ТОПОГРАФИЯ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЕЕ ПРОТОКА

АННОТАЦИЯ

В статье рассмотрена топография околоушной слюнной железы и ее выводного протока. Были изучены статьи зарубежных исследований и представлена вариабельность расположения и анатомические изменения железы и ее протока, влияющие на ее топографию.

Ключевые слова: околоушная слюнная железа, выводной проток, Стенонов проток, glandula parotidea.

Glandula parotidea является самой большой из слюнных желез человека. Масса каждой железы варьирует от 15 до 25 г, она имеет дольчатое строение, при взгляде с поверхности напоминает перевернутый треугольник, обращенный основанием к скуловой дуге. Около 25% от общего объема слюнной секреции человека приходится на околоушную железу.  Орган выделяет серозный секрет — слюну, богатую белком, с высоким содержанием амилазы, иммуноглобулина и фермента "птиалин", который помогает в пищеварении, расщепляя крахмал на мальтозу. Выводится она через Стенонов проток [1, 2].

Glandula parotidea имеет свои особенности топографоанатомического расположения, по этой причине все хирургические вмешательства на железе или вокруг нее представляют особую трудность. Она лежит под кожей в regio parotideomasseterica, непосредственно под и перед аuris eхterna, и возле заднего края musculus masseter. Орган расположен большей частью в fossa retromandibularis, причем его внутренняя доля доходит кнутри до жировой клетчатки вокруг боковой стенки глотки, до переднего отдела spatium parapharyngeum. Вверху околоушная железа широкая и почти достигает arcus zygomaticus, ниже она немного сужается и доходит до angulus mandibulae, сзади граничит с передним краем musculus sternocleidomastoideus et processus mastoideus ossis temporalis [1, 3].

В железе выделяют поверхностную и глубокую части. Поверхностная часть имеет вид треугольника, она примыкает к наружной стороне musculus masseter. В зависимости от особенностей строения Стенонова протока, может достигать переднего края мышцы. Глубокая доля доходит до жировой клетчатки, расположенной в переднем отделе spatium parapharyngeum, у латеральной стенки глотки. Она находится в контакте с arteriae carotis externa et interna, vena jugularis interna, nervus glossopharyngeus et nervus vagus [3, 4].

Железы заключена в фасциальную капсулу, которая развита по-разному по всей ее поверхности. Она отдает пучки, которые проходят в саму железу и делят ее на дольки. Слой, покрывающий наружную поверхность, утолщен и плотно прилегает к органу. Часть фасции, которая прикрепляется к processus styloideus и к ramus mandibulae, плотная, так же как и часть, покрывающая заднюю сторону железы. Между glandula parotidea et glandula submandibularis проходит ligamentum stylomandibulare, образованная fascia parotidea. В фасциальной капсуле выделяют два слабых места, где она развита слабо или не покрывает орган: внутренняя сторона глубокой части железы — processus phanryngeus, который не покрыт фасцией, он сообщается с spatium parapharyngeum, и верхняя поверхность, прилежащая к meatus acusticus externus и пронизана лимфатическими сосудами. При воспалении железы гной в несколько раз чаще распространяется в spatium parapharyngeum [2-4].

Сквозь glandula parotidea проходят nervus facialis et nervus auriculotemporalis. Nervus facialis после выхода из foramen stylomastoideum проникает в орган через капсулу. Нерв лежит между поверхностной и глубокой долями железы. В пределах железы он разветвляется на верхнюю и нижнюю ветви, которые проходят параллельно краю ветви нижней челюсти. В толще железы между ветвями лицевого нерва образуется plexus parotideus. Поэтому при хирургическом вмешательстве в околоушную железу возможно повреждение лицевого нерва. Nervus auriculotemporalis, который отходит от nervus mandibularis, проникает в околоушную железу через заднюю поверхность капсулы железы. Далее он поднимается вертикально и идет в regio temporalis. В толще железы нерв отдает ветви к ее тканям, к барабанной перепонке и к наружному слуховому проходу. Venae temporales superficiales et venae maxillares объединяются в железе, образуя vena retromandibularis, которая проходит через glandula parotidea. Вена идет каудально к верхушке железы, где покидает ее и разделяется на переднюю, которая соединяется с vena facialis, и заднюю, которая соединяется с vena auricularis posterior, ветви. Глубже венозного ствола находится arteria carotis externa, которая делится внутри железы. Она идет в косовертикальном направлении, и на высоте collum processus articularis mandibulae делится на свои терминальные ветви: arteria maxillaris interna et arteria temporalis superficialis. Иногда также отделяет в пределах вещества околоушной железы arteria auricularis posterior, выходящую из железы сзади. В пределах glandula parotidea расположены поверхностные и глубокие лимфатические узлы [4, 5].

