ОЦЕНКА КОГНИТИВНОГО СТАТУСА, ДВИГАТЕЛЬНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТОМ

Введение. Заболевания, связанные с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), являются одними из ведущих причин смертности в мире, в том числе в России. Они влекут за собой высокую степень летальности и инвалидизации, поэтому занимают одно из центральных мест среди медико-социальных проблем [3].

Пациенты, перенесшие инсульт, имеют серьезные нарушения когнитивных, двигательных, эмоциональных, функциональных и коммуникативных функций. Поэтому реабилитация направлена на восстановление возникшего у пациентов неврологического дефицита и ориентирована на максимально возможное и скорое возвращение больных к автономной жизни [9, 11].

Подбор эффективной медикаментозной терапии и реабилитационных мероприятий зачастую занимает длительное время и является непростой задачей для врачей, поэтому так важна коллективная работа специалистов в данном вопросе [1].

Важно отметить, что наиболее значимыми факторами риска развития инсульта являются: курение, дислипидемия (главным образом, гиперхолестеринемия), артериальная гипертензия, возраст от 45 лет, сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, инфаркт миокарда, эндокардиты, пороки сердца, мерцательная аритмия). Кроме того, сахарный диабет, физическое перенапряжение, энцефалиты, инфекционные заболевания, гиподинамия и избыточная масса тела предрасполагают развитие острого нарушения мозгового кровообращения [6].

Цель исследования: оценка когнитивных (памяти, реакции, мышления, скорости, ориентировки, внимания), двигательных способностей, речи, чувствительности, навыков самообслуживания у пациентов с инсультом.

Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 30 человек возрастной группы от 51 до 85 лет. Среди них 20 пациентов имели острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта, а также 10 лиц сопоставимого возраста без инсульта для сравнительного анализа. По половому признаку исследуемые разделились следующим образов: в группе с инсультом было 14 мужчин и 6 женщин, в группе контроля 4 мужчины и 6 женщин. Средний возраст пациентов с инсультом составил 68,0 (63,0; 74,0) года, что было сопоставимо с контролем (73,0 (69,0; 76,0) года).

В группе наблюдения инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии (ПСМА) встречался у 9 пациентов, в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА) у 7 человек, и реже всего была локализация в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) – у 4 человек.

Исходя из этиологии инсульта, преобладал криптогенный инсульт и его атеротромботический подтип, существенно реже встречался кардиоэмболический тип патогенеза ОНМК (таблица 1).

Таблица 1.

Разделение пациентов по патогенетическому подтипу инсульта

Оценка когнитивных нарушений (памяти, внимания, концентрации, речи, оптико-пространственной деятельности, скорости реакции, ориентирования и арифметических способностей) проводилась по шкалам:

• MOCA (Monreal Cognitive Assessment) (нормой является сумма баллов 26 и более, результат менее 26 баллов свидетельствует о наличии когнитивных нарушений);
• MMSE (Mini-Mental State Examination) (28-30 баллов - нет когнитивных нарушений; 24-27 баллов - преддементные когнитивные нарушения; 20-23 баллов - деменция легкой степени; 11-19 баллов - деменция умеренной степени; 0-10 баллов - деменция тяжелой степени).

Оценка неврологического статуса проводилась по:

• шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (при сумме баллов менее 10 прогноз считается благоприятным, при более 20 баллов – неблагоприятным, а при более 25 – крайне неблагоприятным);
• шкале Ривермид (0 баллов – невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений; 15 баллов – возможность пройти 10 метров);
• шкале Рэнкина (0 баллов – нет симптомов; 1 баллов – отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности; 2 баллов – легкое, 3 баллов – умеренное, 4 баллов – выраженное, 5 баллов – грубое нарушение жизнедеятельности); [8]
• шкале комы Глазго (15 баллов — сознание ясное; 14-13 баллов — умеренное оглушение; 12—11 баллов — глубокое оглушение; 10—8 баллов — сопор; 7-6 баллов — умеренная кома; 5-4 баллов — глубокая кома; 3 балла — терминальная кома, смерть мозга).

Реабилитационный потенциал оценивался главным образом по шкале NIHSS и шкале Рэнкина.

Пациентам с инсультом в блоках реанимации и интенсивной терапии (БРИТ), принявшим участие в исследовании, на первом этапе реабилитации были проведены: исследование неврологического статуса, соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза, суточное прикроватное мониторирование жизненно-важных функций. Также проводилась ранняя медицинская реабилитация (дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика для восстановления движений в парализованных конечностях, постепенный переход в вертикальное положение, электростимуляция нервно-мышечного аппарата, профилактика пролежней, занятия с логопедом по восстановлению речи).

