КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА

АННОТАЦИЯ

По официальным данным ВОЗ, 3% населения планеты болеют сахарным диабетом. Всего в современном мире насчитывается 150 млн больных сахарным диабетом, к 2025 г., по прогнозам, их число возрастет до 300 млн.

Ключевые слова: диабетический макулярный отек; патогенез; макулопатия; лечение; кортикостероиды; лазеркоагуляция; анти-VEGF.

Введение: Основной причиной потери центрального зрения у больных сахарным диабетом 2 типа является диабетический макулярный отек. Пусковым моментом формирования отека выступает хроническая гипергликемия. Длительно существующий отек макулярной сетчатки ведет к гибели клеток. Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) является одним из наиболее значимых медиаторов повышенной проницаемости ретинальных сосудов, который также способствует ретинальной и хориоидальной неоваскуляризации. Макулярный отек может быть фокальным и диффузным. В настоящее время в офтальмологии имеется достаточно широкий арсенал диагностического оборудования, позволяющего оценивать морфологическое и функциональное состояние макулярной сетчатки. На основании собственных клинических исследований и анализа мирового опыта лечения диабетического макулярного отека были сделаны выводы о высокой эффективности сочетания анти-VEGF терапии и Лазерной хирургии.

Диабетический макулярный отек (ДМО) – хроническое состояние и иногда спонтанно рассасывается, однако чаще заболевание медленно прогрессирует так, что половина пациентов в течение двух лет теряет две и более строк остроты зрения.

Механизмы развития ДМО многообразны и изучены далеко не полностью. Пусковым моментом формирования отека выступает хроническая гипергликемия. Считается, что все механизмы развития ДМО прямо или опосредованно связаны с внутриклеточным накоп- лением сорбитола и фруктозы, приводящим к наруше- нию осмотического и электролитного баланса, отеку, нарушению структуры и функции клетки (в частности, сосудистого эндотелия и перицитов). Избыток сорбитола и других полиоловых соединений вызывает осмотический отек клеток и оказывает на них токсическое действие.

Длительно существующий отек макулярной сетчатки ведет к гибели клеток. Из-за барьерных свойств внутреннего и внешнего плексиформных слоев сетчатки основная масса жидкости накапливается в слое Генле и внутреннем ядерном слое сетчатки. В последние годы особую роль в возникновении ДМО приписывают различным факторам роста. Способные проникать в ткани сетчатки, эти вещества активируют ангиогенез, что приводит к развитию классических патологических изменений развитой ДР и ДМО. Среди известных факторов роста, таких как гормон роста, инсулиноподобный фактор роста I (IGF-I), фактор роста фибробластов (bFGF), ангиогенный фактор, стимулирующий эндотелиальные клетки (ESAF), трансформирующий фактор роста (TGF), эпидермальный фактор роста (EGF) и другие, сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) является одним из наиболее значимых медиа- торов повышенной проницаемости ретинальных сосудов, который также способствует ретинальной и хориоидальной неоваскуляризации.

В настоящее время доказана огромная роль стекловидного тела в возникновении ДМО.

Изменяя свое анатомическое строение, задняя гиалоидная мембрана препятствует физиологическому метаболизму сетчатки, тем самым вызывает и поддерживает отек макулы. Однако самопроизвольная задняя отслойка стекловидного тела нормализует состояние витреомакулярной области, макулярный отек нередко исчезает. При спонтанной отслойке задней гиалоидной мембраны могут оставаться «мостики» плотно прикрепленного стекловидного тела в макулярной области, образовывая тангенциальные тракции. Тракции со стороны стекловидного тела не только способствуют рецидивам кровоизлияний, активации пролиферативных процессов, но и обусловливают устойчивость ДМО к лазеркоагуляции и интраветриальному введению стероидов. Эффективность витрэктомии при рефрактерных формах ДМО также подтверждает роль стекловидного тела в их развитии.

По данным различных авторов, частота ДМО составляет 2,1–84 % в зависимости от типа и длительности СД.

Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что риск возникновения отека макулы выше у пациентов с СД 2 типа. С увеличением тяжести ДР частота макулярного отека возрастает, достигая 70 % при пролиферативной стадии.

