ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМ АЛЬВЕОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ

MANAGEMENT OF PATIENTS WITH UNRESECTABLE LIVER ALVEOCOCCOSIS

Dariga Kakpanbay

student, the faculty of general medicine, Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Maksat Doskhanov

scientific supervisor, Head of the Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

АННОТАЦИЯ

Альвеолярный эхинококкоз (АЭ) является агрессивной и потенциально смертельной зоонозной инфекцией, поражающая в основном печень. Единственным способом лечения альвеококкоза печени в настоящее время является хирургический. Однако диагноз альвеококкоза печени часто устанавливают на поздних стадиях заболевания, когда паразит достигает больших размеров, которое превышает пределы резектабельности. В этом обзоре представлены доказательства и результаты ауто- и ортотопических трансплантаций печени, минимально инвазивных методов лечения осложнений и медикаментозной терапии с помощью BZM для улучшения исхода у нерезектабельных пациентов.

ABSTRACT

Alveolar echinococcosis (AE) is an aggressive and potentially fatal zoonotic infection affecting mainly the liver. The only way to treat liver alveococcosis is currently surgical. However, the diagnosis of liver alveococcosis is often established in the late stages of the disease, when the parasite reaches a large size that exceeds the limits of resectability. This review presents evidence and results of auto- and orthotopic liver transplants, minimally invasive treatments for complications, and drug therapy using BZM to improve outcome of unresectable patients.

Ключевые слова: альвеолярный эхинококкоз, резекция печени ex-vivo и аутотрансплантация (ERAT), трансплантация печени, чрескожное дренирование некротической полости, медикаментозная терапия.

Keywords: alveolar echinococcosis, ex-vivo liver resection and autotransplantation (ERAT), liver transplantation, percutaneous drainage of the necrotic cavity, drug therapy.

Цель. Выбрать оптимальный вариант лечения и улучшить результаты лечения нерезектабельного альвеококкоза: медикаментозное лечение, трансплантация печени и дренирование.

Методы и материалы. 40 подходящих исследований и данные 519 пациентов были извлечены из PubMed, Web of Science, Scopus с использованием ключевых слов связанных с альвеолярным эхинококкозом, лечением и трансплантацией печени за период с 2017 по 2022 г.

Введение. Альвеококкоз это— редкий опасный для жизни зооноз, вызываемый личинками Echinococcus multilocularis, гельминтом класса Cestoda [1] и составляет 3% от общего количество эхинококкоза человека [2]. Характер роста напоминает злокачественную опухоль с инфильтрацией всей печени, распространением на соседние органы и образованием метастазов в отдаленных органах. Таким образом, одним из превалирующих дифференциальных диагнозов является рак печени. Руководствуясь системой «опухоль-узел-метастаз» (TNM) рака печени, Европейская сеть согласованного эпиднадзора за альвеолярным эхинококкозом и Неофициальная рабочая группа ВОЗ по альвеококкозу предложили клиническую классификацию АЭ. Это было обозначено как система PNM (P = паразитарная масса в печени, N = вовлечение соседних органов и M = метастазы).

В среднем многолетний показатель заболеваемости АЭ составляет 8,1 случаев на 100 000 населения [3]. Ежегодно в мире регистрируется более 18 000 новых случаев альвеококкоза [4]. В основном альвеококкозом страдает население, живущее в сельских местностях и занимающееся профессиональным садоводством, лесным хозяйством, охотой. Однако, отмечается и случаи заражения городского населения. Восприимчивость к альвеококкозу всеобщая, встречается  практически одинакова среди мужчин и женщин, средний возраст составляет 50–60 лет [5]. Эндемичными очагами по всему миру считаются следующие страны: Западная и Центральная Европа, Швейцария, страны СНГ, Турция, Иран, Ирак, Франция, также Германия и Австрия. По всему миру самой эпидемиологической страной считается Китай, после следуют Франция, Россия, Польша и Япония. В последнем столетии новые случаи были зарегистрированы в Таджикистане, Казахстане, Пакистане, Южной Корее, Бельгии, Нидерландах, Словакии, Венгрии, Литве, Латвии, Словении и Марокко [6]. Заболеваемость альвеококкозом среди населения Казахстана была проанализирована по данным оперативного мониторинга, проведенного в «Казахском научно-исследовательском ветеринарном институте». По данным  мониторинга, с 2016 по 2019 года в 8 регионах Казахстана были зарегистрированы 20 случаев альвеококкоза.

