ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

В последние десятилетия опиоидные препараты все чаще используются в детской анестезиологии. Это вызвано как увеличением числа сложных операций у детей, так и появлением новых препаратов, облегчающих контроль боли и обеспечивающих стабильную анестезию. Мы хотим описать причину широкого применения опиоидных препаратов и показать их необходимость.

Ключевые слова: опиоиды, фармакология, анестезия.

Опиоидные препараты - это класс лекарственных средств, которые действуют на опиоидные рецепторы в организме и обладают анальгезирующим, седативным и прочими фармакологическими эффектами. Эти препараты могут использоваться для обезболивания, анестезии, снятия тревоги и других целей.

История применения опиоидов в целях анестезии берет свое начало с давних времен. Опиум, который содержит мощные опиоидные соединения, использовался для обезболивания и обездвиживания пациентов еще в Древнем мире. Однако, современные синтетические опиоиды, такие как морфин, фентанил, ремифентанил и др., были созданы и начали активно применяться в клинической практике только в XIX-XX веках.

Использование опиоидных препаратов в анестезии существенно изменило подход к обезболиванию и обеспечило более эффективное и комфортное послеоперационное восстановление пациентов.

Опиоидные препараты являются одним из наиболее эффективных средств борьбы с болями, поэтому их широкое применение в детской анестезиологии обусловлено возможностью достижения высокой степени обезболивания. Они могут применяться как в качестве моноанальгезии, так и в комбинации с другими препаратами для достижения наилучшего эффекта.

Преимущества опиоидов в анестезиологии включают быстрое начало действия, продолжительное обезболивающее действие, а также возможность управления уровнем боли в послеоперационном периоде. Однако, несмотря на их эффективность, опиоидные препараты имеют и ряд недостатков, таких как риск развития нежелательных побочных эффектов, включая задержку восстановления дыхания или снижение артериального давления.

Опиоидные препараты, используемые в детской анестезиологии, обладают специфическими фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами, которые необходимо учитывать при их применении у детей. Фармакодинамика опиоидов связана с их воздействием на опиоидные рецепторы в центральной нервной системе, что приводит к анальгезии, седации, общему угнетению дыхания и другим эффектам.

Фармакокинетика опиоидных препаратов у детей также имеет свои особенности. Распределение, метаболизм и выведение опиоидов могут различаться в зависимости от возраста, массы тела и физиологических особенностей ребенка. Например, метаболизм опиоидов через цитохром P450 может быть менее эффективным у младенцев, что может повлиять на их фармакокинетику и дозирование.

Изучение фармакодинамики и фармакокинетики опиоидных препаратов у детей имеет важное значение для оптимизации обезболивания и безопасности использования этих препаратов в детской анестезиологии. Специалисты по анестезиологии должны учитывать все факторы, влияющие на фармакологические свойства опиоидов у детей, чтобы минимизировать риски и обеспечить эффективное обезболивание.

Фармакокинетика и фармакодинамика опиоидных средств также меняется с возрастом. Многочисленные исследователи оценивали фармакокинетику и фармакодинамику опиоидов в зависимости от возраста, в основном с использованием методик наблюдений.

Морфин является широко используемым средством для обезболивания новорожденных, младенцев и детей младшего возраста. Имеются убедительные доказательства того, что наибольшие различия в фармакокинетических параметрах наблюдаются у новорожденных и очень маленьких младенцев. У новорожденных объем распределения больше, а связывание с белками снижено, что приводит к увеличению свободной фракции опиоида. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и выработка печеночных ферментов у новорожденных (0-28 дней жизни) относительно незрелы, что приводит к снижению клиренса морфина примерно на одну пятую ‐ менее одной десятой от такового у детей старшего возраста и взрослых.

В одном исследовании после однократного внутривенного введения дозы морфина (0,1 мг / кг) новорожденным с гестационным возрастом 26-40 недель свободная фракция препарата составила 80% по сравнению с 65% у взрослых. Это открытие в сочетании с более низким клиренсом морфина требует более длительных интервалов между приемами в этой возрастной группе. Кроме того, основной метаболит морфина (морфин‐6‐глюкоронид) оказывает большее обезболивающее и угнетающее дыхание действие, чем морфин. Эти эффекты усиливаются на фоне снижения почечного клиренса, типичного для новорожденных. Наконец, при дозировании опиоидов следует учитывать, что гематоэнцефалический барьер у новорожденных более проницаем, что приводит к тому, что менее жирорастворимые опиоиды могут вызывать повышенный риск угнетения дыхания. При использовании нелинейного режима дозирования у педиатрических пациентов может быть достигнут относительно предсказуемый уровень морфина в сыворотке крови, несмотря на широкий диапазон показателей клиренса.

