СТЕАТОЗ ПЕЧЕНИ И НЕАЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОГЕПАТИТ

Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит — это две формы неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая представляет собой самостоятельное заболевание, характеризующиеся жировой дистрофией пациентов гепатоцитов, накоплением в них капель жира и жировых включений и последующей воспалительной инфильтрацией ткани печени, образованием очаговых некрозов, печеночных клеток и развитием соединительной ткани.

Стеатоз. На начальных стадиях неалкогольной жировой болезни печени развивается стеатоз, который характеризуется крупно или мелкокапельной жировой дистрофией гепатоцитов. При макровезикулярном ожирении в гепатоцитах, располагающихся в зоне 3 (центролобулярно), появляется одна большая вакуоль жира, оттесняющая ядро к периферии клетки.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) -это воспалительная инфильтрация паренхима и стропы печени с наличием очаговых некрозов.

Выделяют два основных диагностических критериев НАСГ:

1-признаки жировой дистрофии печени с лобулярным гепатитом;

2-отсутствие алкоголизма в анамнезе.

Большинство исследователей считает, что НАЖБП является одним из самых распространённых заболеваний печени. В Северной Америке и Европе распространённостью НАБЖП достигает 10-40% в популяции. В Японии и Италии частота выявления жирового гепатоза в общей популяции составляет в среднем 23%. Стеатоз и НАСГ встречаются во всех возрастных группах, но чаще выявляются у женщин в возрасте 40-60 лет имеющих признаки метаболического синдрома. Также отмечает увеличение распространённости НАЖБП среди детей.

Этиология и патогенез

Различают первичный и вторичный стеатоз и стеатогепатит.

Первичный стеатоз и НАСГ сейчас рассматривается в рамках метаболического синдрома, объединяющего абдоминально -висцеральное ожирение, сахарный диабет 2-го типо и нарушения толерантности к углеводам, гипертриглицеридемию и артериальную гипертензию.

Вторичный стеатоз и НАСГ развивается на фоне других метаболических нарушений, приему некоторых лекарственных препаратов, возникновения синдрома мальабсорбции и действия других факторов.

Избыточное накопление жира в ткани печени может быть следствием:

1-Повышение поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень;

2-снижение скорости b-окисления СЖК в митохондрия печени;

3-повышения синтеза жирных кислот в митохондрия печени;

4-снижение синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и экспорта триглицеридов в составе ЛПОНП.

Патогенез инсулинорезистентности обусловлен взаимодействием генетических, гормональных, внешнесредовых, возрастных и других факторов.  Важнейшим из них является абдоминально - висцеральное ожирение, которое развивается под действием гиперкалорийной диеты, избыточного употребления жирной пиши и простых углеводов, низкой физической активности и других факторов. В печени СЖК препятствует объединению инсулина с гепатоцитами, обуславливая развитие инсулинорезистентности на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия способствует ещё большему снижению скорости b-окисления СЖК и увеличению синтеза ЛПОНП с высоким содержанием триглицеридов.

Клиническая картина и диагностика

Стеатоз печени и стеатогепатит чаще развиваются у женщин в возрасте 40-60 лет, имеющих избыточную массу тела и снижение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа. У 2/3 больных симптомы для заболевания печени, отсутствуют. У меньшей части больных отмечается неспецифический жалобы, так и признаки астенического синдрома (общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности), неопределенные ощущения дискомфорта в правом верхнем квадранте живота, иногда тяжесть, интенсивные ноющие боли в правом подреберье. О далеко зашедшей стадии НАСГ, свидетельствует такие симптомы как, появление кожного зуда, снижение аппетита, диспепсический синдром, желтуха или признаки портальной гипертензии.

Лабораторные исследования.

Биохимический анализ крови в 50-90% случаев позволяет выявить лабораторные признаки умеренного цитолиза. В большей степени увеличивается увеличивается активность сывороточной АлАТ, чем АсАТ(АлАТ/АсАТ>1,0). Противоположное соотношение (АсАТ/АлАТ >1,0) свидетельствует о формировании цирроза печени. Активность щелочной фосфотазы и ГГТП повышается у 40-60% больных НАСГ, но не более чем в 2 раза по сравнению с нормой. У больных неалкогольным стеатозрм и НАСГ выявляется гиперлипидемия, преимущественно гипертригрицеридемия. Уровень ферритина у больных НАСГ может увеличиваться в 5 раз и более. Снижение протромбинового индекса, гипоальбунемия, признаки гиперспленизма, свидетельствует о формировании цирроза печени.

УЗИ. Основным эхографическим признаком стеатоза печени, является гиперэхогенность в виде равномерного увеличения количества и размеров эхосигналов, что связано с отложением жира в гепатоцитах.

КТ и МРТ проводят по индивидуальным показаниям, с целью дифференциальной диагностики стеатоза с циррозом печени. В этих случаях КТ и МРТ отличается большей информативностью и разрешающей способностью, чем УЗИ печени.