Смертность у не леченных или неадекватно леченых пациентов с альвеококкозом составляет >90% в течение 10-15 лет после постановки диагноза. ВОЗ включила альвеококкоз в список 17 забытых заболеваний, подлежащих контролю или ликвидации к 2050 году [7].

Диагностика. В настоящее время основным методом диагностики АЭ является визуализация очага различными лучевыми методами, тогда как серологические тесты используются только для подтверждения диагноза. Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики АЭ при проведении массовых скрининговых обследований в эндемичных регионах. Выполнение ультразвукового исследования с использованием дополнительных возможностей аппаратуры позволяет получить более точную информацию о наличии инвазии/сдавления магистральных сосудов и желчных протоков с оценкой распространенности процесса, скорости кровотока, билиарной гипертензии [8]. Спиральная компьютерная томография является одним из наилучших методов объективной визуализации паразитарных поражений печени с целью получения полной анатомо-структурной характеристики процесса и кальцификации очагов [9]. В случае ярко выраженной очаговой кальцификации КТ очень полезна для оценки дистальных очаговых границ, которые не видны при ультразвуковом сканировании [10]. Еще один метод диагностики альвеококкоза печени является МРТ. Магнитно-резонансная томография обладает способностью характеризовать компоненты паразитарного поражения, визуализировать мультивезикулярность очага, участие трубчатых структур [11]. Использование магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) для оценки участия структур желчного протока в паразитарном поражении очень эффективна, что позволяет получить полную картину взаимосвязи процесса и желчного дерева. Глюкоза является основным энергетическим субстратом паразитов, поэтому позитронно-эмиссионная томография с фтородезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) естественным образом стала золотым стандартом визуализации для определения метаболической активности при поражениях печени. Крайне привлекательным является одномоментное сканирование всего организма с возможностью выявления всех, даже очень малых по размеру отдаленных метастазов [12]. ПЭТ-КТ наиболее распространенный метод визуализации при корректировке первичной терапии, длительной терапии бензимидазолом и наблюдении за процессом лечения. Также в диагностике АЭ серологическое определение антител к E. multilocularis является ценным диагностическим инструментом. Используют различные очищенные и/или рекомбинантные антигены E. multilocularis. Эти тесты показывают высокую чувствительность между 90-100%, специфичность 95–100% [13]. Но при других паразитарных, соматических и инфекционных заболеваниях возможно получение ложноположительных результатов, возникающих при наличии в крови неспецифических антител, сходных по структуре с антителами к эхинококку. ИФА считается золотым стандартом диагностики с высокой специфичностью и чувствительностью. Для диагностики альвеококкоза исследование следует проводить с помощью Em2-, Em2plus -, Em10-, Em18 - Elisa или Em18-Western. Чувствительность Em2 составляет 77-92%. Em2plus представляет собой комбинацию антигена Em2 и рекомбинантного белка II / 3-10, что увеличивает чувствительность до 97%. Em10- показал чувствительность 93,2% и специфичность 96,8%. Молекулярная диагностика – полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для серонегативных пациентов с клинической картиной паразитарного поражения, но данный метод не позволяет оценить жизнеспособность паразита и отрицательный результат реакции не исключает наличия заболевания [14].

Лечение АЭ.  Резекция печени является золотым стандартом лечения АЭ и выполнима у большинства пациентов с распространенным альвеококкозом при отсутствии цирроза печени и синдрома Бадда–Киари, а также при наличии технической возможности сохранения/реконструкции афферентного и эфферентного кровообращения в перспективном остатке печени. Однако только 35% пациентов имеют шанс на традиционную гепатэктомию из-за задержки постановки диагноза и того, что АЭ ошибочно принимается за доброкачественную опухоль [15]. Поэтому оставшийся процент случаев АЭ предается другим терапевтическим вариантам лечения, которые включают:

• паллиативные операции, служающие для облегчения состояния больного (паллиативная резекция, декомпрессия желчных путей);
• резекция печени ex-vivo и аутотрансплантация (ERAT);
• трансплантация печени;
• чрескожное дренирование некротической полости [16].

