БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО II ТИПА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER TYPE II: A CLINICAL CASE

Alexandra Gubina

Student, Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Anna Rudoy

Student, Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Актуальность проблемы изучения биполярного аффективного расстройства (БАР) достаточно велика, потому рост случаев данной патологии подтверждается практически всеми исследователями. Распространённость биполярного аффективного расстройства в 60-е годы ХХ века в странах Европы и США составляла 0,4-0,8%, в 90-х годах - 5-10% от общей численности населения. Современные исследования дают понять, что в Европе распространенность БАР достигла 14%, а в США - 20,8%. Разделяя биполярное аффективное расстройство на 2 типа, преобладающим будет являться БАР II типа. При этом стоит учитывать сложности в постановке этого диагноза и дифференцировки его с другими психическими расстройствами, а также повышенный риск развития коморбидной патологии [1].

 Всё это доказывает, что данная патология является глобальной проблемой человечества в XXI веке.

ABSTRACT

The relevance of the problem of studying bipolar affective disorder (BAR) is quite high, because the increase in cases of this pathology is confirmed by almost all researchers. The prevalence of bipolar affective disorder in the 60s of the twentieth century in Europe and the USA was 0.4-0.8%, in the 90s - 5-10% of the total population. Modern studies make it clear that in Europe the prevalence of BAR has reached 14%, and in the USA - 20.8%. Dividing bipolar affective disorder into 2 types, type II BAR will be predominant. At the same time, it is necessary to take into account the difficulties in making this diagnosis and differentiating it with other mental disorders, as well as the increased risk of developing comorbid pathology.

All this proves that this pathology is a global problem of humanity in the XXI century.

Ключевые слова: биполярное аффективное расстройство, депрессия, гипомания, адаптация, антидепрессанты.

Keywords: bipolar affective disorder, depression, hypomania, adaptation, antidepressants.

Введение

В настоящее время распространенность заболеваний, связанных с психикой, очень велика. Это связано как с повышенным уровнем стресса в условиях урбанизации, так и с увеличением просвещенности населения в теме ментального здоровья. Биполярное аффективное расстройство является наиболее обсуждаемой темой, но критерии постановки данного заболевания до сих пор вызывают трудности в дифференцировке с другими заболеваниями и выбором метода лечения при каждом из них.

Теоретическая часть

Биполярное афферентное расстройство (БАР) - распространенное психическое заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, наличием коморбидных расстройств, часто сопровождается суицидами, снижением продолжительности жизни, ухудшением социального функционирования и качества жизни пациентов. [2]

Изучения данного расстройства уходят в многолетнюю историю и продолжаются и по сей день. Если раньше под определением «биполярного расстройства» понимали состояние циклического сумасшествия, для которого характерна смена двух крайностей – маниакального возбуждения и подавленного настроения, то сейчас между чистой манией и чистой депрессией выделяют подтипы, что еще больше усложняет диагностику. [3]

Выделяют несколько типов БАР, среди которых преобладает БАР II типа. При I типе эпизоды депрессии чередуются с маниями, приводящими к серьёзному нарушению функционального статуса, требующего лечения в стационаре, а БАР II типа протекает только с гипоманиями. В РФ БАР II типа относят к «Другим биполярным аффективным нарушениям» (F31.8) и не выделяют определенных диагностических критериев для установления данного заболевания. Именно поэтому возникают сложности в постановке диагноза «Биполярное аффективное расстройство II типа», который имеет большое число коморбидных патологий.

В пример можно привести пограничное расстройство личности.

В МКБ-10 пограничное расстройство личности считается подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности, отличается нарушением самовосприятия, своих желаний, целей, постоянным ощущением пустоты, проблемами в межличностных взаимоотношениях, стремлением к саморазрушению, включая попытки суицида.

В клинической практике коморбидность БАР и ПРЛ встречается достаточно часто: состояние каждого пятого пациента с БАР II типа и каждого десятого с БАР I типа также отвечает диагностическим критериям ПРЛ. К ним относятся:

1. Эмоциональная нестабильность за счет реактивных смен настроения с эпизодами депрессии, раздражительности или тревожности, что также характерно для проявления биполярного расстройства.
2. Периодически повторяющиеся угрозы суицида, суицидальные жесты или поведение, намеренное нанесение себе телесных повреждений. У пациентов с БАР такие симптомы проявляются во время периода депрессии.
3. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах (неразборчивость в сексе, опасное вождение, чрезмерные траты, переедание).
4. Излишняя эмоциональность, агрессивность.