Результаты клинико – в лабораторного и инструментального исследования позволяют выявить неспецифичные признаки поражения печени, также признаки стеатоза, которые могут встречаться не только при НАЖБП, но и при другой патологии гепатобилиарной системы.

Программа обследования пациента с подозрением на наличие НАЖБП, должна быть направлена на исключение ряда хронических заболеваний печени со сходными клиническими и биохимическими проявлениями: вирусной инфекции, болезни Вильсон,а врожденной недостаточности а1-антитрипсина, идиоматического гемохроматоза аутоиммунного гепатита;

Гистологическое исследование.

Основным морфологическим признаком стеатоза печени является крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов.

Обязательные гистологические критерии НАГС относятся

1-крупнокапельный стеатоз, максимально выраженный в 3-й зоне ацинуса;

2-смешанная, умеренно выраженная внутридольковая воспалительная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и мононуклеарами;

3-баллонная дистрофия гепатоцитов, более выраженная в 3-й зоне, с признаками жировой инфильтрации;

4- перисинусоидальный и перицеллюлярный фиброз в 3-й зоне ацинуса (появляется в ранней стадии формирования НАГС)

Согласно морфологическим данным, полученным при проведении биопсии печени, частота обнаружения стеатоза составляет 28%, фиброза (в сочетании с и без 8,5%, ЦП — 29%). Благодаря биопсийному исследованию можно оценить риск перехода в фиброз, что дает возможность подобрать адекватную терапию. При диагностике данных заболеваний необходимо строгое соблюдение клинических рекомендаций, в том числе 2023г.

Лечение

Немедикаментозные методы лечения

Медленное снижение массы тела в некоторых случаях положительно влияют на выраженность стеатоза и воспаления, а также степень фиброза ипеяеги у больных НАБЖП. Снижением массы тела достигается соблюдением диеты и оптимального уровня физических нагрузок. Необходимо уменьшений общей калорийности пиши из расчета 20-25 ккал/кг, дробное питание, ограниченние в пищевом рационе легкоусваемых углеводов, насыщенных животных жиров, и увеличение доли растительных продуктов.

У больных НАСГ ни в коем случае нельзя допускать слишком быстрое снижение массы тела, что приводит к резкому ухудшению гистологической картины заболевания -формированию центральных некрозов, портального воспаления, перицеллюлярного фиброза, свидетельствуя о прогрессировали стеатогепатита.

Медикаментозная терапия

Метформин -это гипогликемическое лекарственное средство из группы бигуанидов, которое способствует уменьшению инсулинорезистентности и нормализации углеводного и жирового обмена, что при длительном применении сопровождается уменьшением гистологической активности НАСГ и степени стеатоза печени.  При НАСГ метформин назначают внутрь в дозе 1700-2000 мг/сут. (из расчета 20 мг/кг/сут.). Длительность лечения не меньше 6-12 мес. Лечение метформином противопоказано при тяжелой сердечной, дыхательной, почечной и печёночной недостаточности, остром инфаркте миокарда, алкоголизме, диабетической коме, кетоацидозе , лактоацидозе , беременности и кормлении грудью.

Тиазолидиндионы (глитазоны) относятся к группе лекарственных средств, селективно улучшающих чувствительность тканей к инсулину и снижающих инсулинорезистентность. Глитазоны облегчают проникновение глюкозы в клетку и метаболизм липидов в жировой, мышечной ткани и в печени. Они подавляют синтез и усиливают b-окисление жирных кислот в печени. Действие глитазонов сопровождается снижением концентрации глюкозы, триглицеридов и СЖК в сыворотке крови.

У больных НАСГ и пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом пиоглитазон назначают в дозе 15-30 мг/сут., а росиглитазон-4 мг/сут. Длительность терапии составляет 6-12 месяцев.

Прогноз

НАЖБП характеризуется благоприятным доброкачественным течение, особенно на стадии стеатоза печени. При присоединении к стеатозу воспаления и повреждения гератоцитов (НАСГ) у 20-37% больных прогрессирует фибром печени: у 1/5 из них в течение 10-20 лет формируется цирроз с развитием печеночноклеточной недостаточности.

Список литературы:

1. Богомолов П. О. Многофакторный генез жировой болезни печени / П. О. Богомолов, А. О. Буеверов // Гепатологический форум. -2006 -№4
2. Буеверов А. О. Многоликий стеатогепатит / А. О. Буеверов // Клинические перспективы в гастроэнтерологи, гематологии - 2012 -3333 -C. 3-9
3. Буеверов А. О. Патогенетическое лечение неалкогольного стеатогепатита : обоснование, эффективность , безопасность /А. О. Буеверов, П. О. Богомолов, М. В. Маевская // Тер. архив. - 2007 -№8
4. Вовк Е. И. Лечение неалкогольной жировой болезни печени в практике терапевта: Что? Где? Когда? / Е. И. Вовк // Русск. мед. журн. -2011. -Т. 19, №11, -С. 1038-1046
5. EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease. J Hepatol 2012; 57:399-420.