СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛИВАНИЯ (КРАШ-СИНДРОМ). ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛИВАНИЯ (МЕТОД ОРИФДЖОНОВА)

АННОТАЦИЯ

Настоящий метод заключается в диффузном высасывание жидкости и биохимических соединений, путем снижение местного интерстициального давления в мягких тканях и системно без воздействий на внутритканевого давления.

Данный метод является дополнением к уже существующих методов лечения синдрома длительного сдавливания и не отрицает их, кроме некоторых действий (о них расскажем ниже).

Ключевые слова: синдром длительного сдавливания; метаболический ацидоз; бикарбонат натрия; интерстициальное давление; метод Орифджонова.

Метод Орифджонова является комплексом, состоящих из двух зависимо/независимых методов и авторских принципов действий. Первый метод основан на принцип снижения местного интерстициального давления в мягких тканях на месте повреждения, в результате чего высасывается жидкость и биохимические соединения. А второй метод, это выделение жидкости и биохимических соединений, системно, из венозного русла, без воздействий к внутритканевого давления. Обе методы могут быть использованы одновременно а также по отдельности. Первый и второй метод используется одновременно только в том случае, если имеется в доступности донорские компоненты крови и при отсутствие противопоказаний. В других случаях используется только первый метод.

МЕТОДЫ

Первый метод.

Состоит из двух частей:

Подготовительная часть

После устранения сдавливающего фактора наложит кровоостанавливающий жгут с возможностью регуляции силы, охлаждение и иммобилизация пораженной части тело. Жгут наноситься центральнее пораженного отдела от периферии. Сделать новокаиновую блокаду. Если определяется признаки болевого шока, нужно вводить наркотический анальгетик Морфин 1% р-р 1мл внутримышечно. Вводится тромболитические средства на месте повреждения, внутримышечно в нескольких местах. Рекомендованный тайминг для подготовительной части является не более 5 минут. В течение этого времени, второй медперсонал должен подготовить к работу всасывательного аппарата. Аппарат должен быть уже в собранном виде.

Всасывательный аппарат Орифджонова (всасывательная система)

Всасывательный аппарат состоит из 3 составляющих.

1. Контактирующая конструкция. Контактирующая конструкция в виде полусферы, открытая сторона которого прикрепляется к кожу пораженной части тела, а противоположная сторона вставляется к распределительной системы (хаб) с помощью силиконовой трубки. Внутри полусферы находиться пластинка с множественными титановыми иголками (18-27) длиной от 1,5 до 3 см и диаметром от 150 мкм до 750 мкм. Имеется рычаг при нажатии которого иглы прокалываются в ткань и возвращаются к первоначальном положении. Диаметр полусферы от 3 до 7 см. В качестве материала прикасающегося части конструкции к кожу используется изопреновый каучук. Тела полусферы создается из полипропилена. Соединяет контактирующую конструкцию к распределительной системы – силиконовая трубка. (Рис. 1)

​Рисунок 1. Контактирующая конструкция. Вид спереди и сбоку

2. Распределительная система (хаб). Выполняет соединяющую роль множество контактирующей конструкции к единым силиконовым трубкам, противоположная сторона которой вставляется к насос с помощью трубки.
3. Насос. Это аппарат который создаёт и удерживает регулирующее отрицательное давление. И накапливает выделений.

Основная часть

После подготовки, сразу поступить к основной части метода. Для начало контактирующую конструкцию прикрепляют в те места, где визуально определяются признаки гематомы, синюшность, отечность и др. В такие места при возможности вставлять контактирующих конструкций так, чтобы остались как можно меньше свободные места. В других отделах вставляется менее плотно. Контактирующих конструкций вставляются столько, сколько это необходимо. После вставления контактирующих конструкций и в целом всасывательный аппарат, продолжают интенсивную терапию согласно клиническими рекомендациями. Интенсивная терапия не останавливается ни на каком этапе лечения при настоящем методе. Рекомендованный тайминг для установления всасывательного аппарата является не более 5 минут.

Через 15-20 минут после вставления контактирующих конструкций, сделать незначительное ослабление жгута и повторит это каждое 3-5 минут, таким образом, чтобы в 50-ом 55-ом минуте жгут полностью открылся при таком темпе, (если существующие жгуты нам не смогут гарантировать такую точность, команда автора разрабатывают такой жгут). Каждый 10-15 минут местно внутримышечно вводит до 100 мл раствора новокаина в нескольких местах поврежденной части тела (конечность). Определить, нет ли у пациента противопоказаний ко второму методу. Противопоказаний на второй метод является сердечно-сосудистая недостаточность. (Подробнее описываем в разделе противопоказаний). Через 55 – 60 минут после вставления контактирующих конструкций выключит насос.

