ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НЕЙРОСИФИЛИСЕ. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ.

MENTAL DISORDERS IN NEUROSYPHILIS. DESCRIPTION OF THE CLINICAL CASE

Ekaterina Vozyakova

student, Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology, Department of Neurology, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Andrey Bagaev

student, Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology, Department of Neurology, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Признаки инфекционного психоза, возникающее при сифилисе, одно из проявлений инфекционного поражения головного мозга, относящаяся к довольно редким формам проявления сифилиса. Это связано с развитием современных технологий лечения и профилактики, которые позволяют не только снизить риск распространения, но и полностью избавиться от данного заболевания. Однако со временем увеличилось число атипичных и скрытых форм нейросифилиса, что значительно затруднило диагностику. Инфекционный процесс все чаще стали выявлять на поздних стадиях, что привело к увеличению количества не только осложнений, но и летальных исходов.

По официальным данным государственной статистики, наблюдается постепенное снижение заболеваемости по сифилису в целом по Российской Федерации (в 2000 г. – 164,5 случая на 100000 населения, в 2010 г. – 44,9 случая, в 2020 г. – 10,4 случая). Но следует отметить, что на фоне снижения общей заболеваемости сифилисом отмечается повышение числа поздних форм заболевания (в 2010 г. – 2,5 случая на 100000 населения, в 2019 г. – 4,6 случая). Доля пациентов со специфическими поражениями нервной системы в общей структуре заболеваемости сифилисом возросла с 0,9% в 2008 г. до 5,9% – в 2018 г. При этом больные поздним нейросифилисом в 2008 г. составляли 65,6% от общего числа выявленных пациентов с нейросифилисом, а в 2018 г. – уже 85,1%. В 2021 г. зарегистрировано всего 21 152 случая сифилиса с вновь установленным диагнозом, показатель заболеваемости всеми формами сифилиса составил 14,5 на 100 тыс. населения (2020 г. — 15 313 случаев, заболеваемость 10,5 на 100 тыс. населения). Можно отметить существенный прирост показателя заболеваемости сифилисом в 2021 г., составивший 38,1% по отношению к 2020 г., в результате которого показатель заболеваемости почти достиг уровня 2019 г. (15,0 на 100 тыс. населения) [2]

ABSTRACT

Signs of infectious psychosis that occurs with syphilis, one of the manifestations of infectious brain damage, related to quite rare forms of syphilis. This is due to the development of modern technologies for treatment and prevention, which allow not only to reduce the risk of spread, but also to completely get rid of this disease. However, over time, the number of atypical and latent forms of neurosyphilis has increased, which has made diagnosis much more difficult. The infectious process was increasingly detected in the late stages, which led to an increase in the number of not only complications, but also deaths.

According to official state statistics, there is a gradual decrease in the incidence of syphilis in the Russian Federation as a whole (in 2000 – 164.5 cases per 100,000 population, in 2010 – 44.9 cases, in 2020 – 10.4 cases). However, it should be noted that against the background of a decrease in the overall incidence of syphilis, there is an increase in the number of late forms of the disease (in 2010 – 2.5 cases per 100,000 population, in 2019 – 4.6 cases). The proportion of patients with specific lesions of the nervous system in the overall incidence of syphilis increased from 0.9% in 2008 to 5.9% in 2018. At the same time, patients with late neurosyphilis in 2008 accounted for 65.6% of the total number of identified patients with neurosyphilis, and in 2018 – already 85.1%. In 2021, only 21,152 cases of syphilis with a newly diagnosed diagnosis were registered, the incidence rate of all forms of syphilis was 14.5 per 100,000 population (2020 — 15,313 cases, the incidence of 10.5 per 100,000 population). It is possible to note a significant increase in the incidence of syphilis in 2021, amounting to 38.1% compared to 2020, because of which the incidence rate almost reached the level of 2019. (15.0 per 100 thousand population)

Ключевые слова: нейросифилис, психические расстройства, клинические варианты, клинический случай.

Keywords: neurosyphilis, mental disorders, clinical variants, clinical case.

Введение

Внешние признаки инфекционного психоза, возникающее при сифилисе, одно из проявлений инфекционного поражения головного мозга, которое на первый взгляд можно перепутать с обычной депрессией. Чаще всего такие симптомы возникают у пациентов, которые длительный период не лечились от сифилиса или занимались «самолечением».

Данное заболевание вызывается бактериями вида Treponema pallidum, что позволяет причислить его к группе сприохетозов. Но несмотря на принадлежность к данной группе, имеет значительные различия как со стороны клинических проявлений, так и по анатомической картине.

