СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРИМЕНЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-АНЕСТЕЗИОЛОГА

АННОТАЦИЯ

В данной статье проведено обобщение информации, касающейся спинальной анестезии, методик ее проведения, осложнений, профилактики осложнений и их лечения.

Ключевые слова: спинальная анестезия, безопасность спинальной анестезии, осложнения спинальной анестезии

Сокращения и условные обозначения

АД – артериальное давление

ППГБ – постпункционная головная боль

СМА/СА – cпинномозговая /спинальная анестезия

СМЖ – спинномозговая жидкость

ЧСС – частота сердечных сокращений

1. Введение

Субарахноидальная анестезия в большинстве лечебных учреждений Российской Федерации продолжает оставаться доминирующей методикой регионарной анестезии. Частота ее использования в среднем составляет около 90% в общей структуре регионарных анестезий. Столь широкое применение этой технически несложной и высокоэффективной методики анестезии обязывает создавать и вводить в практическую деятельность врача-анестезиолога новые, более совершенные способы профилактики и лечения осложнений. [4]

2. Определение

Спинномозговая анестезия — вид местной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субарахноидальное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов.[6] Данный вид анестезии имеет ряд преимуществ по сравнению с общей анестезией: дешевизна, не задействуется наркозно-дыхательное оборудование, не требуется наблюдение в посленаркозном периоде (после операции пациент может быть возвращён сразу в палату), меньше противопоказаний и потенциальных осложнений.[12] Не влияет на уровень сознания пациента, поэтому часто комбинируется с седативными средствами. Спинальная анестезия может проводиться в одном из двух положений пациента: лежа на боку и сидя. [6]

3. Показания и противопоказания к спинномозговой анестезии

Показания к спинномозговой анестезии:

• оперативные вмешательства на нижних конечностях в травматологии и ортопедии, флебологии и реконструктивных операциях на артериях,
• операции на промежности, урологические вмешательства (трансуретральная простатэктомия и трансуретральная резекция опухолей стенки мочевого пузыря, цистолитотрипсия),
• акушерские и гинекологические вмешательства,
• детская хирургия (вмешательства на мочеполовых органах, паховой области, нижних конечностях).

Противопоказания к спинномозговой анестезии:

Абсолютные:

• Отказ пациента.
• Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием пациента во время анестезии и эффективного лечения потенциально возможных осложнений.
• Коагулопатии.
• Антикоагулянтная терапия непрямыми антикоагулянтами, низкомолекулярными гепаринами в последние 12 часов.
• Инфекция кожи в области пункции.
• Внутричерепная гипертензия.
• Отсутствие резервов для увеличения сердечного выброса за счёт увеличения частоты сердечных сокращений и ударного объёма (например, полная AV-блокада, выраженный аортальный стеноз). Иногда в таких случаях можно провести продлённую спинальную анестезию или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию.
• Выраженные признаки ваготонии, частые синкопальные состояния в анамнезе, синдром слабости синусового узла, AV-блокады.

Относительные:

• Психологическая и эмоциональная лабильность пациента.
• Психические и неврологические заболевания, низкий уровень интеллекта (олигофрения и т. п.)
• Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз, митральный стеноз и т. п.)
• Неизвестная продолжительность предполагаемого оперативного вмешательства и возможность расширения объёма операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация и т. п.) [14]
• Анатомические аномалии позвоночника.
• Профилактическое назначение низких доз гепарина, лечение дезагрегантами.
• Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода.
• Местные проявления инфекции, локализованные по периферии места предполагаемой пункции.
• Выраженная гиповолемия и реальный риск развития массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотонические кровотечения и т. п.)
• Дистресс-синдром плода.
• Выраженные признаки синдрома аорто-кавальной компрессии.

4. Методика проведения спинномозговой анестезии.

