КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ В РЕСПУБЛИКЕ ЧАД.

Актуальность проблемы. Малярия – это инфекционное заболевание, передающееся самками комаров рода Anophèles. Возбудитель болезни принадлежит к семейству plasmodidae, роду plasmodium, типу простейших (protozoa) и классу sporozoa (Sporozoa). Малярия человека в данной статье рассматривается по следующему разделению в научной литературе: P. vivax (этиологический агент трехдневной малярии), P. malariae (этиологический агент четырехдневной малярии), P. falciparum (этиологический агент тропической малярии) и P. ovale (этиологический агент овальной малярии). Впервые возбудитель был обнаружен Альфонсом Лавераном в 1880 году в Алжире в крови пациента с лихорадкой. По состоянию на 2022 год рассматриваемое заболевание по-прежнему остается эндемичным для тропиков и субтропиков.

Согласно последним выпускам Всемирного отчета о малярии, ежегодно ей подвержен 241 миллион человек, причем 627 000 из указанного количества людей умерли. Число случаев заболевших увеличилось примерно на 14 миллионов, а число смертей увеличилось на 69 000. Около двух третей дополнительных смертей (47 000) произошли в результате профилактики, диагностики и лечения малярии, вызванной COVID-19. По оценкам, в 2020 году в африканском регионе было зарегистрировано 95 % случаев малярии во всем мире (228 миллионов) и 96 % смертей. В этом году более половины смертей от малярии в мире произошло в четырех странах: Нигерии (31, 9%), Конго (13,2 %), Танзании (4,1 %) и Мозамбике (3,8 %). Процесс начался в 2015 году в странах, где передача малярии посредством борьбы с болезнями прогрессирует медленно, а в 2020 году ещё одним фактором, способствовавшим усилению борьбы с малярией, стала Служба связи противомалярийных коммуникационных способов пандемии COVID-19. С 2019 по 2020 год число случаев малярии увеличилось с 213 до 228 миллионов, а число смертей от рассматриваемого автором статьи заболевания увеличилось с 534 000 до 602 000 [1].

Следующими из африканских стран стали: Нигерии, Республики Чад, Мали, Южного Судана, Гвинеи и Кот-д’Ивуара, Габона, Конго, Сьерра-Леоне, Анголы, Буркина-Фасо, Мадагаскара, Сомали, Ганы, Гвинеи-Бисау, Ливии, Джибути, Руанды, Того, Уганда, Экваториальной Гвинеи, Нигера, Камеруна, Камора и Сенегала [2].

По данным Национального комитета по борьбе со вспышками заболевания, в период с 1 января по 13 сентября 2023 года в Республике Чад было подтверждено 571 258 случаев (60,5 %) из 94 340 случаев, когда были проведены тесты на малярию, и 1280 человек умерли. Кроме того, было зарегистрировано около 1 140 000 случаев с подозреваемыми клиническими симптомами малярии, которые не были подтверждены в лаборатории. Из приведенных данных, по оценкам ученых, 1368 человек умерли.

Пик заболеваемости малярией в Республике Чад всегда приходится на сезон дождей с июля по ноябрь. Наиболее пострадавшими провинциями являются: Восточный Логон (всего 80 930 случаев), Мандул (82 258 случаев), Моен-Шари (60 207 случаев), Танджиле (55 777 случаев) и Нджамена (53 976 случаев).

В 2022 году в Российской Федерации было зарегистрировано 113 завезенных извне случаев малярии (0,08 на 100 000 жителей в 32 регионах региона). Малярия была завезена в Российскую Федерацию из Азии (Индия, Индонезия, Пакистан, Сирия, Таиланд, Турция) – 7 случаев (6,2 %) и Южной Америки (Венесуэла) – 3 случая (2, 6%). Наибольшее количество завезенных случаев малярии было зарегистрировано в Москве (26 случаев), Санкт-Петербурге (11 случаев), Краснодарском крае (5 случаев), Астраханской и Новосибирской областях (по 4 случая) [3].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником малярии является пациент и носитель паразита. Механизм ее передачи может быть инфекционным, вертикальным и при переливании крови. В группу риска заражения входят беременные женщины, дети, пожилые люди и люди с ослабленной иммунной системой, такие как ВИЧ.