Алгоритм, описывающий рекомендуемую терапевтическую стратегию при нерезектабельном АЭ, приведен на рис. 1 [16].

Рисунок 1. Алгоритм при нерезектабельном АЭ

Аллотрансплантация печени рассматривается как метод спасения жизни при «неоперабельных» поражений печени, если была поражена: гепатокавальная область, включающая три печеночные вены; ретропеченочная полая вена (RHVC); третичные ветви воротной вены и артерии, что потребовало бы длительного ишемического времени для реконструкции, которое печень не могла бы перенести [16]. ВОЗ же рекомендует рассмотреть вопрос о трансплантации печени, если имеются следующие признаки: 1) тяжелая печеночная недостаточность или рецидивирующий опасный для жизни холангит; 2) радикальная резекция печени не может быть выполнена; 3) отсутствие внепеченочных заболеваний [23]. Из-за редкости заболевания и отличного исхода пациентов, перенесших полную резекцию, а также приемлемых результатов после консервативного лечения, существует лишь ограниченное количество опубликованных данных о трансплантации печени (ТП) у пациентов с АЭ, с несколькими небольшими и ретроспективными анализами. Общая выживаемость после ТП довольно низкая: 71-85% через 1 год, 71% через 5 лет и 49% через 10 лет [17]. Показатели смертности после ТП, по-видимому, выше, чем после резекции, так как в исследованиях сообщается о смертности 25-45% после трансплантации печени, включая некоторые периоперационные смерти [17]. Пациенты, включенные в эти исследования, часто подвергались трансплантации на поздних стадиях с множественными билиарными и инфекционными осложнениями. Кроме того, ранний рецидив заболевания после трансплантации значительно ухудшал исход. Авторы крупнейшего исследования, в котором ретроспективно проанализированы 45 случаев трансплантации по АЭ, признали высокую частоту рецидивов после сложных гепатэктомий из-за огромных паразитарных масс, проникающих в кровеносные сосуды, желчные протоки и другие смежные органы, и иммуносупрессивной терапии [17]. Частота осложнений значительна, так как 34% пациентов после ТП перенесли серьезные осложнения, включая перигепатическое свертывание крови, тромбоз печеночной артерии, складку печеночной артерии, разрыв диафрагмы или послеоперационную инфекцию печени [17]. Кроме того, четырем пациентам пришлось перенести повторную трансплантацию из-за первичной дисфункции печени, хронического отторжения или хронического холангита. Терапия БЗМ обычно показана до операции, чтобы стабилизировать прогрессирование заболевания, и после операции, чтобы избежать рецидивов. Поэтому ТП не следует проводить пациентам, которые не переносят терапию БЗМ. Высокий уровень послеоперационной заболеваемости и смертности (30% в течение первых 6 месяцев после трансплантации), а также частота рецидивов (10% локально и 20% отдаленных метастаз) в недавнем отчете из Турции даже поднимают этический вопрос, особенно когда печень от живых доноров [18]. Таким образом, использование ТП ограничено нехваткой доноров и потенциальным рецидивом АЭ после трансплантации, связанным с обязательным применением иммунодепрессантов. В этих обстоятельствах следует рассмотреть резекцию печени ex-vivo и аутотрансплантацию (ERAT) в качестве возможной альтернативы ТП. Резекция печени ex-vivo с последующей аутотрансплантацией (ERAT) – это хирургическая процедура по иссечению поражений после удаления печени у пациента; оставшаяся без повреждений печень вставляется обратно, аналогично трансплантации печени [18]. Первоначально процедура была разработана для лечения традиционно «неоперабельных» опухолей, поскольку она не требует донорства органов и послеоперационного иммуносупрессивного лечения; впервые она была применена к пациентам с прогрессирующей АЭ в 2011 году [18]. У пациентов с АЭ часто наблюдается гипертрофия доли печени, не пораженной паразитарнымы массами (из-за хронической длительной обструкции воротной вены и/или специфического влияния иммунного ответа на паразита, который способствует регенерации печени) [18]. Это одна из причин относительно благоприятного исхода процедуры (и крупных гепатэктомий в целом) по сравнению с раком, который развивается быстро и не способствует гипертрофии оставшейся доли печени [19,20]. Среднесрочные результаты таких операций кажутся приемлемыми по сравнению с обычной обширной гепатэктомией со сложной реконструкцией желчных протоков и сосудов или трансплантацией печени. При среднем сроке наблюдения 22,5 месяца (диапазон от 14 до 89 месяцев) у 69 пациентов общая смертность составила 12%, осложнения, превышающие IIIa (согласно классификации Клавьена), наблюдались у 10 пациентов, и рецидива не наблюдалось [21]. Однако долгосрочные результаты и сравнение с нехирургическим лечением, включая долгосрочную терапию БМЗ и перендоскопическое лечение билиарных осложнений, пока недоступны. На сегодняшний день более 120 случаев терминальной стадии АЭ были пролечены с использованием подхода ERAT, и все зарегистрированные случаи были инициированы китайской хирургической группой, на которую приходится 90% глобального бремени этого заболевания [26]. Устранение необходимости в иммуносупрессии, донорстве органов, имплантации искусственных сосудов и многообещающие результаты могут сделать этот относительно новый метод более доступным и эффективным для пациентов с прогрессирующим АЭ. Однако технические трудности и строгий отбор пациентов следует рассматривать как потенциальные ограничения. И операция ERAT, и трансплантация печени являются серьезной хирургической процедурой, которая имеет высокий риск заболеваемости и смертности и должна выполняться в центрах, имеющих опыт гепатобилиарной хирургии. Если для лечения альвеолярного эхинококкоза печени выбрана трансплантация печени, то рекомендуется снижение иммуносупрессивной терапии и проведение адъювантной антигельминтной терапии в течение не менее 2 лет после операции [22].

