ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АССОЦИАЦИИ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

PATHOPHYSIOLOGY OF THE ASSOCIATION OF HYPERLIPIDEMIA WITH PANCROENECROSIS

Vladimir Feoktistov

Student of the Faculty of Dentistry, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner, Ministry of health of the Russian Federation,

Russia, Perm

Ekaterina Slautina

Student of the Faculty of Dentistry, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner, Ministry of health of the Russian Federation,

Russia, Perm

Ivan Ulitin

Student of the Faculty of Dentistry, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner, Ministry of health of the Russian Federation,

Russia, Perm

Tatyana Zuyeva

Candidate of medical Sciences, associate Professor, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner, Ministry of health of the Russian Federation,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В данной статье рассмотрена этиология гиперлипидемии и её патогенетическая связь с панкреонекрозом, а также описаны особенности лечения. Приведен клинический случай.

ABSTRACT

This article discusses the pathogenetic relationship of hyperlipidemia with pancreatic necrosis, and also describes the features of treatment. A clinical case is presented.

Ключевые слова: гиперлипидемия; панкреонекроз.

Keywords: hyperlipidemia; pancreatic necrosis.

Гиперлипидемия - это состояние, при котором в крови наблюдается повышенный уровень липопротеинов. Гиперлипидемия является одним из наиболее распространенных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца и инсульт. Клинические исследования показали, что гиперлипидемия также является важным фактором риска развития панкреонекроза. Например, в одном из исследований было обнаружено, что панкреонекроз развивался у 37% пациентов с гиперлипидемией, в то время, как только у 4% пациентов с острым панкреатитом.

Панкреонекроз - это патологический процесс, который заключается в некротизации паренхимы поджелудочной железы. В мире годовой уровень заболеваемости составляет 5-10 случаев на 100 000 населения. Оно встречается чаще у мужчин и пожилых людей.

Гиперлипидемия чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с распространенностью 43,9% у мужчин и 35,6% у женщин.

Согласно исследованию, опубликованному в журнале "Journal of Clinical Lipidology" в 2015 году, заболеваемость гиперлипидемией возрастает с возрастом. Примерно 30% людей в возрасте от 20 до 39 лет имеют повышенный уровень холестерина в крови, в то время как у людей старше 60 лет этот показатель достигает 60%.

Распространенность гиперлипидемии варьируется в зависимости от географического положения:

• В США примерно 39% взрослого населения имеют уровень холестерина в крови, превышающий норму.
• В Европе заболеваемость гиперлипидемией также высока. Например, в Великобритании более 50% взрослого населения имеют уровень холестерина в крови, превышающий норму. В Германии этот показатель составляет около 43%, во Франции - около 47%, в Италии - около 44%.
• В Канаде более 40% взрослого населения имеют уровень холестерина в крови, превышающий норму.
• В Японии и Китае заболеваемость гиперлипидемией меньше, чем в США и Европе, однако в последние годы она увеличивается в связи с изменениями в образе жизни населения. В Японии около 20% взрослого населения страдает гиперлипидемией, в Китае - около 18%.
• В Австралии около 30% взрослого населения страдает гиперлипидемией, а в Новой Зеландии - около 35%.
• В Индии заболеваемость гиперлипидемией составляет примерно 10-15% у взрослых и 4-10% у детей и подростков.

Низкий социально-экономический статус связан с более высокой распространенностью гиперлипидемии, с распространенностью 52,9% среди взрослых с низким доходом по сравнению с 43,4% среди взрослых с высоким доходом.

Этиология гиперлипидемии может быть первичной или вторичной.

Тип I: семейная гиперхиломикронемия

Первичная этиология: генетический дефект липопротеинлипазы или апоС-II.

Вторичная этиология: неконтролируемый диабет, ожирение, гипотиреоз, красная волчанка

Тип IIa: семейная гиперхолестеринемия.

Первичная этиология: генетическая мутация рецептора ЛПНП или апоВ.

Тип IIb: комбинированная гиперлипидемия.

Первичная этиология: гиперпродукция ЛПОНП и ЛПНП.

Вторичная этиология: нефрозы, заболевания печени, миеломная болезнь, макроглобулинемия.

Тип III: Семейная дисбеталипопротеинемия

Первичная этиология: генетическая мутация в ApoE.

Вторичная этиология: системная красная волчанка, диабетический кетоацидоз

Тип IV: гипертриглицеридемия

Первичная этиология: гиперпродукция ЛОНП.

Вторичная этиология: гипотиреоз, диабет, панкреатит, нефроз, алкоголизм

Тип V: смешанная гиперлипидемия.

Первичная этиология: гиперпродукция ЛПОНП и хиломикронов.

Вторичная этиология: ожирение, диабет, употребление алкоголя.

Таким образом, вторичная гиперлипидемия может быть вызвана многими факторами, такими как диабет, гипотиреоз, беременность, лекарственные препараты, алкоголь, курение, неправильная диета, гиподинамия и др.