СМА можно выполнять только в операционной полностью оснащенной оборудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий. [4] Это обязательное условие, так как существует реальный риск развития таких осложнений, как выраженная артериальная гипотония, тяжелая брадикардия, дыхательная недостаточность.[1] Пунктируется центральная или периферическая вена. Премедикация перед спинномозговой анестезией должна обеспечивать оптимальный эмоциональный фон без грубого влияния на адаптационные возможности организма. Обязательным являются психогенная подготовка больных, назначе­ние наркотических и седативных средств накануне операции и внутримышечное введение за 30-40 минут до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препаратов. [6] Вопрос о включении в состав премедикации атропина решается индивидуально. Проводится предоперационная инфузионная подготовка. [11]

Пункцию спинномозгового пространства производят в по­ложении больного сидя или лёжа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бёдрами и пригнутой к груди головой. (рис. 1.) Помощнику необходимо удерживать больного в этом положении. Кожу спины обрабатывают антисептиком или спиртом дважды. Растворы йода не рекомендуется использовать, поскольку даже его следы, занесённые в подпаутинное пространство, могут вызвать асептический арахноидит. [6]

Рисунок 1. Положения пациентов при спинномозговой пункции

Анестезию области пункции осуществляют либо с исполь­зованием за два часа до манипуляции крема ЭМЛА, либо, не­посредственно перед манипуляцией, местного обезболивания.

Толстой иглой (15G) прокалывают кожу. Игла для спин­номозговой анестезии проводится строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим углом (не более 15-20 градусов) в соответствии с наклоном остистых отростков. Глубина, на которую необходимо вкалывать иглу, колеблется от 4,5 до 6,0 см, в среднем 5,5 см, размеры игл для спинномозговой анестезии представлены в таблице 1. При медленном проведении иглы через связочный аппарат ощуща­ется сопротивление плотных тканей, которое внезапно исче­зает после прокола жёлтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 2-3 мм, прокалывая твёрдую мозговую оболочку. [6]

Спинальная анестезия требуют тщательной асептики и антисептики. Непременным условием является работа в перчатках, а при длительной (с катетером) анестезии—использование бактерицидных фильтров.

Таблица 1.

Размеры и цветовой код игл для эпидуральной и спинномозговой анестезии [3]

К моменту прокола твёрдой мозговой оболочки плоскость среза иглы должна быть направлена продольно волокнам обо­лочки. Игла должна раздвигать волокна, а не перерезать их. Истечение ликвора из павильона иглы - абсолютный признак её точной локализации в субарахноидальном пространстве. [7]

Пункция субарахноидального пространства тонкими (25-26G) иглами представляет определенные технические труд­ности, связанные с высокой вероятностью изгибания иглы, вплоть до ее перелома, при прохождении через плотные оссифицированные связки или при попадании в костные образова­ния позвоночника. [2]

Для облегчения субарахноидальной пункции были предложены интродьюсеры (проводники), представляющие собой коротки толстые иглы размером 18-20G. [9] В настоящее время интродьюсеры входят в наборы для спинальной, спинально-эпидуральной, длительной спинальной анестезии. При отсутствии штатного интродьюсера допускается использова­ние игл для вливаний размером 18-20G и длиной 40 мм.

Интродьюсер вводится строго по средней линии в межос­тистом промежутке на глубину 3-4 см проходя кожу, подкож­ную клетчатку, надостистую связку и останавливается в тол­ще межостистой связки. Затем через просвет интродьюсера иглой для спинномозговой анестезии пунктируется субарахноидальное пространство. В случае, если игла упирается в костное образование, необходимо ее удалить, изменить направление интродьюсера и повторить пункцию. [9]

В другом варианте с использованием более длинного интродьюсера к последнему присоединяется шприц с изотоническим раствором хлорида натрия и пузырьком воздуха и пунктируется эпидуральное пространство, попадание в которое определяется методами "утраты сопротивления" и "воздушного пузырька". После этого шприц отсоединяют и через просвет интродьюсера выполняют пункцию субарахноидального пространства.