Показаниями к антигельминтной терапии при АЭ являются:

1. после полной резекции, поскольку остаточная ткань паразита может остаться незамеченной при радикальном хирургическом вмешательстве;
2. нерезектабельный альвеококкоз, назначение БМЗ может уменьшить размер паразитарного очага;
3. трансплантации печени, для предупреждения появления новых очагов и профилактики рецидивов [23].

Препаратами выбора являются альбендазол и мебендазол. Альбендазол назначается пациентам 10-15 мг/кг/сут. Суточная доза составляет 800 мг, по 400 мг 2 раза в день. Имеются клинические наблюдения повышения суточной дозировки до 20 мкг/кг в течение 4-5 лет. В качестве альтернативы альбендазолу возможно применение мебендазола в дозировке 40-50 мкг/кг/сут, разделенный на 3-х кратный прием [24]. Исследователи из университетской клиники Ульма в Германии  Тильманн  Гретер, Ронг Ши ретроспективно проанализировали 72 пациента, у которых был обнаружен альвеолярный эхинококкоз печени. Длительная терапия бензимидазолами в большинстве случаев приводила к стабилизации заболевания и в значительной степени сохраняла первичную морфологию поражений, однако очень редко приводило к снижению размера очага [25]. Исследователи из Турции Сёнмез Оджак, Арзу Поянлы  назначили альбендазол 28 пациентам с альвеолярным эхинококкозом печени. В основном применение альбендазола оказывало паразитостатическое действие. Длительное лечение БМЗ приводило к остановке роста опухоли у 55% пациентов, резкая регрессия отмечалась у 15–20% пациентов [26]. Исследователь Грюнер и другие ученые из Германии провели долгосрочное обсервационное исследование с целью оценки эффектов БМЗ. Из 288 пациентов 45,5% не испытывали побочных эффектов, у 47,6% были незначительные побочные эффекты, 6,9% страдали от тяжелых гепатотоксических эффектов, что потребовало длительных перерывов в лечении [27]. Нерандомизированные контролируемые исследования показали, что длительная терапия  БМЗ улучшала 10-летнюю выживаемость у  пациентов с нерезектабельном альвеококкозом печени. До назначения БМЗ 10-летняя выживаемость составляла 6-25%. После назначения БМЗ 10-летняя выживаемость составила 80-83%. Назначение БМЗ предотвращала рецидивы после радикального хирургического вмешательства [26].