Наиболее острым социальным фактором риска развития гиперлипидемии является алкоголизм. Алкоголь более реактивное вещество, в сравнении с ТАГ, из-за чего в печени тратится больше ресурсов на детоксикацию этанола, вследствие чего идет накопление ТАГ. Помимо этого, хронический алкоголизм приводит к повреждению печени и снижению сборки липопротеинов, вследствие чего нарушается клиренс липидов в крови. Также при алкоголизме неизбежны метаболические сдвиги, вследствие которых стимулируется синтез липидов в жировой ткани.

Переход гиперлипидемии в панкреонекроз представляет собой сложный патофизиологический процесс, который до конца не изучен и подвержен различным теориям.

Одной из основных теорий перехода гиперлипидемии в панкреонекроз является теория нарушения метаболизма липидов в поджелудочной железе. При этом происходит нарушение процессов утилизации и синтеза липидов, а также их транспорта. Это приводит к увеличению концентрации свободных жирных кислот, триглицеридов и холестерина в тканях поджелудочной железы.

В результате повышения уровня жирных кислот происходит разрушение клеточных мембран и активация процессов окисления жирных кислот, что может вызвать интенсивную продукцию свободных радикалов, повреждающих клетки и вызывающих воспалительную реакцию. Это может привести к развитию некроза ткани поджелудочной железы.

Кроме того, известно, что повышение уровня липидов в крови способствует образованию атеросклеротических бляшек на стенках кровеносных сосудов. Причем это и к мелким сосудам, которые питают поджелудочную железу. В результате нарушается микроциркуляция в тканях органа, что может привести к гипоксии и некрозу.

Таким образом, гиперлипидемия может способствовать развитию панкреонекроза как за счет непосредственного повреждения клеток поджелудочной железы, так и за счет развития микроциркуляторных нарушений в тканях органа.

Лечение гиперлидемии может включать изменение образа жизни и применение лекарственных препаратов. Изменение образа жизни включает в себя следующие меры:

• Питание. Ограничение потребления животных жиров, насыщенных жиров, транс-жиров, сахара и алкоголя. Рекомендуется увеличить потребление растительных продуктов, орехов, рыбы, растворимых волокон, фруктов и овощей.
• Физическая активность. Рекомендуется заниматься умеренными физическими упражнениями, такими как ходьба, езда на велосипеде или плавание, в течение 30-60 минут в день, по меньшей мере, 5 раз в неделю.
• Отказ от курения. Курение повышает уровень холестерина в крови и увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Лекарственное лечение гиперлипидемии может включать в себя следующие классы лекарств:

• Статины. Снижают уровень холестерина в крови, уменьшают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
• Фибраты. Снижают уровень триглицеридов в крови.
• Ингибиторы абсорбции желчных кислот. Снижают уровень холестерина в крови.
• Никотиновая кислота. Снижает уровень триглицеридов и холестерина в крови.

Лечение панкреонекроза зависит от тяжести заболевания. В легких случаях может быть достаточно консервативной терапии, которая включает в себя отказ от еды и жидкости в течение нескольких дней, назначение антибиотиков, болеутоляющих и противовоспалительных препаратов.

В более тяжелых случаях может потребоваться хирургическое лечение, которое включает в себя удаление поврежденных тканей поджелудочной железы и дренаж.

Также может использоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая позволяет непосредственно визуализировать и дренировать панкреатические каналы.

Операция на поджелудочной железе при панкреонекрозе является серьезной и рискованной процедурой, которая может привести к различным осложнениям, включая смерть пациента. Статистика смертности при операциях на поджелудочной железе при панкреонекрозе зависит от различных факторов, включая степень тяжести панкреонекроза, состояние пациента и опытность хирурга.

По данным исследований, частота смертности при операциях на поджелудочной железе при панкреонекрозе может достигать 20-30%. Однако, современные методы диагностики и лечения панкреонекроза, а также улучшение техники хирургических вмешательств позволяют снизить эту частоту до 5-10%.

Клинический случай. Пациентка А, 49 лет. Пациентку в настоящее время беспокоят выраженные резкие боли в эпигастральной области после принятия пищи, повышенный аппетит, приливы, обильные проливные поты в ночное время суток. Больная страдает от снижения работоспособности, уменьшения толерантности к физической нагрузке (она запрещена полностью). Было отмечено постепенное уменьшение массы тела за время заболевания. Бывают ознобы во время обострения болезни. Температура тела нормальная, но иногда в вечернее время наблюдается подъем температуры до субфебрильных цифр (37,0 - 37,1°С). Субфебрилитет носит непостоянный характер, появляется после приступов, ознобами и повышенным потоотделением сопровождается. Ночные поты регулярны.