Для спинномозговой анестезии можно использовать парамедианный доступ. На уровне межостистого промежутка, отступая на 1,5-2,0 см от линии остистых отростков, вводят иглу под углом 25 градусов к сагитальной плоскости. При необхо­димости движение конца иглы может меняться как в крани­альном, так и каудальном направлениях. [11] Вариантом парамедианного доступа является люмбосакральный, описанный T.A. Taylor в 1940 году. [9] Пункцию выполняют на уровне L5-S1. Вкол иглы осуществляется на 1 см медиальнее и 1 см каудальнее точки проекции на кожу задневерхней ости гребня подвздошной кости (рис.2).

Достоинствами парамедианного доступа является отсут­ствие на пути плотных связок, более чёткое ощущение проко­ла твёрдой мозговой оболочки и снижение риска ранения ве­нозного plexus spinalis posterioris, наиболее крупная ветвь ко­торого заложена в клетчатке между костной стенкой

Рисунок 2. Люмбосакральный доступ по Т.А. Taylor

позвоночника и твёрдой мозговой оболочкой, как раз по средней ли­нии. Главный недостаток - возможность попадания иглы в брюшную полость при отклонении от необходимой траекто­рии движения. [11]

Недостаточное поступление ликвора из иглы может быть обусловлено следующими причинами. Во-первых, возможно не весь срез иглы прошёл через твёрдую мозговую оболочку спин­ного мозга. В этом случае иглу следует продвинуть на 1-2 мм вперёд. Во-вторых, возможно, что острие иглы насквозь про­шло подпаутинное пространство и, проколов твёрдую мозго­вую оболочку, прошло до тела позвонка. При этом обычно ранится венозная сеть, и ликвор окрашивается кровью. В этом случае иглу оттягивают на 1-2 мм назад и выпускают 1-2 мл спинномозговой жидкости до очищения её от примесей крови. Возможно, срез иглы, находящейся в подпаутинном пространстве, прикрывается нервным корешком. В этих случаях иглу необходимо повернуть вокруг собственной оси. [5]

При отсутствии ликвора рекомендуется прочистить иглу мандреном, попросить больного покашлять или попробовать аспирировать ликвор шприцем. [15]

Если, несмотря на принятые меры, ликвор из павильона иглы не появился, следует либо изменить доступ и направ­ление, либо произвести пункцию спинномозгового простран­ства в соседнем межпозвонковом промежутке. [4]

Пункцию спинномозгового пространства необходимо проводить анатомично ввиду опасности травматических повреждений спинного мозга, проявляющихся парестезиями, острой болью, мышечными подёргиваниями или рез­кими движениями нижних конечностей. Правильно проведён­ная спинальная пункция не должна сопровождаться какими-либо неприятными ощущениями для больного. [6]

Перед удалением спинномозговой иглы в ее просвет необ­ходимо ввести мандрен. Выполнение этого простого приема способствует уменьшению частоты возникновения постпункционного синдрома. [2]

Следует отметить, что в последнее время высокая и сред­няя спинномозговая анестезия (в смысле пункции) практически не используются из-за опасности травмы спинного мозга. Для блокады сегментов спинного мозга выше уровня Тh2 пункцию субарахноидального пространства производят на уровне ниже L1, вводят гипербарический раствор местного анестетика, больного укладывают на спину и головной ко­нец операционного стола опускают на 10 градусов. После до­стижения желаемого уровня анестезии больного возвращают в горизонтальное положение. [4]

5. Краткая характеристика местных анестетиков

Большинство местных анестетиков состоит из ароматичес­кого кольца, соединённого при помощи углеродного мостика с аминогруппой. В зависимости от вида углеродной группы различают местные анестетики эфирного (новокаин, хлорпрокаин и др.) и амидного (лидокаин, мепивакаин, маркаин и др.) типов. Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гидролизируются в организме псевдохолинэстеразой крови. Одним из продуктов их распада является парааминобензоат, с которым связывают аллергические реакции. Амидные анестетики относительно стабильны в раство­ре, их биотрансформация происходит в печени путём диэтилирования с последующим расщеплением амидной группы. При повторном введении амидов следует строго соблюдать макси­мально допустимую дозу. [6]

Традиционно растворы местных анестетиков для спинно­мозговой анестезии в зависимости от удельного веса подраз­деляются на гипербарические, изобарические и гипобарические (табл.2).

