КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

CLINICAL ASPECTS AND TREATMENT OF MULTIPLE MYELOMA

Vera Banchu

6th year student, Faculty of General Medicine, State University of Medicine and Pharmacy Nicolae Testimitseanu,

Republic of Moldova, Chisinau

Maria Robu

scientific adviser, Candidate of medical sciences, docent of department «Hematology», State University of Medicine and Pharmacy Nicolae Testimitianu,

Republic of Moldova, Chisinau

АННОТАЦИЯ

Клинические аспекты и результаты лечения были изучены у 55 больных с множественной миеломой в возрасте от 36 до 83 лет. Диагноз во всех случаях был подтвержден морфологически. Установлено, что множественная миелома чаще развивалась у лиц в возрасте 60–69 лет (41,8%), преимущественно у женщин (58,0%) и с небольшим преобладанием городского населения (52,7%). Средний возраст составил 62 года. У большинства пациентов (98,0%) диагноз был поставлен в далеко зашедших стадиях (II–III) заболевания, преимущественно в III стадии (65,5%). Нефропатия присутствовала в 42,0% случаев, преимущественно у больных множественной миеломой III стадии (55,5%). Эффективность лечения была выше при использовании ПХТ с включением ингибиторов протеасом (бортезомиб). Оптимальным методом лечения была ПХТ по схеме VTD с достижением клинико-гематологического улучшения в 91,6% случаев и безрецидивной выживаемостью в течение 1 и 2 лет 72,8 и 40,5% соответственно. При применении ПХТ VCD клиническое улучшение зарегистрировано у 88,0% больных, а безрецидивная выживаемость в эти же сроки составила 64,0 и 27,2% соответственно.

ABSTRACT

In this trial were studied clinical aspects and treatment outcomes of 55 patients with multiple myeloma aged from 36 to 83 years. The diagnosis was confirmed morphologically in all cases. It was found that multiple myeloma more often developed in people aged 60-69 years (41,8%), predominantly in women (58,0%) and with a slight predominance of the urban population (52,7%). The average age was 62 years. Most patients (98,0%) was diagnosed in advanced stages (II-III) of the disease, mainly in stage III (65,5%). Nephropathy was present in 42,0% of cases, mainly in patients with stage III multiple myeloma (55,5%). The efficacy of treatment was higher in patients treated with PChT including proteasome inhibitors (bortezomib). The optimal method of treatment was PChT according to the VTD scheme with the with efficacy in 91.6% of cases and recurrence-free survival for 1 and 2 years of 72.8% and 40.5%, respectively. When using VCD PCT, clinical improvement was registered in 88.0% of patients, and relapse-free survival in the same period was 64.0% and 27.2%, respectively.

Ключевые слова: множественная миелома, лечение, ингибиторы протеасом.

Keywords: multiple myeloma, treatment, proteasome inhibitors.

Введение

Множественная миелома (ММ) – это гематологическое злокачественное новообразование, характеризующееся аномальной пролиферацией плазматических клеток в костном мозге, продуцирующих моноклональный иммуноглобулин с неконтролируемым потенциалом роста, и может привести к обширной деструкции скелета с остеолитическими поражениями, остеопенией и/или патологическими переломами, поражением почек, анемией и гиперкальциемией (известно под названием CRAB-критерии) [2; 6].

Множественная миелома составляет 1–2% в структуре злокачественных опухолей и примерно 10–20% злокачественных гемопатий [2; 6; 10]. Ежегодная заболеваемость колеблется от 0,4 до 7 случаев на 100 000 населения и увеличилась на 126% с 1990 по 2016 г. [2; 7; 10]. В Республике Молдова заболеваемость ММ составляет 0,6 на 100 000 жителей с тенденцией к росту в последние годы [1; 8].

Согласно статистическим данным, заболеваемость ММ увеличивается с возрастом, и более 60% больных с диагнозом ММ старше 65 лет. Средний возраст больных с ММ составляет примерно 70 лет, только 3% больных моложе 45 лет [2; 7; 9; 10]. Факторами риска ММ являются: возраст, раса (у афроамериканцев в 2 раза чаще диагностируют), пол (у мужчин в 1,5 раза чаще, чем у женщин) и генетические мутации [7; 9; 10].