Считает себя больной с 2005 года, когда в анализе крови впервые было обнаружено нарушение липидного обмена: повышенное содержание в крови холестерина, липидов низкой и высокой плотности, гемоглобина и ТАГ. Сначала было предположение, что анализ ошибочен, так как ранее заболевание не проявлялось симптоматически. Повторное обследование дало такой же результат. Тогда и был поставлен диагноз гиперлипидемия. В течение следующих лет стали проявляться симптомы – начались головные боли, нестабильный уровень глюкозы в крови, тахикардия, первичные боли в эпигастральной области после приема пищи, всегда повышенный аппетит, тяжесть в желудке, общая слабость. Лечение не проводилось.

В 2012 обратилась за медицинской. Проходила обследования в стационаре, наблюдалась у клинического врача-эндокринолога, гастроэнтеролога, терапевта. Был поставлен диагноз хронический вторичный панкреатит, дислипопроидемия 1 типа по Фредриксону. Ей проводился плазмофорез, после процедуры отмечались значительные улучшения, но не долговременные.Были назначены лекарственные препараты - статины, которые больная не смогла употреблять согласно назначенному курсу, так как при их приеме боли в эпигастральной области усиливались. Так же назначались препараты спазмолитического действия – сначала в виде таблеток, позже в виде инъекций – для снятия жестокого болевого синдрома. Эффект был, но иногда препараты не помогали купировать болевой синдром – тогда больная прибегала к вызову скорой медицинской помощи и подвергалась госпитализации с отеком близлежащих к поджелудочной железе тканей. После чего ей ставились капельницы с антибактериальными, спазмолитическими и обезболивающими, а также с понижающими аппетит препаратами, лечение – диета голодом. Наблюдалось улучшение состояния.

Терапия дала свои плоды, однако патологический процесс в поджелудочной железе продолжал развиваться.

Диаграмма №1. Изменение уровня содержания ТАГ и Х/С в крови после начала лечения в 2012 году

С каждым годом состояние ухудшалось, симптомы усиливались, в 2014 наблюдалось обострение панкреатита, появились проблемы в функциональной деятельности поджелудочной железы, после обследования в 2017 году поставили диагноз панкреонекроз. После этого больная перешла на обезболивающие препараты, так как боли в области поджелудочной железы были нестерпимы, чувство голода всегда, даже несмотря на боли. Были назначены препараты, понижающие уровень сахара в крови, был непродолжительный эффект в виде купирования чувства голода, исчезла потливость.

От хирургического вмешательства отказалась.

После поставленного сопутствующего диагноза – сахарный диабет 2 типа – в 2020 году самостоятельно перешла на потребление пищи только совместно с препаратами ферментов в целях улучшения пищеварения и функциональности поджелудочной железы. Прием препаратов дал положительный эффект, за исключением того, что с каждым годом доза незначительно повышается. Так же употребляет гепатопротекторы практически постоянно, это связано с сопутствующим диагнозом – лекарственным гепатитом.

Таким образом, гиперлипидемия и панкреонекроз представляют собой серьезные патологические процессы, которые могут иметь многочисленные осложнения и приводить к смертельному исходу. Лечение гиперлипидемии включает изменение образа жизни и при необходимости применение лекарственных препаратов, которые могут снизить уровень липидов в крови. Лечение панкреонекроза зависит от степени тяжести заболевания и может включать консервативную терапию и хирургические методы. Операция на поджелудочной железе при панкреонекрозе является достаточно рискованной процедурой, которая может иметь многочисленные осложнения, включая смерть пациента. Понимание механизмов развития этих патологических процессов и связь между ними позволяет разработать эффективные стратегии профилактики и лечения.

Список литературы:

1. American College of Gastroenterology. Clinical Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. [электронный ресурс] — URL: https://gi.org/clinical-guidelines/acute-pancreatitis (дата обращения 15.03.2023)
2. Forsmark C.E. Acute pancreatitis / C.E. Forsmark, T.L. Vege, S.J. Wilcox // New England Journal of Medicine. — 2016. — Vol. 375, № 20. — P. 1972–1981.
3. Hegazi R. Pathophysiology of acute pancreatitis: The role of organ failure and infection / R. Hegazi, S. Raina, K. Zidan // Journal of critical care. — 2016. — Vol. 35. — P. 106–110.
4. Munsif S. Acute Pancreatitis / S. Munsif, T.S. Dhaliwal // StatPearls. — 2022. — P. 1–17.
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Pancreatitis. [электронный ресурс] — URL: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/pancreatitis (дата обращения 02.03.2023)
6. Ковалькова М.А. Панкреонекроз: этиология, патогенез, диагностика и лечение / М.А. Ковалькова, Л.А. Зайцева, Н.Г. Носова. — М. : Антидор, 2019. — 240 с.
7. Конспект лекций по гастроэнтерологии / А. А. Широкова, Т. А. Карпенко, Л. Ю. Козлова [и др.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 416 с. — ISBN 978-5-9704-5927-4.
8. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Р. Х. Каразаева, Н. В. Трапезниковой. — М.: Издательский дом «Практика», 2019. — 864 с. — ISBN 978-5-9704-4371-0.
9. Тимин Олег Александрович. Лекции по общей биохимии для студентов медицинских вузов: учебное пособие, 2018. - 270 с.