При введении растворов с различным удельным весом обя­зательно следует учитывать их гидродинамические свойства. [13]

Баричность—соотношение массы 1 мл раствора местного анестетика к массе 1 мл ликвора при температуре 4° С.

Таблица 2

Характеристика местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии

Рисунок 3. Распределение гипербарических и гипобарических растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве в зависимости от удельного веса препаратов

6. Осложнения спинномозговой анестезии, их профилактика и лечение.

Осложнениями спинальной анестезии являются такие функциональные отклонения, органические изменения или механические повреждения, которые возникают в связи с комплексом анестезиологического пособия и способны неизбежно или с высокой вероятностью причинить преходящий или стойкий ущерб здоровью пациента либо привести к летальному исходу. [1]

Таблица 3.

Общая характеристика осложнений и побочных эффектов спинномозновой анестезии

Наиболее часто встречающиеся осложнения — гемодинамические. Причиной их является симпатическая блокада, степень и распространение которой невозможно предсказать. Клинические нарушения со стороны системы кровообращения при СА могут проявляться снижением АД вплоть до гипотонии, урежением ЧСС вплоть до брадикардии или остановкой сердца. При этом описанные реакции могут развиваться постепенно, а могут носить молниеносный характер. [8]

Проведение преинфузии, интраоперационной инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции, использование по показаниям эфедрина и атропина снижают вероятность развития гемодинамических нарушений, однако это относится лишь к случаям умеренного снижения АД и ЧСС. [1]

Кроме того, до настоящего времени не существует единого мнения о том, что считать допустимой реакцией гемодинамики на СА, а что — осложнением. Единых критериев, что расценивать как брадикардию и гипотонию при СА, не выработано, и это затрудняет выбор тактики анестезиолога в операционной.

Артериальная гипотония является неотъемлемым компонентом течения СА, но при снижении АД более чем на 30 % от исходного, по некоторым литературным данным, должно расцениваться как осложнение. Если гипотония вызывает выраженные нарушения кровообращения, то симптомы этого достаточно демонстративны: пациент начинает жаловаться на слабость, головокружение и тошноту. При усугублении гипотонии начинают прогрессировать признаки ишемии головного мозга: чувство дурноты, потемнение в глазах, рвота, угнетение сознания. [13]

Лечение:

• Подача кислорода до 6 – 7 литров в минуту.
• Увеличение темпов инфузии.
•  Поднятие ножного конца стола.
• Вазопрессорная поддержка.

Брадикардия — второе по частоте гемодинамическое осложнение СА развивается у 9– 13 % пациентов. В настоящее время критерием брадикардии при СА считают урежение пульса — менее 50 уд./мин. Известно, что верхний уровень симпатического блока всегда на 3–4 сегмента выше уровня сенсорного блока, поэтому у пациента с сенсорным блоком на уровне Т4 практически полностью окажутся блокированы кардиальные ускоряющие волокна, идущие из сегментов Т1–Т4. Блокада этих волокон может вызвать выраженную брадиаритмию. Коррекция брадикардии общепринятая: введение атропина и эфедрина, иногда может потребоваться применение адреналина. [1]

Снижение преднагрузки может вызвать не только классические вагусные симптомы (потливость, тошноту, потерю сознания), но и остановку сердечной деятельности. В связи с этим пациенты с исходно высоким тонусом вагуса должны быть отнесены к группе риска остановки сердечной деятельности во время СА. Остановка сердца — редчайшее осложнение СА, она может развиться на любом этапе анестезии как у пациентов с заболеваниями сердца, так и у совершенно здоровых пациентов и чаще всего связана с резким изменением положения тела. Проведение реанимационных мероприятий при асистолии в данной ситуации как правило эффективно. [8]