Это довольно редкая форма проявления сифилиса, так как современная организация оказания медицинской помощи, своевременное выявление и лечение позволяет полностью избавиться от данного заболевания. Кроме того, широкое применение и назначение антибиотиков увеличило число атипичных и скрытых форм Treponema pallidum, что значительно затруднило диагностику. Такие формы сифилиса представляют наибольшую опасность, так как на их фоне чаще возникают осложнения, приводящие к инвалидизации больных, летальному исходу.

Еще одной особенностью проявления нейросифилиса является широкое разнообразие клинической картины с разлитыми симптомами, что объясняется различными, охватывающими весь мозг, изменениями при прогрессировании заболевания.

Теоретическая часть

Нейросифилис — сифилитическое поражение нервной системы, проявляющееся во вторичном (раннем) или в третичном периоде (позднем).

Симптомы раннего нейросифилиса становятся заметными в течение 5 лет с начала заболевания (чаще всего на 2–3 год), и проявляются в виде воспалительных процессов, поражения мозговых оболочек, нарушения со стороны сосудистого русла, а также деструкции коры больших полушарий, подкорковых структур и других частей мозга.

При проникновении в нервную систему, бледная трепонема проходит через гематоэнцефалический барьер, который помогает скрыть возбудителя от организма. Кроме того, зачастую, она уже находится в стадии L- и цист-форм, тем самым становится «невидимкой» для пенициллина, что приводит к персистенции возбудителя в тканях мозга. Также такому явлению могут поспособствовать -незавершенный фагоцитоз, стремление организма к снижению содержания циркулирующих иммунных комплексов и интерлейкина-2. Все это приводит к развитию при скрытой формы нейросифилиса.

С течением времени, могут развиться симптомы хронического сифилитического менингита, деструкции зрительного, глазодвигательного, преддверно-улиткового нервов. Частым проявлением нейросифилиса является симптом Аргайля-Робертсона, который проявляется утратой зрачковой реакции на свет при сохраненной конвергенции и аккомодации.

Сифилитический менингит проявляется в виде головной боли, тошноты, рвоты комплекса менингальных симптомов таких как: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига и других.

Необходимо учитывать, что сифилис наносит вред абсолютно всему организму, в том числе и вегетативной нервной системе, а также органам внутренней секреции, что может проявляться соответствующими симптомами.

Нарушения психики на фоне поражения мозга сифилисом весьма различны, что можно объяснить разнообразной локализацией процесса. Благодаря этому у каждого пациента болезнь будет проявляться в виде индивидуального симптомокомплекса.

Феликс Плаут (1877-1940) - немецкий психиатр, подробно описавший общий парез и прогрессирующие психические расстройства, возникающие при сифилисе.  Он описал галлюциноз (галлюциноз Плаута), который проявляется в виде вербальных галлюцинации в сочетании с бредом интерпретативного характера.

Иногда развиваются зрительные, обонятельные и телесные галлюцинации. Галлюцинации сопровождается маниями преследования, бредом воздействия, временами – величия. Чаще всего они «носят характер голосов с неприятным содержанием: больной слышит угрозы, брань по своему адресу, ему нашептывают самые отвратительные вещи, произносят по его адресу самые неприличные ругательства, издеваются над ним, осуждают все его действия, извращают самым возмутительным образом все его поступки, мысли». [1]

При этом больной находится в сознании. Он понимает и осознает свою болезнь, что сильно беспокоит его, а затем приводит к приступам психомоторного возбуждения. Пациент может критиковать свои переживания, что так же может приводить к состоянию тревоги и в конечном итоге раздражению. Сознание при этом не нарушено. Возможны эпизоды страха, усиливающегося при усилении галлюцинаций. В таком состоянии больные склонны к суицидальным попыткам.

Клинические проявления нейросифилиса

Выделяют 4 стадии данного заболевания [3]:

I стадия – клиническая картина стерта. Чаще всего проявляется в виде симптоматики: астения, постоянные головные боли, сенестопатии, нарушения сна, онемение, слабая реакция зрачков на свет. Менингеальные симптомы, поражения черепно-мозговых нервов не проявляются.

В ликворе повышается содержание белков (0.4–0.5%), наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз, выявляется положительная серологическая реакция на сифилис.

II стадия - сифилитический менингит и энцефалит. Проявляется воспалительным процессом, который поражает твердую и мягкую мозговые оболочки.