ПАТОГЕНЕЗ

Существует более 100 возбудителей малярии, которые развиваются после укуса назального комара erelis, заражают паразитом plasmodium в виде спорозоитов и попадают в кровоток. Споры мигрируют в печень на срок до 10 дней, и в течение инкубационного периода заболевание протекает бессимптомно. Затем мерозоиты покидают клетки печени и проникают по капиллярам легких в альвеолы. Везикулы в капиллярах разрушаются, мерозоиты сохраняются в эритроцитах, а паразиты продолжают жить в эритроцитах.

Симптом малярии проявляется при наличии приступа, который всегда начинается с озноба, усугубляющимся жаром и потом. Комары гаметоциты развиваются в гаметы и доходят до слюнных желёз комара. Цикл начинается ещё раз, когда комар кусает другого человека.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период продолжается до 16 дней. Через 3–4 дня, у пациента появляется головная боль, утомляемость, тошнота, снижение аппетита. Сначала ощущается озноб, чувство жара, сопровождающееся сильной головной болью.

При тяжёлой форме, называемой P. Falciparum, возникает дезориентация, кома, судороги, анемия, одышка и олигурия или анурия.

•Возбудитель тропической малярии (Plasmodium falciparum) – приводит к смертности. Его инкубационный период составляет до 16 дней, и болезнь начинает обостряться, температура тела повышается до 39 °С.

Лихорадка продолжается 3–7 дней, характеризуется ремитирующей, нерегулярной или постоянной. У пациента наблюдается недомогание, повышенная потливость, стул, озноб, желтуха, высокая лихорадка, сильная головная боль, миалгия, тахикардия, снижение артериального давления и гепатоспленомегалия.

Также проявляются менингеальные симптомы, иногда судороги, беспокойство или заторможенность, которые могут вызвать кому.

•При трёхдневной малярии (Plasmodium Vivax и Ovale) – приступы происходят через каждые 40–48 часов;

•Четырехдневной малярии (Plasmodium malariae) – приступы происходят обычно через 72 часа.

Дифференциальная диагностика малярии иногда осуществляется с гриппом, лихорадочным синдромом, острыми респираторными инфекциями, брюшным тифом и прочими заболеваниями.

ДИАГНОСТИКА

1. Оптический микроскоп крови – это "толстая капля" мазка крови при обнаружении плазмодии в эритроцитах и "тонкая капля" при определении вида паразита. Для этого из пальцев берут кровь, наносят тонкий слой на стекло и исследуют под микроскопом, чтобы оценить количество паразитов в эритроцитах. Тонкий кишечник определяет больше типов восприятия. Этот вид исследования лучше сохраняется.
2. Иммунологический метод (экспресс-тест) позволит выявить малярийный антиген. Положительные результаты исследования указывают на наличие возбудителя в организме. Для выявления малярийного антигена (особого белка) берется кровь для иммунологического анализа, и иммунологический тест занимает до 15 минут. Этот метод используется в эпидемиологических исследованиях в странах с высоким риском заболевания малярией.
3. Серодиагностика – при малярии проводится анализ крови на выявление антител к плазмодию в крови пациента. Результаты этого анализа могут указывать не только на наличие паразитов в организме, но и на заболевание, которым он страдает. Положительным результатом считается то, что концентрация антител в крови превышает 1/20.

 4. Методом молекулярно-генетической диагностики является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая основана на диагностике по капле крови. Она дает положительный результат, и возбудитель выявляется более чем в 95 % случаев заболевания. ПЦР определяет ринологию заболевания, выявляет носителей, смешивает заболевание и характеризует рецидивы и реинфекцию.