Одним из мининвазивных методов лечения осложненного альвеококкоза печени является дренирование. Основными показаниями считаются: формирование абсцессов печени по причине присоединения бактериальной инфекции или некроза очага [24]. В последнее десятилетие доказано, что малоинвазивные вмешательства при лечении абсцессов печени являются наиболее эффективными. Их преимущество состоит в малотравматичности, в возможности выполнения процедуры в любом подразделении стационара под местным обезболиванием, и их экономическая рентабельность [20]. Опыт многих авторов показал, что пункция и дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем являются простыми в исполнении и эффективными методами лечения, благодаря которым уменьшилось количество открытых операций, снизилось число послеоперационных осложнений, сократилась продолжительность пребывания больного в стационаре. Г. Г. Ахаладзе считает, что при холангиогенных абсцессах печени всегда необходимы те или иные дренирующие операции, тогда как при криптогенных абсцессах, особенно при небольших размерах полости, нужно начинать лечение с консервативной терапии, а при его неэффективности прибегать к хирургическому лечению [25]. В одном исследовании в связи с холестатической желтухой и абсцесса печени 13 пациентам были выполнены паллиативные нерезективные процедуры. В результате были проведены отвод желчи у шести пациентов (холангиоеюностомия III сегмента у двух пациентов, модифицированная процедура Лонгмайра у четырех пациентов) и наружное дренирование у семи пациентов. Двенадцать пациентов умерли от прогрессирующего АЭ, включая отдаленные метастазы в легких и головном мозге. Общая 1-летняя, 3-летняя и 5-летняя выживаемость 13 пациентов с паллиативными нерезективными процедурами составила 92,3%, 30,8% и 7,7% соответственно [23]. Оперативные вмешательства, проведенные для контроля осложненного течения АЭ (желтуха, холангит, сдавление сосудов, бактериальная суперинфекция), не были излечивающими (R2) в 82% случаев, поскольку болезнь распространилась на не поддающиеся лечению структуры. Все пациенты с лечебными резекциями живы. 56% пациентов, получивших паллиативное лечение, жили 14-237 месяцев, 28% умерли от АЭ через 164-338 месяцев после постановки диагноза (поздняя летальность) и 17% умерли из-за других заболеваний через 96-417 месяцев после постановки диагноза АЭ. Один из семи (14%) пациентов, страдающих гнойным паразитарным некрозом, умер из-за невозможности контролировать системный сепсис (3% госпитальной летальности) [27]. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) – малоинвазивное хирургическое вмешательство, во время которого в брюшной стенке делают прокол, и через него в желчный проток вводят специальную трубку для оттока желчи. Отражены результаты лечения 20 больных с осложненным альвеококкозом печени. Показаны эффективность чрескожных транспеченочных вмешательств для облегчения состояния больных и/или подготовки их к обширным хирургическим операциям по сравнению с открытыми методами дренирования альвеококковых каверн. В основу работы легли результаты обследования и лечения 20 больных с осложненным альвеококкозом печени, находившихся на стационарном лечении в хирургических клиниках г. Бишкек за период с 2010 по 2019 годы. Всем больным произведено транспеченочное дренирование полости распада в сочетании с наружной холангиостомией. После дренирования полости распада и транспеченочного дренирования желчных протоков у всех больных отмечалось улучшение общего состояния со снижением гнойной интоксикации и симптомов механической желтухи. Чрескожное транспеченочное дренирование полости распада при осложненном альвеококкозе печени в сочетании с чрескожными транспеченочными эндобилиарными вмешательствами является эффективной паллиативной терапией и вариантом выбора по отношению к открытым оперативным методам дренирования [26].

Выводы. С помощью УЗИ, КТ и МРТ можно более точно определить распространенность очага, установить наличие отдаленных метастазов, объем интактной паренхимы печени, степень выраженности компенсаторной гипертрофии органа. Химиотерапия бензимидазоломи показала наибольшую эффективность в составе комплексного лечения вместе с хирургическим вмешетельством. Лучшие результаты из антигельминтных препаратов продемонстрировало лечение альбендозолом. Трансплантация печени является методом выбора для пациентов с массивным изолированным поражением печени, при невозможности выполнения резекционного вмешательства. ERAT можно расценивать как альтернативу ортотопической трансплантации, поскольку этот подход позволяет избежать пожизненной иммуносупрессии, значительно повышает качество жизни, при этом экономически более целесообразен чем при ТП. Чрескожное транспеченочное дренирование полости распада при осложненном альвеококкозе печени в сочетании с чрескожными транспеченочными эндобилиарными вмешательствами является эффективной паллиативной терапией и вариантом выбора по отношению к открытым оперативным методам дренирования при осложненном АЭ.