В настоящее время миелома является неизлечимым заболеванием. Медиана общей выживаемости увеличилась с 2–3 до 8–10 лет с улучшением качества жизни этих пациентов [4]. По данным исследований Национального института рака США за период 2012–2018 гг., 5-летняя выживаемость больных с ММ составляет 57,9%, что связано с внедрением новых методов терапии и АТСК [7]. Однако лечение ММ остается серьезной проблемой. Именно поэтому изучение клинических аспектов и эффективности различных схем лечения множественной миеломы является актуальным и представляет интерес.

Цель работы

Исследование клинико-гематологических аспектов и эффективности лечения множественной миеломы в Республике Молдова.

Материалы и методы

Изучены клинико-гематологические аспекты и результаты лечения 55 больных с диагнозом «множественная миелома» в возрасте от 36 до 83 лет, находившихся на лечении и учете в отделении гематологии и диагностическом консультативном центре Онкологического института Республики Молдова в период 2019–2022 гг. Средний возраст составил 62 года. Диагноз ММ во всех случаях был подтвержден морфологически. Для подтверждения диагноза пункцию костного мозга выполняли у 48 больных (87%), трепанобиопсию подвздошной кости – у 4 (7%) и биопсию опухолевого образования – у 3 больных (5%). Терапию первой линии проводили с применением монохимиотерапии (МХТ) циклофосфамидом (циклофосфан + преднизолон в интенсивной форме) у 15 больных, полихимиотерапию (ПХТ) по схемам: VCD (бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон) – у 25 и VTD (бортезомиб, талидомид, дексаметазон) – у 12 больных, VAD (винкристин, доксорубицин, дексаметазон) – у 3. Для оценки результатов применяемого лечения использовали табличный метод построения кривых выживаемости, предложенный E. Kaplan и P. Meier [5].

Результаты

При исследовании в зависимости от пола отмечено незначительное преобладание развития ММ у женщин (32 пациента – 58%) в отличие от мужчин (23 пациента – 42%). В результате анализа распределения лиц с ММ по полу и возрасту были выявлены две возрастные группы (50–59 лет и 60–69 лет), в которых преобладали женщины (72,2 и 52,2% соответственно). Соотношение женщин и мужчин было одинаковым у пациентов в возрасте 40–49 и 70–79 лет. В возрастной группе 30–39 лет были только женщины, а в возрастной категории старше 80 лет – только мужчины, но малое количество пациентов (по 1 пациенту в каждой группе) не позволяет сделать какие-либо выводы (рис. 1).

При распределении больных ММ, включенных в исследование, по условиям проживания выявлено незначительное преобладание развития ММ у лиц из городской среды (29 больных – 52,7%) по сравнению с сельской (26 больных – 47,3%).

Согласно классификации Durie, Salmon, 1975 [3], у больных, включенных в данное исследование, диагноз ММ чаще устанавливался на поздних стадиях (II–III) опухолевидного процесса (54 больных – 98,1%), преимущественно III стадия (36 случаев – 65,5%). I стадия выявлена ​​только в 1,8% случаев.

Рисунок 1. Распределение больных с ММ по возрасту и полу

До 70 лет, в возрастных категориях 30–39, 40–49, 50–59 и 60–69 лет преобладали больные с III стадией заболевания, только у лиц в возрасте 70–79 лет зарегистрировано равенство II и III стадий множественной миеломы. В возрастной группе старше 80 лет был только один случай (II стадия ММ). I стадия заболевания зарегистрирована только у одного больного в возрастной группе 60–69 лет (рис. 2).

На момент установления диагноза ММ нефропатия была выявлена у 21 больного (38,2%), преимущественно в III стадии заболевания (17 больных – 47,3%). У больных со II стадией заболевания нефропатия выявлена ​​в 4 случаях (22,2%). Почечной недостаточности у больного с диагнозом «I стадия ММ» не зафиксировано (табл. 1).

Рисунок 2. Распределение больных с ММ по возрасту и стадии заболевания

Таблица 1.