Статистический анализ проводился с использованием программы Excel, а также с помощью программы Статистика 15. Достоверность оценивалась по непараметрическому критерию Манна — Уитни (достоверность различий р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. При опросе пациентов основными жалобами были: общая слабость (6 человек), нарушения речи (11 человек), головокружение (3 человека), слабость в конечностях (9 человек) и нарушения чувствительности - онемение (2 человека), шаткость при ходьбе (4 человека). Некоторые пациенты отмечали головные боли, боль в шее, иррадиирующую в затылочную область, асимметричность лица, однако эти симптомы встречались лишь у небольшого числа исследуемых.

При анализе результатов пациентов, перенесших инсульт, не выявлено достоверных различий с группой контроля по ШКГ. По остальным шкалам получены существенные различия (таблица 2). Так, по шкале NIHSS (таблица 2, рисунок 1) среди исследуемых не была зарегистрирована сумма баллов более 10, когда прогноз неблагоприятен.

Таблица 2.

Сравнительный анализ пациентов с инсультом и условно здоровых.

При проведении оценки неврологического дефицита средний балл у пациентов основной группы составил 3,50 (2,00; 5,50), что достоверно (р=0,0002) выше, чем в контрольной группе 0,50 (0,0; 1,0). Данные результаты характеризуют благоприятный реабилитационный потенциал и высокую вероятность восстановления неврологических функций.

Рисунок 1. Диаграммы размаха пациентов с инсультом и контрольной группы по шкалам NIHSS, Ривермид

Результаты исследуемых по шкале Ривермид отразили относительное ограничение моторных способностей. Об этом свидетельствует средний балл у пациентов основной группы (таблица 2, рисунок 1), который составил 5,0 (2,0; 12,0), что достоверно (р=0,0002) ниже, чем в контрольной группе 15,0 (14,0; 15,0).

В тесте Рэнкина (таблица 2, рисунок 2) средний балл у пациентов основной группы составил 3,0 (3,0; 4,0), что достоверно (р=0,0000) выше, чем в контрольной группе 0,0 (0,0;1,0). Данные показатели говорят о наличии нарушений жизнедеятельности больных с инсультом, при которых пациентам требуется посторонняя помощь при выполнении отдельных базовых манипуляций.

Рисунок 2. Диаграмма размаха пациентов по шкале Рэнкина больных с инсультом и контрольной группы

Интересные данные получены при оценке когнитивного статуса в группах наблюдения. Вследствие статистического анализа результатов шкалы MOCA (таблица 2, рисунок 3) средний балл у пациентов основной группы составил 22,0 (15,5; 26,5), что достоверно (р=0,0008) ниже, чем в контрольной группе 28,50 (27,0; 30,0). Таким образом, когнитивные нарушения присутствуют у преобладающей части пациентов с инсультом (таблица 3).

Таблица 3.

Анализ показателей по шкале MOCA лиц с инсультом и в контроле.

Рисунок 3. Диаграмма размаха больных с инсультом и контрольной группы по шкалам MOCA, MMSE

По результатам анализа больных по шкале MMSE (таблица 2, рисунок 3) средний балл у пациентов основной группы составил 26,50 (23,0; 28,5), что достоверно (р=0,0007) ниже, чем в контрольной группе 29,0 (29,0; 30,0). Отмечается, что у преобладающего количества пациентов (8 человек) с инсультом имеются преддементные когнитивные нарушения. На втором месте находятся лица без нарушений когнитивных функций (6 человек). У меньшего числа больных имеется деменция легкой (3 человека) и умеренной (3 человека) степени. Пациентов с тяжелой степенью деменции не обнаружилось. В группе лиц для сравнительного анализа у всех исследуемых отсутствовали нарушения когнитивных функций.

Заключение. Таким образом, проведя статистический и сравнительный анализ среди исследуемых лиц, можно сделать вывод о степени неврологического дефицита у пациентов с инсультом. По результатам исследования было выявлено, что пациенты, перенесшие инсульт, имеют когнитивные нарушения различной степени тяжести от преддементной до умеренной. Также присутствуют выраженные двигательные расстройства, которые препятствуют автономности больных, ограничивают их в повседневной жизни.

