КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЦЕЛИАКИИ У РЕБЕНКА С ГЕРПЕТИФОРМНЫМ ДЕРМАТИТОМ ДЮРИНГА

A CLINICAL CASE OF CELIAC DISEASE IN A CHILD WITH DUHRING'S HERPETIFORM DERMATITIS

Valeria Kuzina

Student of the Faculty of Pediatrics, Belarusian State Medical University,

Belarus, Minsk

Natalya Mikulchik

Scientific Supervisor, Associate Professor, 2nd Department of Children's Diseases, Belarusian State Medical University,

Belarus, Minsk

АННОТАЦИЯ

В статье предствален клинический случай, отражающий появления целиакии у пациента с герпетиформным дерматитом Дюринга.

ABSTRACT

The article presents a clinical case that reflects the appearance of celiac disease in a patient with Dühring's herpetiform dermatitis.

Ключевые слова: герпетиформный дерматит Дюринга, целиакия, глютеновая энтеропатия, клиничсекий случай.

Keywords: Dühring's dermatitis herpetiformis, celiac disease, celiac disease, clinical case.

Герпетиформный дерматит (dermatitis herpetiformis Duhring; болезнь Дюринга) – воспалительное заболевание кожи, ассоциированное с глютеновой энтеропатией и характеризующееся полиморфными зудящими высыпаниями, хроническим рецидивирующим течением, гранулярным отложением IgA в сосочках дермы. Герпетиформный дерматит, как и глютен чувствительная энтеропатия ассоциирован с гаплотипом HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Примерно у 5 % пациентов с целиакей развивается Герпетиформный дерматит.

Клинически герпетиформный дерматит Дюринга появляется множественными очагами сыпи на теле. Незадолго до этого пациент может отмечать незначительное повышение температуры, чувство подавленности, слабость и жжение на коже. Сыпь вызывает выраженные дискомфортные ощущения — сильный зуд, покалывание, жжение. Характерный первичный морфологический элемент сыпи – пузырь различных размеров, обычно с плотной покрышкой, с серозным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, который возникает на отечном гиперемированном фоне с отрицательным симптомом Никольского. После вскрытия образуется эрозия, которая быстро эпителизируется, оставляя гиперпигментацию. При этом характерной чертой сыпи является полиморфизм, т.е. различные формы проявления (эритема, папула, волдыри, пузыри); склонность к группировке; симметричность высыпаний. дермографизм. По мере прогрессирования заболевания возникают ложные высыпания, которые спровоцированы не самой патологией, а расчесыванием. После заживления на коже развивается пигментация и могут оставаться рубцы. Локализация элементов сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, волосистой части головы, коленей и локтей, крестца и ягодиц.

Для постановки диагноза необходимо проведение цитологического исследования: определение количества эозинофилов в содержимом пузырей (характерна эозинофилия). Гистологическое исследование биоптата кожи (полученного из свежего очага поражения, содержащего полость – пузырь): выявление субэпидермального расположения полости и определение в ней содержания фибрина, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. ИФА: определение содержания IgA-антител к тканевой трансглютаминазе и содержания IgA- антител к эндомизию в сыворотке крови. [1]

Целиакия (синоним - глютеновая энтеропатия) - хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции. [2]

Основным этиологическим фактором развития целиакии является белковый компонент глютен (синоним - клейковина) некоторых злаковых культур. Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины), которые объединены в медицинской литературе общим названием «глютен». [3]

Пациенты с целиакией могут иметь различные кишечные и внекишечные проявления. Заболевание, в ряде случаев целиакия протекает бессимптомно. К наиболее частым жалобам пациентов со стороны желудочно-кишечного тракта относятся: диарею, стойкие запоры, боли в животе, увеличение живота в обьеме, метеоризм, тошноту, рвоту потерю массы тела, изменения поведения ребенка. Дополнительные жалобы могут включать: дефицит массы тела, отставание в росте, задержку полового развития, стойкое сохранение анемии, высыпания на коже, витилиго, алопецию, дефекты эмали зубов и множественный кариес, боли в костях и суставах, рецидивирующий афтозный стоматит, раздражительность, повышенную утомляемость, нарушения менструального цикла, повышение активности печеночных трансаминаз по данным биохимического анализа крови.