ЛЕЧЕНИЕ

Госпитализация пациента обычно практикуется при тяжелом протекании заболевания.

Принципы лечения больных малярией могут способствовать предупреждению:

1. Купированого острого приступа болезни;
2. Купированию осложнения;
3. Формирования рецидивирующего течения и гаметоносительства.

Противомалярийные лекарственные средства, учитывая возбудителя, классифицируют:

•Гемошизонтоцидные – мефлохин; артемизин; хинин; хлорохин.

•Гистошизонтоцидные – пириметамин;  примахин;  тетрациклин.

•Гаметоцидные и гипнозоитоцидные – примахин.

При лечении пациентов с тропической малярией рекомендуется использовать простой курс комбинированных противомалярийных препаратов с артемизинином (комбинация на основе act-артемизинин).

Лечение по предписаниям Всемирной организации здравоохранения (2010 г.), может быть следующим:

- внутрь в течение 3 суток атовахон 1000 мг плюс прогуанил 400 мг 1 раз в сутки;

- внутрь в течение 3 суток, артесунат 4 мг/кг 1 раз в сутки. Сульфадоксин 25 мг/кг плюс пириметамин 1,25 мг/кг 1 раз в сутки;

- внутрь в течение 7 суток, артесунат 2 мг/кг 1 раз в сутки и доксициклин 3,5 мг/кг 1 раз в сутки;

- внутрь в течение 3 суток, артесунат 4 мг/кг 1 раз в сутки и в течение 2 суток мефлохин (1 раз в сутки);

- внутрь в течение 2 суток, артеметер 80 мг 1 раз, затем по 80 мг через 8–48 часов с момента первой дозы и 2 суток люмефантрин 480 мг, через 8–48 часов с момента первой дозы тоже.

При беременности в первом триместре рекомендуется:

- внутрь в течение 7 суток хинин 10 мг/кг/сут в 3 приема плюс клиндамицин 10 мг/кг 1 раз в сутки;

- внутрь в течение 7 суток артесунат 2 мг/кг 1 раз в сутки плюс клиндамицин 10 мг/кг 1 раз в сутки.

В поздние сроки беременности используют больше артемизинин –комбинированный противомалярийный препарат.

ПРОФИЛАКТИКА

Неспецифическая профилактика включает лекарственные средства, уничтожение комаров средства при предотвращении укусов [3]. Профилактические лекарственные средства – препараты которые используют для лечения малярии тоже могут применяться для профилактики, например, артеминизин, мефлохин, но просто в меньшей дозе [3].

В тёплом климате уничтожение комаров может проводиться комбинированным биологическим методом, его эффективным средством может считаться дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ) [4].

Также для профилактике может быть применена против комариная сетка и репелленты [8].

Лесли Биргит Восхолл, директор нейрогенетической и поведенческой лабораторий университета Рокфеллера опубликовала в 2019 году статью в журнале Cell, в которой выразил идею создания трансгенных кровососущих насекомых для борьбы с болезнями. Они передадут информацию, недостающую научному сообществу «о способах борьбы с насекомыми, распространяющими инсектициды» [8]. В 2019 году, журнал Science опубликовал статью под названием "Трансгенный "Метархизиум" быстро убивает комаров в эндемичном для малярии регионе Буркина-Фасо" [5].

 Специфическая профилактика – это вакцина "RTS.S " (Mosquirix), которая защищает от антител к плазмодию [7]. Также в 2023 году Всемирная организация здравоохранения советовала использовать новую вакцину против малярии – R21[6].

Рисунок 1. Распределение опрошенных студентов по курсам обучения

Нами был проведен опрос 117 студентов 2, 5 и 6 курсов медицинского факультета ФГБОУ ВО "МГУ им. Н.П. им. Огарева" (рис.1). Учащиеся второго курса составили 70,1 % (82 человека), пятого курса – 7,7 % (9 человек), шестого – 22,2 % (26 человек). Исследование проводилось для того, чтобы сравнить уровень базовых знаний о заболевании и то, какие знания включены в программу.