Распределение больных с ММ по стадии заболевания и наличию миеломной нефропатии

В дальнейшем, по мере развития заболевания, почечная недостаточность была выявлена еще у 3 больных в течение 1,5–3 лет. Таким образом, миеломная нефропатия была зарегистрирована у 24 больных (42%), преимущественно при III стадии ММ (55,5%).

В ходе исследования было установлено, что у 43 больных (78,2%) в результате лечения первой линии получено клинико-гематологическое улучшение. Изучение непосредственных результатов различных схем лечения первой линии больных с ММ показало, что эффективность была выше у больных, использовавших схемы ПХТ, содержащие бортезомиб, с получением клинико-гематологического улучшения в 89,2% случаев (VCD – 88,0% и VTD – 91,6%). При применении МХТ с циклофосфамидом клинико-гематологическое улучшение зафиксировано у 60,0% больных. ПХТ по схеме VAD проводилась только 3 больным, но малое количество больных не позволяет сделать вывод (табл. 2).

Таблица 2.

Результаты лечения первой линии больных с ММ

Период стабилизации опухолевого процесса в течение 1 года и более 2 лет был выше у больных, перенесших ПХТ VTD, и составил 72,8 и 40,5% соответственно. При назначении ПХТ VCD период стабилизации в эти же сроки составил 64,0 и 27,23% соответственно. У больных, которым применяли МХТ с циклофосфамидом, период стабилизации был значительно меньше и за 1 год составил 43,0%, а за 2 года – 14,36%. Период стабилизации при назначении ПХТ VAD не определялся в связи с малочисленностью пациентов (рис. 3).

Рисунок 3. Период стабилизации опухолевого процесса по схеме полихимиотерапии, используемой в терапии первой линии ММ

Таким образом, можно отметить, что оптимальной терапией среди применяемых методов лечения больных множественной миеломой была ПХТ по схеме VTD.

Выводы

1. Множественная миелома чаще развивалась у лиц в возрасте 60–69 лет (41,8%), преимущественно у женщин (58,0%) и с небольшим преобладанием городского населения (52,7%). Средний возраст составил 62 года.
2. У большинства пациентов (98,0%) диагноз был поставлен в далеко зашедших стадиях заболевания (II–III), преимущественно в III стадии (65,5%).
3. Миеломная нефропатия присутствовала в 42,0% случаев, преимущественно у больных множественной миеломой III стадии (55,5%).
4. Эффективность лечения была выше при использовании ПХТ с включением ингибиторов протеасом (бортезомиб). Оптимальным методом лечения была ПХТ по схеме VTD с достижением клинико-гематологического улучшения в 91,6% случаев и безрецидивной выживаемостью в течение 1 и 2 лет 72,8 и 40,5% соответственно. При применении ПХТ VCD клиническое улучшение зарегистрировано у 88,0% больных, а безрецидивная выживаемость в эти же сроки составила 64,0 и 27,2% соответственно.

Список литературы:

1. Corcimaru Ion. Mielomul multiplu // Hematologie. – 2007. – P. 223–236.
2. Dimopoulos M.A., Moreau P., Terpos E. Multiple myeloma: EHA-ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann Oncol. – 2021. – № 32 (3). – P. 309–322.
3. Durie B.G. The role of anatomic and functional staging in myeloma: description of Durie/Salmon plus staging system // Eur J Cancer. – 2006. – № 42 (11). – P. 1539–1543.
4. Fonseca R., Abouzaid S., Bonafede M. Trends in overall survival and costs of multiple myeloma, 2000–2014 // Leukemia. – 2017. – № 31 (9). – P. 1915–1921.
5. Kaplan E., Meier P. Nonparametric Estimation from Incomplete Observations // Journal of the American Statistical Association. – 1958. – Vol. 53 (282). – P. 457–481.
6. Kumar S.K., Callander N.S., Adekola K. Multiple myeloma. Version 2.2022 // National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/myeloma.pdf.
7. Myeloma – Cancer Stat Facts. Bethesda: National Cancer Institute / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/mulmy.html.
8. Protocol clinic naţional «Mielomul multiplu». – Chişinău, 2019.
9. SEER*Explorer / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://seer.cancer.gov/explorer/index.html.
10. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная миелома: руководство для врачей. – М.: СИМК, 2016. – 512 с.