С целью диагностики проводится серологическое и морфологическоне исследование. Целиакия характеризуется появлением в сыворотке специфичных антител, к которым относятся антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), антитела к эндомизию (ЕМА), антитела к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG). Диагностически значимым является выявление антител класса IgA, образующихся в слизистой оболочке кишечника. Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (РОС Tests), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглутаминазу, находящуюся в эритроцитах крови. [4]

В большинстве случаев эндоскопическая картина тонкой кишки у детей с целиакией не имеет каких-либо типичных признаков. Заподозрить целиакию при проведении ЭГДС можно на основании: макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка микронодулярной структуры слизистой. При этом важно учитывать, что эти признаки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

В настоящее время для патоморфологической диагностики используется классификация стадий энтеропатии по M.N. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) - «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) - «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) - «деструктивный» или «атрофический».

Стадия Marsh 0 – норма: нормальная высота ворсинок, неглубокие крипты, соотношение ворсинка/крипта 3-4 к 1, небольшое число МЭЛ (не более 25% от количества энтероцитов)

Стадия Marsh 1 (инфильтративная): нормальная высота ворсинок , неглубокие крипты, соотношение ворсинка/крипта 3-4 к 1, количество МЭЛ увеличено (более 25% от количества энтероцитов). Подсчет числа МЭЛ упрощается при проведении иммуногистохимического исследования на CD3+ лимфоциты.

Стадия Marsh 2 (гиперпластическая): нормальная высота ворсинок, углубление крипт, снижение соотношения ворсинка/крипта (2:1 и менее), количество МЭЛ увеличено (более 25% от количества энтероцитов).

Стадия Marsh 3A (деструктивная, атрофия ворсинок): высота ворсинок снижена, углубление крип, снижение соотношения ворсинка/крипта (1 к 1 и менее), количество МЭЛ увеличено (более 25% от количества энтероцитов).

Стадия Marsh 3B (деструктивная, субтотальная атрофия ворсинок): высота ворсинок резко снижена, крипты глубокие, снижение ворсинка/крипта (0,8:1 и менее), количество МЭЛ Значительно увеличено.

Стадия Marsh 3С (деструктивная, тотальная атрофия ворсинок («плоская слизистая», «flat Mucosa»): ворсинки полностью отсутствуют, крипты глубокие количество МЭЛ значительно увеличено. [5]

Генетическое исследование предполагает выявление наличия у пациента характерных аллелей HLADQ2/DQ8. [3]

Мальчик Д., 7 лет поступил в педиатрическое отделение гастроэнтерологического профиля с жалобами на периодические боли в животе, склонность к запорам. Сыпь в области наружных поверхностей локтевых и коленных суставов в подмышечных областях, в области ягодиц, сопровождающуюся стойким зудом.

Сыпь появилась год назад. Был консультирован педиатром, дерматологом, инфекционистом, аллергологом. В результате проведенного дерматологического обследования ребенку был выставлен диагноз: герпетиформный дерматит Дюринга и назначено лечение. Через 6 месяцев после появления сыпи у ребенка появились боли в животе, отмечалась склонность к запорам.

Ребенок от 1 беременности 1 родов. Вес при рождении 3200г., рост 50 см. Грудное вскармливание до года. Физическое, нервно-психическое и моторное развитие соответствовало возрастным нормам. Наследственный анамнез не отягощен.

На догоспитальном этапе были проведены исследования:

- определение антител к вирусу Эаштейн-бар: Anti-EBV IgM-VCA 51.4 Ед/мл (менее20) ; Anti-EBV IgG-VCA 74.9 Ед/мл (менее 20);

- АТ к тканевой трансглутаминазе Ig А более 200 Ед/мл (норма менее 20); АТ к Ат к деамидированным пептидам глиадина Ig А 67.22 Ед\мл (норма менее 25);

- общий анализ крови: абсолютная эозинофилия (0,54*10^9). СОЭ 12 мм/ч.;

- определение специфическихь IgG - белок куриного яйца 61,9 КЕ/л, яйцо перепелиное 108 КЕ/л, козье молоко 107,9 КЕ/л, йогурт 120,8 КЕ/л, пшеничная мука 116,5 КЕ/л, ржаная мука 129,9 КЕ/л, овес 139,8 КЕ/л, перловая крупа 25,6 КЕ/л

При поступлении в стационар: состояние пациента средней степени тяжести. Поведение: активное, адекватное. Параметры пациента: Т тела 36,3; Вес 23 кг; Рост 121 см. Физическое развитие среднее гармоничное. Z-scor рост/возраст -0,35; ИМТ/возр +0,12.