Отдельного упоминания заслуживает такое специфическое гемодинамическое осложнение СА, как вазовагальное синкопе. По своему механизму оно представляет собой своеобразную реакцию вегетативной нервной системы на эмоциональный стресс, связанный с операцией; но развившийся в условиях обширной симпатической блокады, что и обуславливает его катастрофичность. [1] Клиника вазо-вагального синкопе во время СА развивается в течение 1–2 минут. Появляется резкая слабость, головокружение, практически мгновенно присоединяются зевота, тошнота, позывы на рвоту и бледность кожных покровов. Объективно отмечается быстро прогрессирующее снижение АД и выраженная брадикардия. В дальнейшем происходит расширение зрачков и утрата сознания. Помощь должна оказываться немедленно и включать ручную вентиляцию 100 % кислородом, подъем нижних конечностей, введение атропина совместно с вазопрессорами либо адреналина. После восстановления гемодинамики операцию продолжают в условиях седации или поверхностного наркоза. [4]

Также к осложнениям СМА относится постпункционная головная боль (ППГБ). Представления о механизмах ППГБ достаточно противоречивы. Чаще всего ее возникновение объясняют снижением субарахноидального давления за счет подтекания СМЖ через пункционный дефект твердой мозговой оболочки. [2] Если истечение ликвора происходит со скоростью, превышающей его продукцию (0,3 мл/мин), возникает вероятность смещения («провисания») интракраниальных структур с натяжением мозговых оболочек и обильно снабженных ноцицепторами кровеносных сосудов, особенно значимого при переходе пациента в вертикальное положение. Возникающие при этом болевые импульсы проводятся по тройничному нерву в область лба, по языкоглоточному нерву, ветвям блуждающего нерва и шейным нервам – в область затылка и шеи. Обычно ППГБ развивается в течение 12–48 ч сов после пункции и в 50% случаев раз‑ решается спонтанно в течение 5 дней. К 10‑м сут остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в 1‑е сутки после операции. Боль усиливается при нахождении пациента в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном. Часто ППГБ сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечаются снижение слуха, диплопия, светобоязнь, болезненные ощущения в мышцах шеи. [7]

Выделены клинические факторы риска ППГБ:

• молодой возраст (18-30 лет);
•  женский пол (страдают от ППГБ в 2 раза чаще, чем мужчины);
• наличие частых эпизодов головной боли в анамнезе;

Одним из главных технических аспектов, влияющих на частоту возникновения ППГБ, является диаметр иглы. [3] Так, при использовании игл Квинке частота ППГБ снижалась по мере уменьшения диаметра: с 16 до 19G – приблизительно на 70%, с 20 до 22G – на 20–40%, с 24 до 27G – на 5–12%. [5]

К поздним осложнениям относятся травматические, такие как повреждение корешков или спинного мозга иглой, эпидуральная гематома и субдуральная внутримозговая гематома, инфекционные осложнения, к которым относятся эпидуральный абсцесс бактериальный менингит и асептический менингит, а также нейротоксические расстройства [10], связанные с прямым воздействием местных анестетиков, адъювантов и консервантов. [1; 8]

7. Заключение.

Спинномозговая анестезия – крайне эффективный и простой в применении метод обезболивания. Однако, низкая частота возникновения осложнений компенсируется их опасностью для жизни и здоровья человека. Поэтому главными целями врача-анестезиолога при выполнении СМА являются строгое соблюдение правил асептики и антисептики, использование пункционных игл оптимального диаметра, а также оказание всей необходимой помощи пациенту при появлении первых симптомов осложнений.