У больных с БАР поведение, представленное в пункте 3,4 определяется во время маний. [4]

Для диагностики пограничного расстройства личности используют наборы оценочных шкал. Одним из таких является «Психодиагностический опросник», разработанный Т.Ю. Ласовской, Ц.П. Короленко, С.В. Яичниковым. Таким образом, при тщательном сборе и анализе анамнеза заболевания, использовании методов диагностики ПРЛ, можно заметить различия в проявлении ПРЛ и БАР.

Трудности диагностики БАР II могут быть проиллюстрированы следующим клиническим случаем.

Рассмотрим проблему биполярного афферентного расстройства II типа на примере истории болезни.

Пациентка Ю., 20 лет.

Наследственность: не отягощена, у ближайших родственников диагностированных психических расстройств нет. Есть младший брат (16 лет) и младшая сестра (7 лет), родители в браке. У родителей всегда были хорошие отношения. В подростковый период отношения с семьей были напряженными, часто ругались. В 16 лет пациентка сбежала из дома из-за отношений с молодым человеком. Считает, что это было проявлением маниакального эпизода. В данный момент отношения со всеми членами семьи отношения хорошие.

Анамнез жизни (со слов пациентки).

Беременность матери пациентки протекала без отклонений. В школу пошла в 7 лет. До 5 класса обучалась на хорошие оценки, с 6 класса появились тройки, не было желания учиться, происходили ссоры с учителями. С 6 по 9 класс подвергалась буллингу из-за того, что в школу перевелась новая девочка, с которой у других одноклассников не задались отношения. Пациентка заступилась за нее, и тоже начала подвергаться буллингу. В 10-11 классе все было спокойно. После окончания школы начала дистанционно работать в онлайн школе. В 20 лет поступила в ВУЗ. Адаптация проходит хорошо благодаря опыту общения с людьми на работе, опыту общения с одноклассниками. Сейчас проще ко всему относится, поэтому все проходит нормально.

По характеру себя описывает как спокойного, тихого, скромного, ответственного человека. Из отрицательных качеств выделяет вспыльчивость, ревность по отношению к молодому человеку, плаксивость. Любит порядок и структурированность.

В данный момент наличие органических и других психических заболеваний отрицает. В сентябре 2023г лежала в больнице с острым гастритом, после чего лечилась по поводу НКИ.

Алкоголем не злоупотребляет, но отмечает, что был период, когда на протяжении двух недель выпивала по одной бутылке вина, «чтобы быстрее прошел вечер». Не курит. Наркотики не употребляет.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с осени 2021 года, когда на фоне нервного срыва, связанного с переездом и жизненным сложностями на постоянной основе начала ощущать сниженное настроение, отсутствовало желание чем-либо заниматься. В 2022 г, когда на фоне того, что пациентке казалось, что она сходит с ума, не могла спать, появлялись суицидальные мысли, обратилась к психологу. «После 11 класса был срыв и разочарование во всем». Максимум не спала двое суток. Психолог дал направление к психиатру. Психиатр поставил диагноз «Депрессия», назначил препарат Сертралин. Результата не было, появились побочные явления в виде нарушения работы желудка. Подобная терапия продолжалась год.

В июле 2023 года обратилась в Перми к платному психиатру по настоянию матери. Когда начала принимать препараты от биполярного расстройства, состояние улучшилось: «хотя бы могу недолго общаться с людьми, спать, вставать по утрам». Принимала Фенозепам без результата, Просульпин, Имован почти год. Сейчас помогает Кветиапин. Также от депрессивного состояния назначили Ламотриджин (пациентка его не принимает из-за большого количества препаратов), снова принимает Сертралин.

За время болезни (2 года) набрала в весе (около 10 кг) «из-за лекарств и от того, что все это время сидела дома». С 18 лет отмечает плохой сон, приходилось постоянно принимать снотворное. Сейчас спит только благодаря препаратам. Были попытки суицида, есть шрамы на руках («просто не вижу смысла жить, в один из вечеров все как-то само произошло, но мне позвонила бабушка, поэтому я не закончила то, что начала»). Сейчас умеренное депрессивное состояние, суицидальные мысли, из-за чего сейчас снова назначили антидепрессанты. Пока что антидепрессанты не принимает, так как последний раз они спровоцировали вспышку маниакального эпизода. Пациентке несколько раз предлагали лечь в больницу для подбора лекарств для выхода в ремиссию, но пока откладывает это из-за нехватки времени.