Если у пострадавшего есть противопоказаний ко второму методу, то жгут наносится повторно, через 25-30 минут и весь первый метод повторяется сначала. Ход выполнения действий остается так же. Если есть положительная динамика в общей состоянии пострадавшего, первый метод повторяется столько кругов, сколько необходимо. В обратном случаи кругов повторяется 4 - 5 раз. После чего остается только стандартная интенсивная терапия согласно клиническим рекомендациям. При таком раскладе ситуации, можно считать, что метод не дал ожидающего результата. Перейти ко второму методу не рекомендуется.

Если у пострадавшего нет противопоказаний ко второму методу, то целесообразно перейти на второй метод.

Второй метод

Вставлять катетер в венозном русле в поврежденной части тела (конечность). Если это невозможно, то катетер вставляется в венозном русле неповрежденной части тела. Оттуда компоненты крови забираются в специальную емкость. Компоненты крови забираются медленно, со скорости 500 – 900 мл/час в зависимости от массы тела. И сразу же начинать восполнение ОЦК. К интенсивной терапии добавляется наливании свежезамороженной плазмы. Второй метод требует строгий мониторинг общего состояния и всех показателей физиологического состояния (АД, ЧСС, УОК, МОК, ЧД и др.), а также показателей парциальной давлении и биохимии крови (pH, PaO₂, PaCO₂ и др.) пострадавшего.

Если при проведение второго метода, начинается функциональная недостаточность со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной системы, метод прекращается в тот же время. А также второй метод прекращается при резком ухудшение общего состояния больного. При таком раскладе ситуации можно считать, что второй метод не дал ожидающего результата, снова возвращаться к ней не имеет смысла. После, при относительном улучшение общего состояния больного, можно перейти на первый метод. Ход выполнения действий остается так же.

При благоприятном течении второй метод продлиться 45-60 минут. После чего надо останавливать забора крови. Наложить кровоостанавливающий жгут в места повреждения, таким образом, как это сказано выше. Начать второй цикл лечения. Второй цикл лечения начинается с первого метода. Второй цикл идентичен к первому циклу, но с некоторыми особенностями.

Особенности последующих циклов лечения

Со стороны первого метода во втором цикле: не требуется изменений.

Со стороны второго метода во втором цикле:

- укорачивается время проведения на 15 минут, до 30-45 минут

- при наполнение ОЦК используется компоненты крови

В последующих циклах лечения, принципы методов остаются согласно второму циклу. Начиная с третьего цикла, добавляется интервал на 1 час, который при каждом следующем цикле увеличивается на 30 минут. Таким образом в течение 30 часов выполняется 8-9 циклов.

Особенности метода

Для борьбы с отеком конечность, некоторые источники рекомендуют туго бинтовать эластичным бинтом. Если отек нарастает, тогда рекомендуют фасциотомию вдоль всей конечности. Наш метод отрицает такой принцип по 3 причинам:

1. При наложение тугого бинта, нарастает внутритканевое давление и вызывается Компартмент-синдром. При компартмент-синдроме повышается давление внутри фасции, происходить надавливание сосудов и нервов, что приводит к ускорение скорость развития тканевой ишемии. Развивается обширный некротический процесс, с некротическим повреждением мышцы и нервов. Это показание к ампутации конечности.
2. Если устраняют Компартмент-синдрома с помощью фасциотомии, то повышается риск присоединении инфекции.
3. Повышение внутритканевого давления и отек место поражение, в пользу нашего метода. Мы не будем снижать внутритканевого давления другим способом, потому что наш метод основан на снижение внутритканевого давления. Оно снижая давление, высасывает оттуда жидкости, токсинов, гематомы, некротических масс и др. фасциотомия не требуется.

Заключение. Я считаю, что наложение тугого бинта усугубляет ситуацию. С одной стороны тугой бинт в некоторой степени предотвращает отека. С другой стороны создает массу проблем, которые приводят к ампутации конечности. Будет правильнее, если в данном случае устранить отечность не визуально, а естественно, высасывая оттуда вещества и жидкостей которые привели к отеку.

Отличие второго метода от плазмафереза.

В нашем методе, выведенные из организма компонентов крови, обратно не вводятся, как это делается при плазмаферезе. При плазмаферезе кровь забирается, разделяется эритроцитарная масса из плазмы. В последующем эритроцитарная масса возвращается а плазма утилизируется.

Минусы плазмафереза при синдроме длительного сдавливания.