Рисунок 2. Распределение ответов студентов по знанию даты Всемирного дня борьбы с малярией

Ученики не знают, когда отмечается Всемирный день борьбы с малярией-21,37 % учеников 2-го класса, 19,66 % учеников 6-го класса и 2,56 % учеников 5-го класса знают правильный ответ на этот вопрос (Рисунок 2).

Рисунок 3. Мнение студентов, какое место среди причин смертности занимает малярия в центрально африканской республике Чад

По оценкам студентов, в Республике Чад самый высокий уровень смертности от малярии, но 14,53 % второкурсников, 1,71 % пятикурсников и 0,85 % шестикурсников знают правильный ответ на этот вопрос, то есть малярия занимает восьмое место (рисунок 3). Только 20,51 % студентов ответили минимально, потому что не знали ответа на этот вопрос.

Рисунок 4. Распределение ответов студентов по знанию ими возбудителей малярии

Результаты опроса показали, что большинство опрошенных студентов бакалавриата и магистратуры (91,46 %) знали, что возбудитель вызывает малярию, что позволило сделать вывод о том, что знания студентов также были сохранены (рис. 4). Только 1,71 % учащихся 2-х курсов и 0,85 % учащихся 5-х не знают этой информации.

Аналогичный вывод можно сделать из данных, представленных на рисунке. Большинство студентов также хорошо осведомлены об основных механизмах распространения малярии: 64,96 % на курсе 2, 6,83 % на курсе 5 и 21,36 % на курсе 6. Возможно, такое распределение связано с изучением основных механизмов распространения малярии. Информация о распространении малярии преподносится студентам в течение первого года, в курсе изучения предмета "Основы медицинской теории".

Заключение

На сегодняшний день единственной доступной вакциной от малярии является «RTS,S». Данная вакцина показала благоприятные результаты на III этапе клинических исследований в 2018 году, страны Африки (Мали и Буркина фасо) прошли экспериментальное апробирование этой вакцины, с целью установить эффективность ее применения.

Исходя из проведенного опроса студентов Медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарёва», автор данной статьи пришел к выводу о том, что уровень знаний взрослых студентов о таких заболеваниях, как малярия, изучается на первом, пятом и шестом курсах различных специальностей.

Список литературы:

1. Всемирная организация здравоохранения. Малярия. Информационный биллютень, июнь 2018. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/malaria (дата обращения: 31.07.2018).
2. Баранова А. М. История малярии: военные эпидемии // Медицинская паразитология и паразиты. Болезни. – 2012. – № 1. – С.47.
3. Баранова А.М. Малярия – возврат через сорок лет после ликвидации // Санитарный врач. – М.: «Панорама» : «Медиздат», 2008. – № 1. – С.11–16.
4. Daviss B. Malaria. Science, and Social Responsibility: Nonprofit drug-development partnership seeks to cure the ills of developing nations // The Scientist. — 2005. — Vol. 19 (6). — P. 42.
5. Duvall L.B., Ramos-Espiritu L., Bazoum K.E. Small-Molecule Agonists of Ae.aegypti Neuropeptide Y Receptor Block Mosquito Biting // Cell. – 2019. – Vol.176 (4). – P. 687–701.
6. Fourneau E., Jacques and Thérèse Tréfouël, Bovet D., Benoit G. Contribution to the chemotherapy of malaria: Essays on caulks (second dissertation)  // Annual Institution of Pastor. – Vol.  50. – 1933. – P.731–744.
7. Lovett B., Bilgi E.,.Millogo S.A. Transgenic Metarhizium rapidly kills mosquitoes in a malaria-endemic region of Burkina Faso // Science. – 2019. – Vol.364 (6443). – C.894–897.
8. Roestenberg M., McCall M., Hopman  J. Protection against a Malaria Challenge by Sporozoite Inoculation  // New Englang Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 361. — P. 468−477.