Маниакальные эпизоды случаются спонтанно, проходят по несколько дней. Во время них сон сокращается до 1-2 часов, при этом пациентка высыпается. Появляется много энергии, повышается работоспособность, появляется желание общаться с людьми. Мысли «прыгают», чувствует себя «лучше всех», повышается самооценка. В периоды депрессивного состояния «все наоборот». Помогают только лекарства, чтобы вставать по утрам, общаться с людьми. Долго общаться по-прежнему не может.

Психический статус на приеме.

Ориентирована на месте, во времени, собственной личности, окружающей обстановке правильно. Полностью доступна для беседы. Опрятна одета, манера поведения адекватная ситуации, пассивная. Мимика слабовыраженная, взгляд и выражение лица безразличные. Ощущение и восприятие собственного тела, собственной личности, окружающего мира в норме. На момент осмотра внешних признаков обманов восприятия не отмечается, при прямых вопросах наличие «голосов» отрицает. Внимание рассеяно, повышена отвлекаемость. Состояние интеллекта – высокий.  По словам пациентки, настроение «нормальное». Патологические состояния: депрессия. Проявляется психической бесчувственностью, пассивными суицидальными мыслями. Сохранено эмоциональное отношение к родственникам, персоналу. Состояние волевой активности больного: спокойна, двигательно заторможена. Считает себя страдающим психическим расстройством. Получает удовольствие от «просмотра сериалов, игр с кошкой, вкусной еды». С учёбой справляется хорошо. Иногда испытывает тревогу. Засыпает с трудом, только с помощью препаратов. Просыпается «уставшей». Аппетит не нарушен, вес стабильный. Снижение либидо отрицает.  Оценка состояния по психометрическим шкалам: Шкала депрессии Гамильтона (HDRS) – 7 баллов (легкий депрессивный эпизод), Шкала мании Янга (YMRS) – 0 баллов (норма), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS): подшкала тревоги – 9 баллов (субклинически выраженная тревога), подшкала депрессии – 7 баллов (субклинически выраженная депрессия).

Обсуждение клинического случая.

Начиная с подросткового возраста у пациентки отмечается нестабильное эмоциональное состояние. С 18 лет практически постоянно сохраняется сниженное настроение на фоне эмоциональных переживаний, периодически проявляются признаки аутоагрессивного поведения, приведшие к единоразовой попытке суицида.

В клинической картине депрессии на первый план выступает меланхоличное настроение, снижение активности, нарушение сна, тревога и самоповреждающее поведение, корректирующееся лечением антидепрессантами. Все это указывало бы на формулировку диагноза, связанного с депрессией (впрочем, какой первоначально и был поставлен), если бы не проявления маниакальных состояний. Невозможно проследить за закономерностью появления гипоманий. Продолжаются они 3-5 дней. Во время них повышается настроение, мотивация на различные действия.

На основании разговора с пациенткой, можно сделать вывод о том, что ей сложно осознавать себя, понимать ценность и смысл собственной жизни (суицидальные мысли).

Учитывая спонтанность развития первой в жизни депрессивной и гипоманиакальной фаз, глубину депрессивных состояний, плохое купирование фаз препаратами, можно допустить существование у пациентки коморбидных ПРЛ и расстройств биполярного типа.

Тщательный анализ анамнестических сведений позволяет сделать вывод о начале аффективного заболевания в 15-16 лет на фоне подросткового периода.  Таким образом, обоснованным будет следующий диагноз по МКБ-10: другие биполярные аффективные расстройства (включает в себя биполярное расстройство, тип II) – F31.8 и эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип – F60.31.

 В лечении пациентки могут быть использованы стабилизаторы настроения. Необходимо дальнейшее обследование для подбора и назначение препарата и доз антидепрессанта в рамках комплексной терапии с хорошим действием и переносимостью.

Список литературы:

1. Усов Г.М, Чумаков Е.М., Чарная Д.И., Коломыцев Д.Ю, Стаценко О.А. Коморбидность биполярного аффективного расстройства II типа и пограничного расстройства личности // Социальная и клиническая психиатрия - 2021, т. 31 № 4, с. 48
2. Мосолов и соавт., 2008; J. Angst et al., 2005, 2006; A. Swann, 2010.
3. Bipolar Disorder, Vol. 5 (WPA Series in Evidence & Experience in Psychiatry): Edited by M. Maj, H. S. Akiskal, J. J. López–Ibor, N. Sartorius. Wiley-Blackwell, 2002
4. Мамедова Л.В. Пограничное расстройство личности, критерии и методы его диагностики // Психология. Историко-критические обзоры и современные исследования. 2019. Т. 8. № 5А. С. 163-169.