III стадия - васкулярная форма. Клинические проявления зависят от расположения, размеров и количества очагов в сосудистом русле головного мозга. Она характеризуется сочетанием очаговых и общемозговых симптомов. Отмечаются психические расстройства: страх, эмоциональное возбуждения, заторможенность, амнезия.

IV стадия – характеризуется проявлением гумм, которые локализуются чаще в основании мозга, реже в паренхиме. Гумма - гранулема, не имеющая сосудов, отграниченная от тканей оболочкой. Клинические проявления сочетаются с выпадением и раздражением чаще III, IV, VI пар черепных нервов и общемозговыми симптомами. Отмечается головная боль, рвота, монопарезы, афазии. При локализации гуммы на выпуклой поверхности мозга возникает Джексоновская эпилепсия, в лобных долях - изменение психического состояния.

Описание клинического случая

Больной 36 лет, поступил в неврологическое отделение с жалобами на нарушение сна, постоянное чувство страха, снижение памяти, нарушение речи и галлюцинации.

Анамнез жизни: родился в срок, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Условия жизни и питания - удовлетворительны.

Наследственность: отец умер от заболевания сердца в 56 лет, мать больна сахарным диабетом.

Анамнез заболевания: похудел на 20 кг к весне 2022 г, не обратил внимания. На работе контактирует с формальдегидом, без официальной сетки вредности.

Вакцинация от новой коронавирусной инфекции в 2021 г - после нее отмечал «наплывы» в голове. Летом 2022 г отмечал «наплывы в голове» - останавливался по дороге домой, при этом отмечал эпизоды тошноты. Жаловался на «сведение руки» так же летом 2022 г. За лечением не обращался, «со временем прошло».

Отмечает снижение памяти в последние 2 месяца, на что обратили внимание коллеги.

Упал дома 12.11.2023 г, потерял сознание, после чего была вызвана городская бригада скорой помощи. Госпитализирован с подозрением на инсульт, проведена КТ головного мозга.

На амбулаторном этапе проведены МРТ головного мозга, выявлен - многоочаговый процесс с вовлечением белого вещества, коры.

Эпидемический анамнез: со слов за последние 14 дней за пределы Пермского края не выезжал, контакты с больными COVID-19 отрицает. Прививка от НКВИ в 2021 г. ковидом не болел.

Физизикальное исследование:

Состояние пациента: удовлетворительное, уровень сознания по шкале Глазго-15 баллов.

Оценка состояния кожных покровов: телесного цвета, обычной влажности, без патологических высыпаний, отеки: не определяются.

Оценка состояния видимых слизистых оболочек: розовые, без патологических высыпаний;

Состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное,

Результаты пальпации лимфатических узлов: не пальпируются, не увеличены;

Оценка костно-мышечной системы: без патологических изменений, результаты

Аускультация легких: дыхание проводится по всем отделам, хрипов нет.

Результаты перкуссии и аускультация сердца: перкуторно границы сердца не изменены; аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не определяется;

Результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги): пальпация органов брюшной полости безболезненна, печень по краю реберной дуги, ординаты Курлова: 9*8*7см, селезенка: не пальпируется

Оценка характера стула и кратности дефекации: стул нормальный оформленный, без патологических включений, 1 раз в день,

Наличие симптомов раздражения брюшины: не определяются,

Результаты обследования мочеполовой системы: патологических изменений не определяется, область проекции почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный, оценка характера мочеиспускания: свободное, не затруднено, произвольное безболезненное.

Термометрия: 36.4 (C),

Измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса): 73 ударов в минуту,

Артериальное давление: 120/80 мм. рт. ст.

Антропометрия (измерение роста и массы тела): рост176.00 см., масса•80 кг. ИМТ 25.8

Частота дыхательных движений: 15 в минуту, насыщение крови кислородом (сатурация): 98%

Неврологический статус: в сознании, ориентирован в месте, времени и собственной личности. Менингеальных симптомов нет

Черепные нервы:

I n запахи различает

II n острота зрения снижена

III, IV, VI глазные щели S=D, фотореакции живые; объем движений глазных яблок полный, нистагма, диплопии нет

V n трофика височных и жевательных мышц удовлетворительная; чувствительность в ветвях, скобках Зельдера сохранена

VII n лицо симметрично

VIII n слух сохранен, шума в ушах, головокружения нет

IX, X n акт глотания, фонации не нарушен, дизартрии нет; глоточный рефлекс живой, симптомов орального автоматизма нет

XI n трофика и функции трапециевидной и кивательной мышц не нарушены

XII n язык по средней линии, атрофий и фасцикуляций нет

Двигательная функция: СХР D>S оживлены. Патологические знаки: кистевые Россолимо. Мышечная сила достаточная Походка не изменена. На пятки, носки встать может. Сила во всех мышечных группах достаточная 5б. Тонус, трофика мыши не нарушены.