Созревание клиренса и основных метаболических путей происходит относительно быстро в младенчестве и достигает уровней детей старшего возраста примерно к 6 месяцам. У детей в возрасте 2-11 лет скорость клиренса и больший объем распределения фактически выше, чем у детей старшего возраста или взрослых.

Имеется значительно меньше данных, касающихся фармакокинетики и фармакодинамики опиоидов, отличных от морфина. Данные по фентанилу, суфентанилу и альфентанилу указывают на то, что у младенцев и детей старшего возраста каждый из этих препаратов выводится гораздо быстрее, чем у новорожденных. Кроме того, есть свидетельства того, что у недоношенных и доношенных новорожденных клиренс альфентанила значительно ниже по сравнению с младенцами и детьми младшего возраста. С другой стороны, клиренс ремифентанила наибольший у новорожденных и уменьшается с возрастом, в то время как объем распределения имеет противоположную тенденцию, приводящую к периодам полувыведения, которые кажутся одинаковыми во всех возрастных группах.

Имеются скудные данные о фармакокинетике или фармакодинамике метадона по сравнению с другими опиоидами (более короткого действия) для периоперационного обезболивания у детей. Небольшое исследование послеоперационных пациентов продемонстрировало склонность к более длительному угнетению дыхания после приема метадона по сравнению с петидином или морфином.

Побочные эффекты опиоидов у детей:

Зуд, вызванный опиоидами, является распространенной проблемой, о которой сообщается в 2-10% случаев при внутривенном введении морфина. Механизм не понятен, но активность центрального mu‐рецептора, вероятно, оказывает важное влияние. Налоксон имеет неоднозначную репутацию в педиатрической периоперационной помощи. Уэст и соавторы не обнаружили эффекта на зуд в рандомизированном контролируемом педиатрическом исследовании смеси налоксона и морфина в PCA.

Рвота. Существует множество исследований периоперационной тошноты и рвоты у детей, но мало исследований, оценивающих влияние опиоидов на частоту периоперационной тошноты и рвоты. Большинство из них были проведены в группах хирургов с высокой частотой возникновения тошноты и рвоты, таких как тонзиллэктомия и аденоидэктомия или хирургия косоглазия. Известно, что периоперационные опиоиды усиливают послеоперационную тошноту и рвоту по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами. Степень этого эффекта зависит от типа выполняемой операции, используемой анестезии и изучаемой популяции пациентов.

Периоперационные опиоиды и непроходимость кишечника.

Распространенным осложнением приема опиоидов как при острых, так и при хронических заболеваниях является замедление перистальтики кишечника и, в частности, запор или непроходимость кишечника.

Несмотря на противопоказания и побочные эффекты, опиоидные препараты остаются одним из основных средств обезболивания в детской анестезиологии. Их широкое применение обусловлено их высокой эффективностью в контроле боли, особенно при проведении сложных операций у детей.

Таким образом, опиоидные препараты остаются неотъемлемой частью арсенала средств обезболивания в детской анестезиологии. Важно правильно подходить к выбору дозировки и применению опиоидов у детей, учитывая их особенности и возможные риски.

1. Рекомендации Общества детской анестезии по применению опиоидов у детей в периоперационный период. Электронный ресурс https://translated.turbopages.org/proxy_u/en-ru.ru.bc84c0eb-664f107e-4d0c2f3e-74722d776562/https/www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6851566/
2. Государственный реестр лекарственных средств. Электронный ресурс https://grls.rosminzdrav.ru
3. Фаербер Дж., Чжун В ., Дай Д. и др. Сравнительная безопасность морфина, вводимого внутривенно, по сравнению с устройством для обезболивания, контролируемым пациентом, для стационарных педиатрических пациентов. Управление болевыми симптомами.
4. Кенаги А., Тернер Х. Педиатрическая анальгезия, контролируемая пациентом, по доверенности. AACN рекомендует Crit Care. 2007;18