред- ственную опасность для персонала

+3 - Крайне возбужден, тянет или удаляет дренажи, катетеры, агрессивен.

+2 - Пациент возбужден, выполняет частые бесцельные резкие движения.

+1 - Пациент беспокоен, но движения не носят агрессивного характера.

  0 - Пациент в сознании и спокоен.

–1 - Пациент сонлив, однако открывает глаза (более чем на 10 сек) в ответ на голосовую команду.

–2 – Ууровень поверхностной седации. В ответ на голосовую команду открывает глаза и фиксирует взгляд менее 10 секунд.

–3 – Уровень умеренной седации. Движения глазами и открывание глаз в ответ на голос, однако взгляд не фиксирует.

–4 - Глубокая седация. Не отвечает на голосовую команду, определяются движения глазами или открывание глаз на прикосновение, болевые раздражители.

–5 Отсутствие контакта с больным. Не отвечает на голосовую команду и болевые раздражители.

Оптимальным является уровень от 0 до -1.

Углубление седации может скрыть признаки неврологических повреждений и метаболической комы / энцефалопатии.

Препараты, используемые для седации. Для идеального седативного препарата необходимы:

  • Наличие седативных и анальгетических свойств;
  • Минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему;
  • Контролируемость побочных эффектов;
  • Быстрое начало и окончание действия;
  • Отсутствие кумуляции при почечной/печёночной недостаточности;
  • Не иметь активных метаболитов;
  • Не взаимодействовать с другими препаратами, используемыми в ОРИТ.

Такого препарата пока не существует, поэтому используются комбинации. Для поддержания седации используется продленное введение, а болюсное введение применяется для седации перед инвазивными процедурами. Бензодиазепины обладают анксиолитическим, противосудорожным и амнестическим эффектами, а также в дополнение к гипнотическому эффекту обеспечивают некоторую миорелаксацию. Все эффекты опосредованы подавлением возбудимости лимбической системы через обратимое связывание с ГАМК-бензодиазепин- рецепторным комплексом. Препараты данной группы  действуют синергично с опиоидами. Стоит запомнить, что быстрое болюсное введение может спровоцировать гипотензию и остановку дыхания. Метаболизируются бензодиазепины в печени. Наиболее часто используются диазепам, мидазолам и лоразепам. Использование диазепама ограничено из-за наличия у него активных метаболитов, обладающих длительным периодом полувыведения, особенно у пожилых и пациентов с печеночной дисфункцией. Мидазолам растворим в воде при рН 4,0 и жирорастворим при рН 7,0, поэтому не требует добавления специальных растворителей и не вызывает раздражения сосудистой стенки в месте введения. Метаболиты мидазолама могут накапливаться у пациентов, находящихся в критических состояниях. У здоровых людей период полувыведения составляет два часа, однако у пациентов в тяжелом состоянии может увеличиваться до нескольких дней. Лоразепам подвергается соединению с глюкуроновой кислотой и метаболизируется до неактивных метаболитов. Передозировка или аккумуляция может быть предотвращена при помощи флумазенила — антагониста бензодиазепиновых рецепторов. Последний должен вводиться дробно малыми дозами, так как в противном случае может вызвать судороги. После длительного назначения дозу бензодиазепинов следует снижать постепенно, наблюдая за пациентом на предмет синдрома отмены (бессонница, тревога, дисфория и потливость).

Пропофол (2,6-диизопропилфенол) также как действует через ГАМК-рецепторы. Пропофол обеспечивает быстрое начало действия, быстро метаболизируется как печенью, так и внепеченочными ферментами. Препарат представляет собой жировую эмульсию и поэтому может вызвать тромбофлебит и боль при введении — в идеале пропофол должен вводиться через крупную периферическую или центральную вену. Максимально рекомендуемая доза пропофола составляет 4 мг/кг/ час, при ее превышении может возникнуть «синдром инфузии пропофола» — редкое состояние, характеризующееся развитием сердечной недостаточности, рабдомиолиза, метаболического ацидоза и почечной недостаточности. Часто развитие синдрома ведет к летальному исходу, при этом специфического лечения не существует. К недостаткам препарата также относят подавление кровообращения и дыхания.