Координация: В позе Ромберга не устойчив слегка по прямой ходит. ПНП и ПКП удовлетворительно

Рефлексы: СХР с рук, коленные живые, равные; ахиловы снижены, без убедительной разницы сторон. Патологических знаков нет

Брюшные рефлексы abs.

Чувствительность: сохранна.

ФТО - Тазовые функции не нарушены.

Когнитивное снижение легкое - затруднен обратный счет, последовательность действий на работе, память в быту.

Дневники

22.12.23

19:00 Негативен к матери и медицинскому персоналу, отказывается от проведений инфузий и инъекций, собирается уйти домой, но мать старается удерживать его в палате, общается односложно, наговаривает под себя одну фразу.

22:30 В/в капельное введение цефтриаксона 2.0 и В/м галоперидол 5.0. Ночью сохранялось возбужденное состояние, не спал, удерживался матерью.

23.12.23

7:00 Пациент отказывается от лекарств, говорит, что ему хорошо и не видит смысла в приеме лекарств. Со слов матери говорит о преследовании, боится голосов, не выходит из палаты.

10:00 Поведение негативное, отказывается от еды и лекарств, недоверчив к медицинскому персоналу, считает, что врач психиатр переписал данные его паспорта с корыстной целью, о чем неоднократно сообщал матери.

Лабораторные исследования

• ПЦР тест от 06.12.23: положительный титр антител 1:5120 в крови, в ликворе 1:2560.Ликвор бесцветный, прозрачный, повышено содержание белка – 0,75 г/л, цитоз 2кл, лимфоциты – 2кл, эритроциты неизмененные 6-7 в п/зр.
• Заключение МРТ от 20.12.23 г

МРТ картина структурных (вероятно, поствоспалительных) атрофических и глиозных изменений вещества мозга преимущественно лобных и височных долей, островков. Зона фокальных кистозно-атрофических изменений левой височной доли (постнекротические изменения?). МР признаки атрофических изменений гиппокампа. Умеренно выраженная смешанная заместительная гидроцефалия. Латеровентрикулоасимметрия. Уменьшились явления воспаления, наросли признаки атрофии. Высказано мнение о переходной форме нейросифилиса от менинго-васкулярной к паренхиматозной.

В стационаре у больного зрительные и вербальные галлюцинации, ему кажется, что за ним кто-то наблюдает и критикует его действия. Боится выходить из палаты из-за мании преследования, просить уехать маму домой (ухаживает за сыном 24/7) переживает, что с ней что-то сделают. Так же больной думает, что его разговоры кто-то прослушивает. Из-за всех галлюцинаций ему трудно вести привычный образ жизни, с трудом засыпает из-за бредовых мыслей и голосов в голове, плохо питается, отсутствует аппетит. В последние дни нахождения в стационаре отказывается от всех видов медикаментозного лечения, считает, что его хотят отравить.

Проводимое лечение

1) Антибиотикотерапия - цефтриаксон в/в 4.0 мг 1 раз в сутки в течение 3 недель

2) Устранение психотической симптоматики - галоперидол 5.0 по 1 тб утром/ аминазин 50 мг ½ тб на ночь

3) Преднизолон 70 мг утром е/д

Список литературы:

1. В.А. Гиляровский ‹‹Психиатрия›› 25 глава. Сифилис Мозга В Собственном Смысле https://www.psychiatry.ru/lib/1/book/93/chapter/29 (дата обращения: 07.01.2024).
2. Сифилис. Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 – 11с https://rodv.ru/upload/iblock/5b9/5b9c17e2879522a324eeaaef81e25731.pdf (дата обращения: 07.01.2024).
3. Кочергина, О.С. Мавлютова, Г.И. Рахматуллина, Э. Нейросифилис / О.С. Мавлютова, Г.И. Рахматуллина, Э. Кочергина. — Текст: электронный // cyberleninka: [сайт]. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/neyrosifilis/viewer (дата обращения: 10.01.2024).
4. Особенности клинической картины и диагностики приобретенного нейросифилиса / А. А. Лифшиц, М. М. Осокина, Е. А. Малкина [и др.]. — Текст: непосредственный // Молодой ученый. — 2021. — № 7 (349). — С. 37-39. — URL: https://moluch.ru/archive/349/78607/ (дата обращения: 08.01.2024).