При выведение плазмы, часть токсинов выводятся из организма, но вопрос в другом. В том, что при синдроме длительного сдавливания, риск тромбоэмболии очень высока, а эритроцитарная масса которая возвращается из плазмафереза усугубляет эту ситуацию, т.к. любая внешняя механическая воздействия на компонентов крови сказывается негативно. Повреждается целостность эритроцитов, а это даже у здорового человека повышает риск тромбообразования.

Заключение. При синдроме длительного сдавливания плазмаферез наносит больше вреда чем пользы. При этом его эффективность при данном синдроме не доказан.

Плюсы нашего метода

1. Снижение риска метаболического ацидоза и его осложнений. При метаболическом ацидозе широко используют бикарбонат натрия, эффективность которого у пациентов в критическом состоянии уже давно является предметом дискуссий. Несмотря на эмпирическое использование в условиях тяжелой ацидемии у пациентов в критическом состоянии, имеется мало данных о роли бикарбоната натрия в лечении тяжелого метаболического ацидоза в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ). При исследовании выяснилось, что нет существенной разницы в смертности при использовании бикарбоната среди критически больных пациентов с метаболическим ацидозом с высоким анионным интервалом, преимущественно вызванным лактоацидозом. Не наблюдали влияния инфузии SB на смертность от всех причин у пациентов в критическом состоянии с метаболическим ацидозом. [1, с. 1]

Рассмотрим роли бикарбонат натрия. Бикарбонатная буферная система.

Главная внеклеточная буферная система включает 3 компонента — водный раствор, угольную кислоту (Н2СО3) и соль угольной кислоты, например NaHCO3. В организме угольная кислота образуется в реакции СО2 с Н2О с участием фермента карбоангидразы. Н2СО3 диссоциирует слабо, образуя небольшое количество ионов Н+ и НСО3-. Напротив, бикарбонат натрия диссоциирует почти полностью, образуя НСО3- и Na+. Ниже представлена схема функционирования бикарбонатной буферной системы:

CO₂ + H₂O = H₂CO₃ = H⁺ + HCO₃^- } + Na⁺

При добавлении к бикарбонатному буферу сильной кислоты, например НCl, протоны, поступившие с кислотой, нейтрализуются НСО3- с выделением СО2:

H⁺ + HCO₃^- → Н₂CO₃ → CO₂ + H₂O

В результате вышеописанных реакций образуется больше Н2СО3 с последующей ее диссоциацией на СО2 и Н2О. Избыток СО2 стимулирует вентиляцию легких, способствуя высвобождению СО2 из внеклеточной жидкости.

Заключение. Если рассмотреть показатель pH крови, со стороны эволюции всего живого организма, то норма pH крови (7,35-7,45) чисто случайность. Например у рыб норма pH = 7,7 – 78.

При метаболическом ацидозе в основном обращают внимание на анионную разницу, уровень анионов Na⁺, K⁺ и H⁺, концентрации CO₂, HCO₃^-, H₂CO₃, углеводы: фруктоза, реакция окислительного фосфорилирования, дисфункции пируватдегидрогеназы и др. Все они являются относительно простыми.

Возможно существует более сложные реакции связано с белками. При котором у белков нарушается реакция окисления и восстановления. При недостаточности кислорода, большинства органические вещества окисляются до кислоты. В случае с белками происходит тоже самое, и у белков появляются множественные радикалы с кислотным окончанием -COOH. В худшем случае, большинства из них могут оказаться ненужными для организма. Белки которые не нужны для клеточного метаболизма, считаются ядовитым. Они нарушают клеточный метаболизм и клетки разрушаются. Кроме того, большинство «неправильные» высокомолекулярные белки могут не проходить клубочковую фильтрацию, и оседают на дистальном отделе канальцах нефронов. Вызывают ОПН вплоть до анурии.

2. Увеличивается вероятность сохранности функции почек. В нашем методе, токсины выводятся местно, и это уменьшает нагрузку на почках.
3. Увеличивается вероятность сохранности пораженных конечностей. По мнению автора, при СДС происходить застой крови, гематома, тромбообразовании, и других изменений внутри сосудов, но есть вероятность, что сосуды пока не разрушены. При удаление таких факторов, кровоток может восстанавливаться.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящий метод является наиболее эффективным, малоинвазивным, имеет относительно меньше рисков, снижает вероятность тяжелых осложнений, в определенной степени является органосохраняющим и снижает смертность при данном синдроме.

Список литературы:

1. National Library of Medicine, Bicarbonate use and mortality outcome among critically ill patients with metabolic acidosis: A meta-analysis PMID: 31733880, DOI: 10.1016/j.hrtlng.2019.10.007, URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31733880/ (дата обращения 15.12.2022)