КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак щитовидной железы (РЩЖ) – это злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия щитовидной железы.

Распространенность его составляет менее 1% всех случаев злокачественных новообразований. Его дифференцированные формы имеют относительно благоприятное течение с пятилетней выживаемостью около 60-80%. Наиболее часто встречающиеся формы рака ЩЖ (папиллярный и фолликулярный) составляют 60 и 30% всех раков ЩЖ соответственно, более злокачественные варианты (апластический и медуллярный) - около 10%.

Папиллярная аденокарцинома составляет 55-65%. У женщин она встречается чаще в соотношении 3:1.  Макроскопически папиллярная аденокарцинома имеет вид частично инкапсулированного или бескапсульного узла с кистозными полостями, участками фиброза и кальцинатами, которые выявляются у половины больных. Полость узла может быть заполнена жидким или полужидким содержимым бурого или коричневого цвета.

Фолликулярная аденокарцинома – вторая по распространенности, встречается у 15% больных, среди которых большее число составляют женщины.  Макроскопически можно увидеть отграниченный плотный узел розово-красного или бледно-красного цвета, который часто содержит кальцинаты. Редко может наблюдаться внутрижелезистая диссеминация.

Медуллярная карцинома чаще встречается у женщин в соотношении 1,3:1. Удельный вес таких карцином щитовидной железы составляет 8-13%. Макроскопически опухоль имеет вид плотного бугристого узла, который не имеет четких границ и часто может инфильтрировать обе доли железы. Кальцинаты обнаруживаются у 25% больных. Опухоль растет умеренно, имеет худший по сравнению с дифференцированным раком щитовидной железы прогноз, пятилетняя выживаемость составляет 50-58%.

На долю недифференцированного (анапластического) рака приходится 4-15% всех карцином щитовидной железы и встречается в равной степени у мужчин и женщин. Макроскопически опухоль имеет вид инфильтрата, который состоит из нескольких сливающихся узлов, не имеющий четких границ.

Плоскоклеточный рак образован эмбриональными клеточными элементами щитовидно-язычного протока и встречается менее чем у 1-3% больных раком щитовидный железы. Встречается чаще в пожилом возрасте и у мужчин, и у женщин. К моменту обнаружения опухоли она занимает, как правило, всю железу, врастая в соседние ткани. Плоскоклеточный рак рано и очень обширно метастазирует, имеет тяжелое клиническое течение и неблагоприятный прогноз.

Большинство пациентов не предъявляют жалоб на начальных стадиях заболеваний. Однако они могут отмечать повышенную утомляемость, слабость, нарушения сна, забывчивость, вспыльчивость. Нередко больные обращают внимание на изменения шеи, обращая внимание на то, что воротник рубашки стал более узким, возникает чувство «комка в горле», возможно дискомфортное проглатывание пищи. При дифференцированных раках эти симптомы развиваются достаточно медленно и могут проявляться годами. При недифференцированном раке больные жалуются на быстрорастущую болезненную опухоль. Жалуются на дискомфорт и ощущение сдавливания в шее, рано появляются признаки инвазии трахеи, сосудов шеи, пищевода, нервов. Пальпаторно можно обнаружить опухоли размерами более 0,8-1 см, которые располагаются в передних и переднебоковых отделах щитовидной железы. При папиллярном раке опухоль имеет мягко-эластичную консистенцию, вследствие кистозных полостей. При фолликулярных карциномах опухоль имеет плотную, неоднородную консистенцию. Плотный бугристый инфильтрат без четких границ обнаруживается при медуллярном и недифференцированном раке ЩЖ. Опухоли, ограниченные щитовидной железой, при глотании смещаются вместе с ней.

При пальпации большое внимание уделяют обнаруженным увеличенным лимфатическим узлам. Обращают внимание на степень их увеличения, болезненность и консистенцию. Метастазы в лимфатические узлы дифференцированного рака щитовидный железы представляют собой гладкие узлы плотной или плотноэластической консистенции, которые не имеют болей и неврологических нарушений.

 Развитие опухоли не приводит к серьезным изменениям со стороны гормонального фона щитовидной железы. У больных папиллярным раком щитовидной железы можно отметить умеренное повышение уровня тиреотропного гормона. При медуллярном раке наблюдается   повышение уровней Т3 и Т4, снижение уровня тиреоглобулина, повышение концентрации тиреокальцитонина выше 200 пГ/Мл.

К методам диагностики рака щитовидной железы относятся: радиоизотопная сцинтиграфия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография КТ, магнитнорезонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография, рентгенография.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является наиболее эффективным, доступны, простым и удобным, малозатратным, методом получения материала для диагностики злокачественного новообразования. На сегодняшний день эта процедура является обязательной у больных с узловыми образованиями щитовидной железы вне зависимости от возраста пациента. Этот метод позволяет получить цитологический материал из непальпируемых и пальпируемых образований в щитовидной железе. Риск развития серьезных осложнений после биопсии, выполненной под УЗИ-контролем намного ниже, чем после обычной игловой биопсии. Наиболее трудна для диагностики фолликулярная карцинома, которая мало отличима по цитологической картине от фолликулярной аденомы. Для решения этой проблемы применяют иммуноцитохимические маркеры. Завершающим этапом диагностики рака щитовидной железы может быть интраоперационное цитологическое исследование.

В современном мире разработаны методы молекулярной диагностики рака щитовидный железы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью. Сюда относится определение экспрессии гена hTERT, генетических маркеров. Однако стоимость этих методов не позволяет сделать из общедоступными. Особое место молекулярно-генетические технологии занимают в диагностике семейного рака щитовидной железы, при котором обнаруживается наследуемая мутация гена.

Список литературы:

1. Балаболкин Н.И. Эндокринология. М., 1998.
2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. М., 2001. С. 491-512.
3. Майкл Т., Дермотт М. Секреты эндокринологии. М., 1998. С. 257-267.
4. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. Чиссова Н.И. М.,1993. C. 187-200.
5. Потемкин В.В. Эндокринология. М., 1999.C. 234-242.
6. Хеглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Под ред. Тареева Е.М.M., 1997. C. 475-478.
7. Эндокринология: Пер. с англ. / Под ред. Лавина H. M., 1999. C. 571-577. ]