Для коррекции нарушений двигательной сферы, речи, когнитивных расстройств необходимо продолжать реабилитационные мероприятия II и III этапа. II этап реабилитации – этап раннего восстановительного лечения. На данном этапе оказывается специализированная помощь в стационаре, куда больного переводят по завершении острого периода инсульта. К этому времени двигательные способности пациента уже постепенно восстанавливаются, однако возможности полного самообслуживания пока нет. На этом этапе пациент проходит реабилитационную программу, включающую пассивную и активную кинезиотерапию, продолжаются занятия с специалистами по восстановлению когнитивных функций и речи. В зависимости от степени тяжести больного и имеющейся неврологической симптоматики второй этап может протекать по-разному. Пациенты с хорошим восстановлением нарушенных функций или умеренным неврологическим дефицитом выписываются и продолжают лечение в реабилитационном центре. Пациентов с выраженным неврологическим дефицитом чаще всего переводят в отделение медицинской реабилитации той же больницы, куда поступил больной [10].

III этап реабилитации - этап позднего восстановительного периода. Он проходит в амбулаторных условиях (в реабилитационном отделении поликлиники и реабилитационных центрах, а тяжелые, плохо передвигающиеся больные – на дому). В этот период пациент становится автономным, способным к полноценному самообслуживанию, самостоятельному перемещению и общению. Основной задачей данного этапа является полное и окончательное восстановление двигательных, умственных и психических функций. Также, помимо основной программы, уделяется особое внимание развитию мелкой моторики, нормализации психологического состояния и речи больного, что требует работы с более узкими специалистами [5].

Реабилитация способствует восстановлению двигательных и когнитивных нарушений, улучшая качество жизни и повседневное функционирование больных [4, 12].

Для профилактики первичных и повторных инсультов стоит уделять большое внимание факторам риска. Необходимо максимально исключить все предрасполагающие и провоцирующие факторы, корректировать образ жизни и питание. В зависимости от показаний применяются антиагреганты, антикоагулянты, антигипертензивные лекарственные средства, проводится гиполипидемическая терапия (статины). [7, 2].

Список литературы:

1. Арабидзе Г.Г., Куденцова С.Н., Куденцова Е. А. Терапевтические и деонтологические аспекты реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2014. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/terapevticheskie-i-deontologicheskie-aspekty-reabilitatsii-patsientov-perenesshih-ishemicheskiy-insult (дата обращения: 15.12.2023).
2. Вахнина Н.В., Парфенов В.А., Никитина Л.Ю. Когнитивные нарушения при инсульте и их лечение мемантином. Клиническая геронтология 2005; 11(8): 49–52.
3. Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития // Consilium Medicum. 2016. №2-1.
4. Иванова Г.Е., Бодрова Р.А., Комарницкий В. С., Буйлова Т.В., Каримова Г.М. Алгоритм формулирования реабилитационного диагноза с помощью международной классификации функционирования пациенту, перенесшему инсульт: клинический случай // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2022. №1.
5. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Миклош. 2003; 176.
6. Карпова Е.Н., Муравьев К.А., Муравьева В.Н., Карпов С.М., Шевченко П.П., Вышлова И.А., Долгова И.Н., Хатуева А.А. Эпидемиология и факторы риска развития ишемического инсульта. Современные проблемы науки и образования 2015; 4: 441–450.
7. Курушина О.В., Сажин А.Ф., Ансаров Х.Ш. Реабилитация пациентов с ишемическим инсультом – терапевтическая стратегия. Лекарственный вестник 2013;1(49):3-7.
8. Мельникова Е.В., Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Иванова Г.Е. Модифицированная шкала Рэнкина - универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации // Consilium Medicum. 2017. №2-1.
9. Цепилов С.В., Каракулова Ю.В. Нейротрофины крови при хронической ишемии мозга. Пермский медицинский журнал, 2016. - №6. – с.60-65.
10. Шахпаронова Н. В., Кадыков А. С., Кашина Е. М. Реабилитация больных, перенесших инсульт. Восстановление двигательных, речевых, когнитивных функций // Трудный пациент. 2012. №11.
11. Celnik P.A., Cohen L.G. Modulation of motor function and cortical plasticity in health and disease. Restor Neurol Neurosc 2004; 22(3–5): 261–268.
12. Heruti R.J., Lusky A., Dankner R., Ring H., Dolgopiat M., Ba rell V., Levenkrohn S., Adunsky A. Rehabilitation outcome of elderly patients after a first stroke: effect of cognitive status at admission on the functional outcome. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(6): 742–749.