ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

АННОТАЦИЯ

Инфекция мочевой системы (ИМС) у детей остается актуальной проблемой. Это распространенная бактериальная инфекция, объединяющая группу заболеваний, с ростом микроорганизмов в мочевой системе. В первую очередь речь идет о пиелонефрите, который хоть и не так часто бывает, как инфекция нижних мочевых путей, однако представляет серьезную опасность для здоровья и в тяжелых случаях может приводить к значительному повреждению интерстициальной ткани почек и развитию хронической болезни почек (ХБП) [3, с. 209-212].

Ранняя диагностика инфекции мочевых путей затруднительна, особенно у детей первого года жизни [1, с. 35-38]. Дети раннего возраста поступают в стационар обычно на 2-3- й неделе от момента появления первых симптомов болезни [4, с. 42-43]. Проблемой остается и то, что практически невозможно предотвратить первый эпизод ИМС, поскольку факторы риска не всегда бывают явными и возникает необходимость сосредоточиться на профилактике рецидивов пиелонефрита.

В настоящее время выделяют несколько факторов риска, определяющих предрасположенность к возникновению ИМС. К ним относятся ранний детский возраст, пол, воспалительные заболевания промежности, анатомические и функциональные нарушения, дефекты иммунитета, патогенные свойства возбудителя [2, с. 99-108]. К функциональным нарушениям относятся запор, дисфункциональное мочеиспускание, обменные нарушения [6, с. 18-21].

Приблизительно 10-15% детей, ранее перенесших пиелонефрит, имеют рубцовые изменения в почках. У детей раннего возраста процессы склерозирования ткани почек наступают интенсивнее, чем у более старших детей [5, с. 84-91].

Склеротические процессы завершаются сморщиванием почки и развитием почечной недостаточность, что обосновывают необходимость своевременной диагностики и комплексной терапии этого заболевания у детей [7, с. 81-95].

Ключевые слова: дети; пиелонефрит; инфекция мочевой системы.

Цель исследования: изучение особенностей течения пиелонефрита у детей грудного возраста.

Материалы и методы

На основании историй болезней детей, находившихся на стационарном лечении в нефрологическом отделении Детской Республиканской клинической больницы в течение 2019 – 2022 гг., проведен анализ заболеваемости пиелонефритом. Было обследовано 32 ребенка в возрасте от 5 месяцев и до 1-го года в активной стадии пиелонефрита.

Комплекс обследования включал в себя оценку состояния здоровья матери до и во время беременности, сроки первого прикладывания к груди, характер вскармливания на первом году жизни, перенесенные ребенком заболевания. Диагноз пиелонефрита основывался на клинико-функциональных данных с учетом преморбидного фона, результатов лабораторного исследования, а также ультразвукового, рентгенологического, биохимического и бактериологического исследований.

Для бактериологического исследования использовалась моча, собранная утром из средней струи при естественном мочеиспускании. Посевы мочи производились до назначения антибактериальных препаратов, либо через 2-3- дневного перерыва в их применении, что приводило к элиминации лекарственных средств из мочи и обеспечивало достоверность результатов высева уропатогенов.

В целях выявления источника инфицирования органов мочевой системы (ОМС) изучали микрофлору кишечника количественным методом посева кала.

Результаты и их обсуждение

Исследование возрастной структуры больных пиелонефритом показало преобладание детей грудного возраста, составивших 1/5 от общего числа госпитализированных по поводу ренальной инфекции (32 из 162). Соотношения больных мальчиков (18) и девочек (14) составило 1:0,77.

К заболеванию были предрасположены дети 2-го полугодия жизни (89,2±2,3%). Превалировал острый пиелонефрит (89,2±3,5%) над хроническим рецидивирующим (4,5±2,5%) и латентным (6,5±3,0%).

Обструктивные формы заболеваний, обусловленные аномалией ОМС, имели место в 8,2 ± 3,5% наблюдений у детей грудного возраста. Сравнительно невысокий удельный вес обструктивных уропатий как фактора риска возникновения пиелонефрита у детей нефрологического стационара обосновывает поиск других значимых предраспологающих факторов развития ренального микробно-воспалительного процесса.

Отягощенная наследственность по заболеваниям ОМС наблюдалась у 38,3 % ± 5,8% детей. Хронический и гестационный пиелонефрит у матерей выявлялся в 32,1% ± 5,9% и 18 ± 5,8% наблюдений соответственно, поздний гестоз – в 48 ± 6,4%, угроза прерывания беременности – в 45 ± 5,3%, аднексит - 38 ± 4,7%, железодефицитная анемия -  15,2 ± 4,7%.

Анализ особенностей вскармливания выявил позднее (на 2-3-е сутки) прикладывание новорожденного к груди матери (54 ± 6,1%) и ранний (в первые 3 месяца) перевод на искусственное вскармливание (71,5 ± 5,8%).

Факторами, предшествовавшими развитию пиелонефрита, наиболее часто являлись интестинальные расстройства (диарея или запоры) – в 80,5 ± 5,5% наблюдений; редко ОРВИ – в 9,4 ± 3,8%. У каждого 10- го ребенка причина пиелонефрита не была установлена.

При исследовании этиологической структуры выявлено, что пиелонефрит у грудных детей обусловлен в равной мере протейной (47,5 ± 5,8%) и эшерихиозной (44,5 ± 6,3%) инфекцией. Реже инфицирующими агентами были клебсиелла (4,8 ± 2,1%), кишечные иерсинии (3,2 ± 2,1%).