Кетамин Кетамин действует на N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторы. В субгипнотических дозах препарат обладает седативным, а также анальгетическим действием, однако редко используется для седации из-за повышения АД, ЧСС и ВЧД. Данный препарат вызывает галлюцинации, поэтому используется в комбинации с бензодиазепинами. Кетамин не кумулируется и может назначаться при тяжелых обострениях бронхиальной астмы из-за своих бронходилатирующих свойств.

Барбитураты Препараты этой группы, чаще тиопентал натрия, широко применяются при ведении пациентов с черепно-мозговой травмой и судорожным синдромом, но значительно угнетают сердечно-сосудистую систему. Тиопентал используется при серьезном повышении ВЧД для индукции «барбитуровой комы», а также при рефрактерном судорожном синдроме.

Бутирофеноны и фенотиазины классифицируются как «большие транквилизаторы», используются при делирии и возбуждении. Также может использоваться так называемое «ступенчатое» дозирование галоперидола. Метод заключается в повышении дозы каждые 15 минут до достижения желаемого результата. Галоперидол обладает минимальным влиянием на дыхание, практически не вызывая респираторной депрессии и меньшим α-адреноблокирующим и гипотензивным действием по сравнению с хлорпромазином. Прочие побочные эффекты галоперидола включают удлинение интервала QT, экстрапирамидные расстройства и злокачественный нейролептический синдром.

Дексмедетомидин является селективным агонистом центральных α2 -рецепторов. Препарат обладает седативными, анальгетическими, опиоид-сберегающими и симпатолитическими свойствами. Дексмедетомидин является препаратом выбора для пациентов, находящихся на ИВЛ, в период отлучения / прекращения ИВЛ. Дексмедетомидин не обладает противосудорожными свойствами. Побочными эффектами являются брадикардия и гипотензия. Действие начинается через 15 минут после начала введения и достигает максимума к первому часу, препарат метаболизируется в печени.

Клофелин — наиболее широко известный агонист α2-рецепторов, обладающий также α1-агонистическим влиянием. Клофелин подавляет высвобождение катехоламинов, поэтому предпочтителен для пациентов с гиперактивностью симпатической нервной системы. Он также проявляет синергизм с опиоидами, участвуя в механизмах анальгезии. Клофелин противопоказан при гиповолемии, побочные эффекты препарата включают гипотензию, брадикардию и сухость во рту.

Хлорметиазол — производное витамина В. Используется для лечения алкогольного делирия. Не является антиконвульсантом и не вызывает депрессии дыхания.

Ингаляционные анестетики. Для продленной седации используется изофлюран в концентрации до 0,6 %, обеспечивая кардиореспираторную стабильность и быстрое пробуждение. В настоящее время использование системы Anaconda позволяет с успехом обеспечивать продленную ингаляционную седацию изофлюраном или севофлюраном с минимальной потерей ингаляционных анестетиков за счет молекулярной реабсорбции выдыхаемого препарата специальным материалом.

Заключение. Из всего вышесказанного становится очевидно, что адекватная седация у пациентов, нуждающихся в лечении в условиях ОРИТ – одно из условий эффективности интенсивной терапии. Адекватная седативная терапия должна соответствовать потребностям пациента, быть индивидуальной и целенаправленной. Имея широкий выбор фармакологических средств, используемых для седации, надо учитывать не только возможные побочные эффекты, но и внимательно отнестись к целям назначения препарата. Адекватный выбор и использование препаратов может повысить комфорт и безопасность пациентов, снизить частоту осложнений, продолжительность пребывания в ОРИТ и улучшить рентабельность отделений.

 

Список литературы:

  1. Durbin C.G. J. Sedation of the agitated, crit­ically ill patient without an artificial airway // Crit. Care Clin. - 1995. - Vol. 11. – Р . 913-936.
  2. Mehta S. Sedation Strategies in the Critically II // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine - Edited by J.I..Vincent –Elsevier - 2005.- Р .78
  3. Update in Anaesthesia // World Federation of Societies of Anaesthesiologists. – 2016. – P. 125-135.

Оставить комментарий

Форма обратной связи о взаимодействии с сайтом
CAPTCHA
Этот вопрос задается для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.