Список литературы:

1. Вершинин В. В. Осложнения спинальной анестезии. Профилактика и лечение. (обзор литературы)// Проблемы здоровья и экологии. 2012. № 4. С 7-10 URL: https://cyberleninka.ru/article/n/oslozhneniya-spinalnoy-anestezii-profilaktika-i-lechenie-obzor-literatury/viewer
2. Небылицин Ю.С., Славников А.В., Ивец И.Л. Постпункционная головная боль// Наука молодых – Eruditio Juvenium. 2018 №2. С. 308-317 URL: https://cyberleninka.ru/article/n/postpunktsionnaya-golovnaya-bol
3. Овечкин А. М. Выбор оптимальной спинальной иглы как одно из условий безопасности спинальной анестезии (обзор литературы) // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014. №1. С. 5-13 URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vybor-optimalnoy-spinalnoy-igly-kak-odno-iz-usloviy-bezopasnosti-spinalnoy-anestezii-obzor-literatury/viewer
4. Овечкин А.М. Спинальная анестезия: в чем причины неудач?// Регионарная анестезия и лечение острой боли 2009; №3: С.5—12. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/spinalnaya-anesteziya-v-chem-prichiny-neudach
5. Озеров А.В., Вагхулде Н., Пимахина Е.В., Ершов Н.Г. Опыт применения игл с различными типами наконечников для проведения спинальных и эпидуральных анестезий в условиях перинатального центра города Рязани// Наука молодых – Eruditio Juvenium. 2018 №3. С. 388-393 URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-primeneniya-igl-s-razlichnymi-tipami-nakonechnikov-dlya-provedeniya-spinalnyh-i-epiduralnyh-anesteziy-v-usloviyah-perinatalnogo
6. Полушин Ю.С., Шлык И.В., Храпов К.Н., Хряпа А.А., Шаповалов К.Г., Александрович Ю.С., Степаненко С.М. «Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, перевязок и сложных диагностических и лечебных манипуляций» Методические рекомендации.// «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов» 2019 URL: https://association-ar.ru/wp-content/uploads/2019/12/Методические-рекомендации-по-анестезии_итоговый-вариант.pdf
7. Фесенко B.C. Постпункционная головная боль: лечение //Международный неврологический журнал. 2016 №7. С. 2-9. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/postpunktsionnaya-golovnaya-bol-lechenie
8. Шаповалова Л.В. Осложнения спинномозговой анестезии. Информационное письмо // ГУЗ «Краевая клиническая больница» 2017. URL: http://kkb.chita.ru/assets/files/documents/specialistam/oslozh_spinimozg_anest.pdf
9. Ямщиков О.Н., Марченко А.П., Емельянов С. А., Черкаева А.В., Игнатова М.А. История применения местных анестетиков для нейроаксиальных блокад// Вестник Авиценны 2021 №3. С. 432-442 URL: https://cyberleninka.ru/article/n/istoriya-primeneniya-mestnyh-anestetikov-dlya-neyroaksialnyh-blokad
10. P S Hodgson , J M Neal, J E Pollock, S S Liu The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal) Anesth Analg. 1999 Apr;88(4):797-809. doi: 10.1097/00000539-199904000-00023.
11. P S Hodgson, S S Liu New developments in spinal anesthesia Anesthesiol Clin North Am. 2000 Jun;18(2):235-49.doi: 10.1016/s0889-8537(05)70162-0.
12. S Liu Optimizing spinal anesthesia for ambulatory surgery Reg Anesth. 1997 Nov-Dec;22(6):500-10.
13. S S Liu Drugs for spinal anesthesia: past, present, and future Reg Anesth Pain Med.1998 Jul-Aug;23(4):344-6; discussion 384-7.doi: 10.1016/s1098-7339(98)90003-7.
14.  James M Moore Continuous spinal anesthesia Am J Ther. 2009 Jul-Aug;16(4):289-94.doi: 10.1097/MJT.0b013e3181729d2a.
15. N M Greene Spinal anesthesia: practical applications Yale J Biol Med1993 Sep-Oct;66(5):433-6.