ГЕРНИОПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ, С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТОВ. СРАВНЕНИЕ ТЕХНИК, КРИТЕРИЕВ ВЫБОРА МЕТОДА, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У МУЖЧИН.

Актуальность: В настоящее время в хирургии паховых грыж, как экстренной, так и плановой, широко применяют различные методики укрепления задней стенки пахового канала. Распространенность такого дефекта передней брюшной стенки, как паховые грыжи, прямые и косые, обуславливают большое число способов их пластики. Долгие годы с целью укрепления стенки прибегали к ремоделированию канала с использованием местных тканей, путем их сведения, формирования дубликатур, наложения нескольких рядов швов, но в последние годы операцией выбора в таких случаях является герниопластика по Лихтенштейну с использованием сетчатого импланта. Доступность необходимых материалов, простота выполнения пластики и редкость возникновения послеоперационных осложнений выводят данную технику грыжесечения на первое место по частоте использования в 21 веке. В различных клинических случаях целесообразно оценить анамнестические данные и данные общего осмотра пациента, прежде чем определиться с тактикой ведения операции и применения того или иного метода герниопластики.

Согласно статистике, приведенной в Российских клинических рекомендациях по лечению паховых грыж, первое место среди операций, выполняемых планово, первое место занимает именно герниопластика [2, с. 3], а 87,6% пациентов с данной проблемой являются представителями мужского пола, что связывают с особенностями анатомии пахового канала и высоким уровнем физических нагрузок. За 2022 год во всем мире было выполнено более 20 миллионов операций по пластике паховых грыж, 11% которых являются рецидивирующими, в 5-25% случаев оперативное вмешательство является плановым. В мировой статистике всех видов операций грыжесечение занимает 8-18,3% [4, с. 5].

Исходя из представленного, цель исследования – рассмотреть методы герниопластики местными тканями, метода операции с применением сетчатых имплантов, сравнить техники, критерии выбора метода, послеоперационных осложнений при пластике паховых грыж у мужчин.

Результаты и обсуждение: Из истории развития герниопластики известно, что первые попытки консервативного и оперативного лечения грыж были предприняты еще в доисторический период, когда и был впервые употреблен термин «hernia».         В данном исследовании нас интересует современная история грыжесечения, начало которой положил Бассини, выполнив пластику местными тканями в 1884 году. Методика заключается в том, что после рассечения апоневроза, выделения семенного канатика и обнажения внутреннего пахового кольца осуществляется препарирование грыжевого мешка, погружение его содержимого в брюшную полость и отсечение самого мешка. После этого наружный край косой мышцы живота подшивается к паховой связке под семенным канатиком, завершением является сшивание краев апоневроза по линии рассечения. Существует несколько модификаций данной пластики, но в настоящее время используется первоначальный вариант; стоит отметить, что к данному методу прибегают крайне редко.

Позднее, в начале 20 века широкое применение нашла методика пластики пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому. Пластика местными тканями, аналогичная вышепредставленному методу, подразумевает также создание дубликатуры из апоневроза – сделано это было с целью предотвращения рецидивов образования грыж.

Еще одна техника – по Шолдайсу. Пластика местными тканями, в ходе которой стенки канала укрепляются путем наложения четырех рядов швов.

Значительным недостатком пластик с использованием местными тканями является чрезмерная травматизация структур, наложение большого количества швов, недостаточное укрепление стенок пахового канала, большое количество рецидивов.

В настоящее время лидером среди техник герниопластики является сечение по Лихтенштейну с наложением сетчатого импланта, выполняющего заднюю стенку пахового канала. Сетка накладывается таким образом, чтобы сформировать искусственное паховое кольцо, а также укрепить стенку – для этого необходимо добиться конгруэнтности размера самой сетки и прилежащих тканей. Неровности, складки, неплотное прилегание влекут за собой послеоперационные осложнения в виде сером, нагноений, отторжений импланта, его склерозирования.

Существенный недостаток данного метода – инородное тело жесткой структуры в организме, васкуляризирующееся и прорастающее затем соединительной тканью. Высок риск экзогенного инфицирования раны.

В настоящее время критериями выбора методики является прогнозирование риска рецидива грыжи, размеры имеющегося дефекта, тучность пациента, возраст (функциональный резерв соединительной ткани) и характеристики физической нагрузки.

Так, молодым мужчинам долихоморфного типа телосложения, со скудно развитой подкожно-жировой клетчаткой, уровень физической нагрузки которых не превышает умеренного, целесообразнее иссечь грыжу с последующей пластикой местными тканями.

У пожилого тучного пациента грыжа, скорее всего, будет устранена с наложением сетчатого импланта во избежание рецидива, расхождения сшитых тканей.

При ретроспективном анализе послеоперационных осложнений было выявлено, что осложнения при герниопластике по Лихтенштейну возникли в 7,8% случаев, по Шолдайсу в 23. Среди осложнений выделили: выраженный болевой синдром, гематома паховой области, отек мошонки, серома послеоперационной раны, нагноение послеоперационной раны.

По статистике, пластика по Лихтенштейну занимает в среднем 22 + 5,3 минут, по Шолдайсу 25 + 5,5 минут [1, с. 2].

Таблица 1.

Послеоперационные осложнения герниопластики

Таким образом, можно сделать вывод, что наиболее эффективным способом устранения грыжевого дефекта передней брюшной стенки является герниопластика по Лихтенштейну с сетчатым имплантом.

Список литературы:

1. Ш. Дженг, С.Р. Добровольский, Н. В. Смирнов Анализ ранних осложнений после грыжесечений по Лихтенштейну и Шоулдайсу: ретроспективное сравнение // Медицина. – 2014. – №4 : 1-6
2. Клинические рекомендации – Паховая грыжа – 2021-2022-2023 (06.10.2021): 3
3. А.Е. Борисов Новые технологии в лечении паховых грыж / /Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. – 2002. – №1(5). – С.36-39.
4. Никишков А. С. Распространенноть и факторы риска грыж передней брюшной стенки в общей популяции // Москва 2019г. :5
5. С.С. Бушин, Е.И. Кропачева, С.Н. Качалов. Современные методы лечения паховых грыж Дальневосточный медицинский журнал 2009 1-5
6. Hesselink, V.J. An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence // Surgery, Gynecology & Obstetrics. – 1993. – Vol. 176(3): 228-234.
7. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montroll M.M. The tension-free hernioplasty// Am J Surg 1989. –  157: 188-193.