ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – это воспалительное заболевание внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, характеризующееся их рубцеванием и нарушением оттока желчи.

Первичный склерозирующий холангит отличается по этиологии, патогенезу, клиническим проявлением и прогнозу от вторичного холангита, вызванного преимущественно инфекционного поражения внепеченочных желчных путей. Частота заболеваемости, например, в США и в Западной Европе составляет в среднем около 6,3 случая на 100 000 населения, а в скандинавских странах несколько выше. Распространенность ПСХ занижена, так как диагноз этого заболевания не может быть подтвержден без ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография) Примерно 70% больных ПСХ являются мужчинами в возрасте 25-40 лет. Средняя продолжительность жизни больных с момента постановки диагноза составляет около 12 лет, если не проводится трансплантация печени, которая является единственным эффективным методом лечения ПСХ.

Этиология

Причина развития ПСХ неизвестна. Также в основе ПСХ лежит аутоиммунное повреждение внутри- и внепеченочных желчных протоков, которое развивается у пациентов с генетической предрасположенностью к поражению билиарной системы.

У больных ПСХ к основным клеткам, участвующим в повреждении желчных протоков, относятся цитотоксиеские Т-лимфоциты. Их активация происходит при взаимодействии с HLA- антигенами II класса, которые в большом количестве присутствуют на поверхности эпителиальных клеток протоков.

В результате аутоиммунного повреждения внутри – и внепечёночной желчных протоков развивается их деструктивные воспаление и фиброз, ограниченные в начале портальными трактами, которые густо инфильтрированы нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами. Происходит постепенное замещение внутрипечёночных желчных протоков соединительной тканью и облитерация протоков. Их общее количество значительно уменьшается. Появляются признаки холестаза и ступенчатые, а затем и мостовидные некрозы гепатоцитов. В дальнейшем постепенно формируется билиарный цирроз печени.

Клиническая картина

Примерно у 10-30% больных ПСХ заболевание в течение многих лет протекает бессимптомно и диагносцируется случайно при и биохимическом анализе крови, в которым выявляют повышенную активность ЩФ, ГГТП, а иногда и АсАТ, АлАТ. Все чаще больные ПСХ попадают в поле зрения врача, когда проявляются первые клинически симптомы.

Жалобы

Больные жалуется на слабость, быструю утомляемость, зуд кожи, желтуха, похудание, а также интенсивные боли в правом подреберье.

Зуд кожи- прогрессирующий холестазом, бывает на начальной стадии заболевания, что иногда приводит к ошибочной диагностике дерматологических заболеваний.

Желтуха- встречается у 65% больных ПСХ и на начальном этапе заболевания часто носит интермиттирующий характер, то усиливаясь, то уменьшаясь или исчезая совсем. По мере прогрессирования холестаза желтуха становится более постоянной и интенсивной и сопровождается преимущественным увеличением уровня прямого билирубина в сыворотки крови, а также появлением ахоличного кала и потемнением мочи.

Похудание- обусловлено снижением пула желчных кислот в кишечнике, участвующих в образовании липидных мицелл, обеспечивающих нормальное всасывание жиров в кишечнике. Дефицит желчных кислот сопровождается нарушением абсорбции жиров и усиленным их выведением из организма.

Боли в правом подреберье- в начале заболевания больные жалуются на неинтенсивные длительные тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся при переедании, поворотах туловища и нарушениях диеты. Они обусловлены умеренной гепатомегалия, нарушения оттока желчи, хроническим воспалением желчи выводящих путей, холедохолитиазом.

Помимо перечеслисленных жалоб у больных ПСХ могут появляться симптомы осложнений заболевания, а также других сопутствующих аутоиммунных заболеваний и синдром, которые часто сочетаются с первичным склерозирующим холснгитом.

Инструментальные методы диагностики

Программа обследования больных с подозрением на наличие ПСХ должна включать ряд дополнительных высокоинформативных методов инструментального исследования билиарной системы, печени и других внутренних органов.

Ультразвуковое исследование

Характерным ультразвуковым признаком является утолщение стенок желчных протоков и неравномерность диаметра желчных протоков. У больных определяют увеличение размеров печени и реже селезенки, гиперэхогенность печени, обусловленные формированием цирроза.

Компьютерная томография

Компьютерная томография -позволяет выявить неодинаковый просвет желчных протоков с ограниченными участками их минимального расширения, что является косвенным подтверждением наличия склерозирующего холангита.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эгдс проводится с целью выявления варикозно -расширенных вен пищевода и желудка, а также оценки состояния слизистой желудка и пищевода.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

При проведении ЭРХПГ являются множественными кольцеобразные стриктуры внутри- и внепеченоных желчных протоков, которые равномерно распределены и чередуются с участками нормальных или слегка дилатированных протоков.

Лечение

Уменьшение клинических проявлений холестаза

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) -улучшает биохимическое показатели у больных ПСХ и облегчает симптомы заболевания. Уменьшает токсическое воздействие эндогенных желчных кислот на гематоциста и эпителий желчных протоков. УДХК способствует уменьшению кожного зуда снижению признаков холестаза и цитолиза гепатоцитов.

Назначают в средней терапевтической дозе 13-15 мг/кг/сут.  Препарат применяют длительно -от 10 мес. До 2 лет и больше. В 15%случаев применение УДХК оказывается неэффективным.

Холестирамин (квестран)-принимают во время еды. Начальная суточная доза составляет 4г; если зуд кожи сохраняется, доза препарата увеличивается до 12-16г/сут., разделённая на 3 приема.

Рекомендуют принимать за 3-4 часа до приёма УДХК и других лекарственных препаратов.

Колестипол-принимают внутрь в дохе 2-16мг/сут. в начале лечения, повышая дозу на 2 мг каждые 1-2 месяца.

Рифампицин-назначают при неэффективности холестираминв или колестипола в дохе 300-450 мг/сут.

Список литературы:

1. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. М.; 2005: 522-35
2. Лазебник Л. Б.., Рыбак В. С. Ильяченко Л. Ю. Первичный склерозирующий холангит. Consilium Medicum. 2003; 6:28-30
3. Лейшиер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром: Пер. с нем. М.; 2005
4. Герок В., Блюм Х.Е. Заболевания печени и желчевыделиткльной системы: Пер. с нем. М.; 2009
5. Александровна Е. А., Бурневич Э. З., Арион Е. А. Системные проявления первичного склерозирующего холангита. Клин. мед. 2013; 4: 38-41