Два главных протока, возникающих из glandula parotidea, объединяются в веществе органа и образуют ductus parotideus — Стенонов проток. Длина выводного протока составляет примерно 6-7 см. Он начинается в теле, между наружной и внутренней долями и выходит из железы у ее переднего края. Он идет на 1-2 см ниже arcus zygomaticus, в горизонтальной плоскости по наружной поверхности musculus masseter, а затем направляется медиально к передней границе мышцы. У переднего края musculus masseter Стенонов проток поворачивает в сторону преддверия полости рта почти под прямым углом, прободает musculus buccinator и жировое тело Биша. Ductus parotideus имеет короткий подслизистый ход, который начинается у коронки верхнего третьего моляра, а потом косо идет к верхнему второму моляру. Подслизистый ход обеспечивает клапанный механизм для предотвращения рефлюкса воздуха в железу в случаях повышенного внутриротового давления. В конечном итоге проток пронзает слизистую оболочку щеки, чтобы пройти в ротовую полость через околоушный сосочек, прилегающий к верхнему второму коренному зубу. Иногда проток открывается на уровне заднего края первого моляра. Проецируется он по линии от наружного слухового протока к середине линии между углом рта и крылом носа [6, 7].

Было проведено исследование околоушной слюнной железы 72 взрослых людей с помощью спиральной компьютерной топографии головы и шеи. Из них было 45 мужчин (62.5%) и 27 женщин (37.5%). При СКТ хорошо визуализировались границы железы. Vena retromandibularis была ориентиром, определяющим положение nervus facialis, который проходил латеральнее этой вены. Вена также была меткой границы между поверхностной и глубокой долями железы. С помощью исследования установлена большая вариабельность формы и размеров ОУСЖ. Были выделены треугольная форма, когда основание треугольника расположено параллельно скуловой дуге (62.5%), овальная (18.06%) и неправильная (19.44%) геометрические формы. Ни у одного из обследованных пациентов не наблюдалось полной агенезии околоушной слюнной железы. Однако в 3 случаях (4.17%) выявлена гипоплазия одной из желез. Во всех случаях гипоплазия выявлена у женщин. Размеры гипоплазированной железы были приблизительно в 2 раза меньше, чем противоположной. Дополнительная доля обнаружена в 6.9% случаев и в половине этих случаев она была с обеих сторон. Дополнительные доли в 70% наблюдали у мужчин.  Она была расположена кпереди от железы в проекции ее переднего отростка. У большинства пациентов дополнительная доля находилась ниже Стенонова протока, в 1 случае — выше. Выводной проток визуализировался в виде тонкой полосы мягкотканой плотности. У 2 обследованных (2.78%) были обнаружены двойные околоушные протоки с обеих сторон [8].

Особенность топографии Стенонова протока в виде зигзагообразной линии или локальная эктазия протока могут привести к камнеобразованию. В его расширенных участках происходит скопление слюны и создается благоприятный фактор для развития слюннокаменной болезни. В 5-8% всех случаев заболевания камни образуются в околоушной железе. Часто пациентам с сиалолитиазом ошибочно назначают лечение протокового сиалоаденита, лимфаденита и других заболеваний [9].

В 2008 году было проведено исследование топографической анатомии околоушной слюнной железы на 37 нативных и 15 фиксированных трупах возрастом от 32 до 69 лет. В 100% случаев железа находилась в фасциальной капсуле, образованной собственной фасцией, в значительной своей части располагалась в пределах околоушно-жевательной области и зачелюстной ямке, занимая ее большую часть. В 12 случаях (23,08%) справа и в 9 случаях (17,3%) слева ткань железы определялась в пределах области жевательной мышцы на ее фасциальном футляре, занимая площадь до 2 см. В 24 случаях (46,15%) справа и в 27 случаях (51,9%) слева ткань железы определялась в пределах надподъязычной области сонного треугольника, кпереди от фасциального футляра основного сосудисто-нервного пучка шеи. В 28 случаях (53,85%) справа и в 27 случаях (51,9%) слева ткань железы располагалась в пределах поднижнечелюстного треугольника, при этом в половине этих случаев ее уплотненная фасциальная капсула была прочно связана с капсулой поднижнечелюстной железы. При исследовании топографии выводного протока околоушной слюнной железы было обнаружено, что в 100% случаев он локализовался в пределах проекционной линии, отклоняясь от нее не более чем на полтора сантиметра по направлению либо к углу носа, либо к углу рта. В 32 случаях (61,5%) справа и в 27 случаях (51,9%) слева фасциальная капсула Стенонова протока была связана с капсулой комка Биша плотными соединительнотканными тяжами [10].