Список литературы:

1. Sven Baumann, Rong Shi, Wenya Liu, Haihua Bao, Julian Schmidberger, Wolfgang Kratzer, Weixia Li & the interdisciplinary Echinococcosis Working Group Ulm2-Bhutani N, Kajal P. Hepatic echinococcosis: A review [J].Ann Med Surg (Lond). 2018, 36:99–105.
2. Bhutani N, Kajal P. Hepatic echinococcosis: A review [J].Ann Med Surg (Lond). 2018, 36:99–105.
3. Peter Kern 1, Hao Wen, NaokiSato, Dominique A Vuitton, BeateGruener, YinmeiShao, Eric Delabrousse, Wolfgang Kratzer, Solange Bresson-Hadni, WHO classification of alveolar echinococcosis: principles and application.
4. Grüner B., Kern P., Mayer B., Gräter T., Hillenbrand A., Barth T.E.F., Muche R., Henne-Bruns D., Kratzer W., Kern P. Comprehensive diagnosis and treatment of alveolar echinococcosis: A single-center, long-term observational study of 312 patients in Germany. GMS Infect. Dis. 2017;5:Doc01.
5. Romig T., Deplazes P., Jenkins D., Giraudoux P., Massolo A., Craig P.S., Wassermann M., Takahashi K., de la Rue M. Advances in Parasitology. Volume 95. Academic Press; Cambridge, MA, USA: 2017. Ecology and Life Cycle Patterns of Echinococcus Species;
6. Gottstein B, Stojkovic M, Vuitton DA, Millon L, Marcinkute A, Deplazes P. Угроза альвеолярного эхинококкоза для общественного здравоохранения — вызов для Европы.Тенденции Паразитол2015 г.;31:407–12.
7. Echinococcosis: Advances in the 21st Century.WenH, VuittonL, TuxunT, LiJ, VuittonDA, ZhangW, McManusDP.ClinMicrobiolRev. 2019 Feb 13;32(2):e00075-18. doi: 10.1128/CMR.00075-18. Print 2019 Mar 20.
8. Керн П., Аммон А., Крон М. и др. Факторы риска альвеолярного эхинококкоза у человека. Возникновение инфекции Dis2004 г.;10:2088–93.Пиарру М., Пиарру Р., Джорджи Р. и соавт. Клинические особенности и эволюция альвеолярного эхинококкоза во Франции, результаты обследования 387 больных. Дж Гепатол2011 г.;55:1025–33.
9. Виттон Д.А., Демонмерот Ф., Кнапп Дж. и др. Клиническая эпидемиология АЭ человека в Европе. Вет Паразитол 2015 г.; 213:110–20. Ито А., Урбани С., Цзямин К. и др. Борьба с эхинококкозом и цистицеркозом: проблема общественного здравоохранения для международного сотрудничества в Китае. Acta Trop;
10. Incidence of alveolar echinococcosis in humans and animals inKostanay region of the Republic of KazakhstanM.Zh. Aubakirov1, A.M. Abdybekova2, M.K. Mustafin, B.K. Mustafin1 A.M. Yergazina1,G.K. Murzakayeva3, V.N. Domatsky4, A.B. Mendybayeva1, L.V. Nalobina5Ukrainian Journal of Ecology, 2020, 10(6), 203-206, doi: 10.15421/2020_283
11. Conraths FJ, Probst C, Possenti A, Boufana B, Saulle R, La Torre G, et al. Потенциальные факторы риска, связанные с альвеолярным эхинококкозом человека: систематический обзор и метаанализ. PLoS Negl Trop Dis 2017;11(7):e0005801
12. Graeter T, Kratzer W, Oeztuerk S, Haenle MM, Mason RA, Hillenbrand A, et al. Предложение компьютерно-томографической классификации альвеолярного эхинококкоза печени. World J Gastroenterol 2016;22(13):3621–31.
13. КосКун А., Озтюрк М., Карахан О.И., Эрдоган Н., И.св S, Güleç M. Альвеолярный эхинококкоз печени: коррелятивное цветное допплеровское исследование США, КТ и МРТ. Акта радиол 2004;45(5):492–8.