Неврологический статус: менингеальные знаки отсутствуют.

Кожные покровы: обычной окраски обильная зудящая полиморфная сыпь на теле: экскориации + единичные везикулы на лице, папуллезные элементы + экскориации на спине локтях, в области коленных суставов (рисунок 1,2,3). Тургор тканей: эластичный. Область зева спокойная, налетов нет. Лимфоузлы: пальпируются поднижнечелюстные, безболезненные, не изменены. Опорно-двигательная система: без особенностей. Органы дыхания: Носовое дыхание не затруднено, кашель отсутствует, грудная клетка обычной формы. Перкуторно: легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 дых|мин. Сердце и крупные сосуды: тоны ритмичные ясные, границы сердца не расширены ЧСС 75 уд\мин АД 105/65 мм. рт.ст.

ЖКТ и мочевыделительная система: Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное. Диурез, со слов, достаточный. Стул со склонностью к запору (1 раз в 3 -4 суток, плотный).

Были проведены дополнительные обследования:

-общий анализ крови: эозинофилы-6%; -биохимический аналих крови и общий анализ мочи без патологических изменений. -ЭКГ: Миграция водителя ритма по предсердиям, ритм нестабильный, умеренная брадикардия. ЧСС 56-7 минуту. Нормальная ЭОС. -УЗИ ОБП: Паренхиматозные органы брюшной полости без структурной патологии. Асимметрия линейных размеров почек (S>D). Размеры правой почки на нижней границе нормы. Эхоскопически структурной патологии кишечника выявить не удалось. -Мазок с кожи, зева, носа на МФ и чувствительность – роста нет; -Ат к тканевой трансглютаминазе IgА 228,4 МЕ/мл(0-20).  Ат к деамидированному глиад 59.7 IgG 59.7 МЕ/мл(0-15).

Эндоскопия:

Наименование (область) исследования: Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая; биопсия

Заключение: Эритематозная бульбопатия.

Результаты биопсии: 1,2 СО ДЛК с оубтотальной атрофией ворсинок, повышенной лимфоплзамоцитарной инфильтрацией стромы и интраэпителиальным лимфоцитозом до около 50 МЭЛ/100 энтероцитов, что может наблюдаться при целиакии стадии Marsh IIIB.

3,4. СО антрума и тела желудка – норма.

Выставлен клинический диагноз: Целиакия. Герпетиформный дерматит Дюринга.

В лечении была назначена безглютеновая диета, так же были исключены из рациона продукты, содержащие йод: йодированную соль, морскую рыбу, морскую капусту, морепродукты.

Препараты выбора – системные ГКС (назначен метилпреднизолон). Антигистаминные препараты при сильном зуде, при вторичном инфицировании антибиотики широкого спектра действия.

Наружная терапия включает водные растворы анилиновых красителей, топические ГКС в виде кремов или лосьонов, моно- или комбинированные с антибиотиками и/или антисептиками.

Вывод: герпетиформный дерматит Дюринга может являться как самостоятельным заболевание, так и быть в сочетании с целиакией.

Список литературы:

1. Национальный клинический протокол по ведению больных с герпетиформным дерматитом Дюринга (2022-2023г. Узбекистан).
2. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с целиакией. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Союз педиатров России. 2015 г ID КР404. https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/science/default/download/107.html
3. Shan, L., Molberg O., Parrot I, Hausch F, Filiz F, Gray GM, Sollid LM, Khosla S. Structural basis for gluten intolerance in celiac sprue. Science 2002 297 (5590): 2275-9
4. Husby S, Koletzko S, . Korponay-Szabo´ I.R, Mearin M.L., Phillips A, Shamir R, Troncone R.,.Giersiepen K, Branski D., Catassi C., Lelgeman M., Maki M., Ribes-Koninckx C, Ventura A., Zimmer K.P., for the ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis, on behalf of the ESPGHAN Gastroenterology Committee. European Society for PediatricGastroenterology,Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. J.Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54: 136–160.
5. Marsh MN. Mucosal pathology in gluten sensitivity. In: Michael N Marsh, editor. Coeliac Disease. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1992:136-191 17.