Редкими являются случаи анатомического изменения околоушного протока, но они имеют отношение к нескольким диагностическим процедурам и хирургическим вмешательствам в повседневной клинической практике. Во время обычного вскрытия трупа в анатомической лаборатории, выполненного в рамках инструктажа студентов, проходящих одонтологическую программу, было обнаружено появление двойного околоушного протока в правой половине лица 46-летнего белого мужчины латиноамериканского происхождения, зафиксированного 10%-ным формалином, который умер от естественных причин. Область тела, содержащая протоки, была тщательно вскрыта и были сделаны заметки о соседних анатомических особенностях, после чего были проведены измерения и фотосъемка. Измерение этих каналов проводилось с помощью цифрового штангенциркуля, с разрешением 0,01 мм. Передняя граница околоушной слюнной железы была взята за эталон для определения длины D1 и D2 до точки их слияния. Длина D1 составила 26,49 мм, а D2 — 37,25 мм. Оба протока слились на высоте 3,35 мм непосредственно перед перфорацией щечной мышцы, образовав таким образом единственный околоушный сосочек, содержащий единственное отверстие в ротовую полость. При вскрытии противоположной стороны лица был обнаружен только один околоушный проток. Гистологическое исследование D1 и D2 после окрашивания гематоксилином и эозином показало хорошо определенный просвет протока, выстланный многослойным столбчатым эпителием в обоих протоках. Хотя наличие второго околоушного протока не обязательно отражается на каком-либо повреждении дренажа слюнного секрета, незнание такого изменения может привести либо к любому нежелательному событию во время хирургических процедур, либо к неточности в диагностических тестах относительно околоушной железы или визуализации соседних анатомических структур [11, 12].

Список литературы:

1. Оромян Ваган Мнацаканович. Анатомия и топография околоушной слюнной железы. European Research Studies Journal. 2015;5(6):69-70.
2. Nakhate M., Shastrakar R., Sawant V.G., Ghosal J. Morphological and structural variations in parotid gland: a cadaveric study and its clinical implications. International Journal of Anatomy and Research. 2017;5(2.3):4002-4005.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. Кованова В.В. М.: Издательство Медицина; 2001:101-105.
4. Оперативная хирургия. Под общей ред. И. Литтманна. Будапешт: Издательство Академии Наук Венгрии; 1985:21-22.
5. Kopuz C., Ilgi S., Yavuz S., Onderoglu S. Morphology of the Retromandibular Vein in Relation to the Facial Nerve in the Parotid Gland. Acta anatomica. 1995;152(1):66-68.
6. Golder L. McWhorter. The Relations of the Superficial and Deep Lobes of the Parotid Gland to the Ducts and to the Facial Nerve. The Anatomical Record.  2005;12(1):149–154.
7. Symington J. The Topographical Anatomy of the Salivary Glands. Journal of Anatomy and Physiology. 1912;46(Pt 2):173–183.
8. Андреева И.В., Яремчук А.Г. Компьютерно-томографическая анатомия и индивидуальная изменчивость околоушной слюнной железы. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2015;22(219):212-218.
9. У.Р. Мирзакулова, Р.С. Ибрагимова, А.Т. Космаганбетова, Г.Н.Алимжанова, М.Ж. Оспанов. Клинические наблюдения крупных слюнных камней поднижнечелюстной слюнной железы при слюннокаменной болезни. Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2014; 4:127-129.
10. Гайфуллин С.Н. Анатомические основы восстановительных операций при резекциях околоушной слюнной железы: диссертация кандидата медицинских наук. - Уфа, 2010. – 11-15 c.
11. Aktan Z.A., Bilge O., Pinar Y.A., Ikiz A.O. Duplication of the Parotid Duct: A Previously Unreported Anomaly. Surgical and Radiologic Anatomy. 2001;23(5):353-354. 
12. Fernandes A.C.S., Lima G.R., Rossi A.M., Aguiar C.M. Parotid Gland with Double Duct: An Anatomic Variation Description. International Journal of Morphology. 2009;27(1):129-132.