В бактериологическом аспекте имеются существенные различия в зависимости от пола: у большинства мальчиков (73,5 ± 7,1%) воспаление почечной ткани этиологически было связано с протейной инфекцией, а у девочек – с эшерихиозной (75,9 ± 6,9%).

Рост возбудителя на питательных средах в диагностически значимой концентрации (³100 тыс.КОЕ/мл) получен только у каждого 2-го ребенка (50,6 ± 6,2%). Тенденция к низкому микробному числу мочи выявлена при протейном пиелонефрите: содержание бактерий 1- 50 тыс. КОЕ/мл наблюдалось у 66,8±8,1% детей этой группы.

Особенностью клинической картины пиелонефрита у обследованных детей явилась лихорадка (98,2%), при этом фебрильная температура встречалась в 6 раз чаще по сравнению с субфебрилитетом (соответственно 85,4 и 12,8%), и у каждого 5-го (19%) больного пиелонефрит проявлялся изолированной фебрильной температурной реакцией без каких-либо других клинических проявлений заболевания, что затрудняло диагностику пиелонефрита у грудных детей. В этой связи 9% больных с изолированной лихорадкой, обусловленной пиелонефритом были госпитализированы в инфекционное отделение с ошибочным диагнозом ОРВИ.

Следует отметить хорошую переносимость младенцами фебрильной температуры, что, возможно, объясняется отсутствием высева из мочи гноеродной кокковой микрофлоры и частым освобождением мочевых путей от продуктов воспаления при мочеиспускании.

Большая частота встречаемости интестинального синдрома (50,2%) у детей 1-го года жизни при пиелонефрите с преобладанием диареи (39,2%) над задержкой дефекации (12,2%) была обусловлена выраженными нарушениями кишечного микробиоценоза и отражала эти нарушения, соответствовавщие дисбиозу III степени со значительным дефицитом бифидофлоры (5,3 ±0,2 Ig КОЕ/г) и высоким уровнем условно-патогенных энтеробактерий (9,3±0,2 Ig КОЕ/г), аналогичных по виду и биологическим свойствам мочевой флоре.

У больных детей при пиелонефрите иерсиниозной этиологии в фекалиях также были обнаружены однотипные уроштаммам микроорганизмы – Yersinia enterocolitica (7-9 Ig КОЕ/г) в ассоциации с Enterobacter agglomerans (8,4 Ig КОЕ/ г) или Enterococcus faecalis (9,3 Ig КОЕ/ г) в сочетании с дефицитом бифидофлоры.

Лейкоцитурия определялась в 100% наблюдений, из них в 60% - значительная (лейкоциты сплошь в поле зрения), в 40% - умеренная. Также в 100% наблюдений отмечена бактериурия, в 54% - от 10⁵ КОЕ/мл, в 46% наблюдений – менее10⁵ КОЕ/мл.

Общность видовой принадлежности и однотипные биологические свойста, выявленные у копро – и урокультур энтеробактерий при пиелонефрите у детей раннего возраста подтверждают генетическое сходство и единое присхождение данных микроорганизмов.  Вероятно это означает, что единый этиологический фактор (микроорганизм) играет ведущую роль в развитии первоначально кишечного дисбиоза, проявляющегося интестинальным синдромом, впоследствии это приводит к воспалению почек как ведущего экскреторного органа при проникновении условно-патогенных кишечных бактерий во внутреннюю среду организма. Кроме того, существует тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Это также создает предпосылки для распространения инфекции из кишечника.

Выявленное патогенетическое значение нарушений кишечного микробиоценоза и маркеров персистенции энтеробактерий при пиелонефрите в аспекте причинно-следственных связей указывает на то, что лечебные мероприятия при данном заболевании должны быть направлены наряду с ликвидацией воспалительного процесса в почечной ткани на персистирующую флору во входных воротах (кишечный резервуар) с восстановлением колонизационной резистентности органов пищеварения.

Выводы:

Оздоровление женщины перед зачатием, раннее первое прикладывание новорожденного к груди матери, грудное вскармливание до 12 – 18 месячного возраста, своевременная коррекция нарушений кишечного микробиоценоза у грудного ребенка, особенно у мальчиков, перенесших острую кишечную инфекцию протейной этиологии, составляет основу профилактики пиелонефрита у детей первого года жизни.

Список литературы:

1. Верещагина Т.Г. и др. // Педиатрия. – 1989. -  №5. – С. 35-38.
2. Вялкова А.А., Гриценко В.А. Инфекция мочевой системы у детей: современные аспекты этиологической диагностики и лечения // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017. Т. 62. № 1 С. 99-108.
3. Горбань Е.Г., Летифов Г.М., Чеботарева Ю.Ю. Факторы риска рецидивирования пиелонефрита у девушек-подростков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. Т. 61. № 4. С. 209-212.
4. Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. Детская нефрология. Л.: Медицина, 1989. с. 42 -43.
5. Коровина Н.А., Астафьева А.Н., Машковцева И.А. Диагностическое значение лабораторных и инструментальных методов исследования при пиелонефрите у детей раннего возраста // Педиатрия. – 1993. - № 3. – С. 89–94.
6. Максимова И.Г. // Урология и нефрология. – 1984. - №5. – С. 18-21.
7. Цыгин А.Н., Комарова О.В., Сергеева Т.В. Инфекция мочевыводящих путей //Клинические рекомендации. Педиатрия / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005, С. 81-95.