14. Брессон-Хадни С., Виттон Д.А., Бартоломот Б., Хейд Б., Годарт Д., Мейер Дж.П. Двадцатилетняя история альвеолярного эхинококкоза: анализ серии 117 пациентов из восточной Франции. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12(3):327–36.;
15. Керн П., Бардоннет К., Реннер Э., Ауэр Х., Павловски З., Амманн Р.В. и др. Европейский регистр эхинококкоза: альвеолярный эхинококкоз человека, Европа, 1982–2000 гг. Эмердж Инфекция Дис. 2003;9(3):343–9.
16. Ammann RW, Hoffmann AF, Eckert J. Швейцарское исследование химиотерапии альвеолярного эхинококкоза - обзор 20-летнего проекта клинических исследований. Schweiz Med Wochenschr 1999;129(8):323–32.
17. «Трансплантация печени при нерезектабельном альвеококкозе печени» УДК 616.36–002.95–089.843, 15.11.2016 г., А.И. Артемьев, Е.В. Найденов, Д.А. Забежинский, К.К. Губарев, И.Ю. Колышев, В.С. Рудаков, М.В. Шабалин, В.В. Щербин, А.Н. Башков, С.Э. Восканян.
18. «Current status of ex-vivo liver resection and autologous liver transplantation for end-stage hepatic alveolar echinococcosis» Chong Yang, Hong-Ji Yang, Shao-Ping Deng, Yu Zhang.
19. «Surgical treatment strategies for hepatic alveolar echinococcosis» L.A.Salm, A.Lachenmayer, S.F.Perrodin, D.Candinas, G.Beldi.
20. Wen H, Dong JH, Zhang JH, Duan WD, Zhao JM, Liang YR, Shao YM, Ji XW, Tai QW, Li T, Gu H, Tuxun T, He YB, Huang JF. 2016. Ex vivo liver resection and autotransplantation for end-stage alveolar echinococcosis: a case series. Am J Transplant 16:615–624.
21. Aji T, Dong JH, Shao YM, Zhao JM, Li T, Shalayiadang P, Ran B, Zhang TM, Zhang RQ, Tuxun T, He YB, Huang JF, Wen H. 2017. Autologous liver transplantation in end-stage hepatic alveolar echinoccossis with 51 patients’ experience—where do we stand? J Hepatol 66:S112.
22. Aji T, Dong JH, Shao YM, Zhao JM, Li T, Tuxun T, Shalayiadang P, Ran B, Jiang TM, Zhang RQ, He YB, Huang JF, Wen H. 2018. Ex vivo liver resection and autotransplantation as alternative to allotransplantation for end-stage hepatic alveolar echinococcosis. J Hepatol 69:1037–1046.
23. «Comment on surgical approaches for definitive treatment of hepatic alveolar echinococcosis: results of a survey in 178 patients» Published online by Cambridge University Press:  03 August 2020, Sami Akbulut and Tevfik Tolga Sahin.
24. Современная интервенционная тактика лечения альвеолярного эхинококкоза печени Доминик А. Виттон, Амель Азизи, Карин Ришу, Люсин Виттон, Олег Благосклонов, Эрик Делабруз, Жорж А. Маньон и Соланж Брессон- Хадни (18 стр)
25. Консенсус экспертов по диагностике и лечению кистозного и альвеолярного эхинококкоза у человека- Энрико Брунеттиа,*,1, Питер Кернб, Доминик Анжель Виттон (10 стр)
26. Диспансерное наблюдение при альвеолярном эхинококкозе печени на фоне терапии бензимидазолом с помощью компьютерной томографии.Тильманн Гретер, Ронг Ши, Хай-Хуа Бао, Вольфганг Кратцер, Томас Ф.Е. Барт, Андреас Хилленбранд, Дорис Хенне-Бранс, Джулиан Шмидбергер, Беате Грюнер, Вэй-Ся Ли. (2 стр)
27. Драматический ответ на альбендазол у кандидатов на трансплантацию с нерезектабельным альвеолярным эхинококковым заболеванием печени СёнмезОджак, АрзуПоянлы, Мине Гюллюогу, Джем Ибиш, Яман Текант, и Явашн Озден (2-3)
28. Parasitic diseases of the liver  and intestines Амманн и Эккерт, 1996 г.; Торгерсон и др., 2008 г.