Помимо длительности существования СД, большую роль в развитии и прогрессировании ДМО играют такие факторы, как возраст пациента, продолжительность диабета, уровень гипергликемии, артериальная гипертензия, дислипидемия, реологические нарушения.

Лечение больного с ДМО следует проводить совместно с эндокринологом и терапевтом, что позволяет комплексно подходить к решению данной проблемы. Уже доказано, что снижение артериального давления у больных СД значительно уменьшает скорость развития и прогрессирования ДМО. Комбинированное лечение диффузного ДМО хорошо переносится пациентами с СД, уменьшает толщину сетчатки в макуле, повышает остроту зрения при минимуме побочных эффектов, тем самым позволяя врачу, во-первых, расширить возможности дальнейшего лечения пациента (провести лазерную коагуляцию сетчатки), во-вторых — представляет собой альтернативу бездействию при невозможности анти-VEGF терапии.

В последнее время широкое применение в мировой офтальмологической практике получили интравитреальные инъекции кристаллических кортикостероидов и ингибиторов ангиогенеза . Их использование в лечении диабетических поражений сетчатки в комбинации с лазерной коагуляцией сетчатки позволило повысить эффективность последней (к сожалению, этого нельзя сказать об изолированном применении этих препаратов).

Действие кортикостероидов направлено на различные звенья патогенеза отека сетчатки. Через подавление активности фосфолипазы-А2 кортикостероиды снижают продукцию таких медиаторов воспалительных реакций, как простогландины. Стероиды подавляют экспрессию гена VEGF, уменьшают продукцию VEGF через воздействие на тромбоцитарный фактор роста и фактор активации тромбоцитов, угнетают фосфорилирование окклюдина, препятствуют адгезии лейкоцитов. С одной стороны, есть данные о влиянии стероидов на экспрессию интерлейкина-6, фактора некро- за опухолей TNF-a. Отмечено их ингибирующее дейст- вие на матричную РНК, участвующую в образовании интерлейкина-1. С другой стороны, стероиды стимулируют защитные противовоспалительные эффекты фактора, продуцируемого пигментным эпителием PEDF.

На сегодня имеется огромная потребность в клиническом применении более эффективных и безопасных методов лечения, которые бы не только стабилизировали, но и вызывали бы стойкое повышение зрительных функций.

Препараты, обладающие анти-VEGF активностью, были широко изучены при лечении неоваскулярной («влажной») формы возрастной макулярной дегенерации. В последнее время был проведен ряд исследований, направленных на изучение их возможностей при лечении диабетических поражений сетчатки, в частности ДМО. К этим препаратам относятся пегаптаниб, бевацизумаб и ранибизумаб. Ранибизумаб является в настоящее время единственным из применяемых анти-VEGF препаратов, имеющим зарегистрированное показание «диабетический макулярный отек».

Таким образом, применение анти-VEGF терапии при ДМО является патогенетически оправданным, а его эффективность подтверждается достаточно большим количеством исследований, проведенных по стан- дартам GCP. Наибольший эффект от применения ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста наблюдается при их сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки.

Лазеркоагуляция – это нанесение на поверхность сетчатки ожогов (коагулятов) различного разме-ра и количества (в зависимости от варианта воздейст-вия), при которых происходит устранение причин, вызывающих отслоение сетчатки, происходит уменьшение отека глазного дна, улучшается кровоснабжение сетчатки.

Главная цель лазерной коагуляции состоит в том, чтобы достичь максимального эффекта при минимальном повреждении сенсорной сетчатки, воздействуя избирательно в области желтого тела. Для этого необходимо, чтобы тот или иной метод лазеркоагуляции был щадящим как по энергетическим параметрам, так и по технологии его выполнения. Так как лазеркоагуляция, как и хирургические операции, направлена лишь на устранение проявлений диабетической ретинопатии, то она не способствуют улучшению обменных процессов в сетчатой оболочке, имеет ряд противопоказаний, нередко сопровождается осложнениями.

Все вышеуказанное позволяет сказать, что сочетанная с анти-VEGF-терапией Лазерная коагуляция сетчатки является эффективным методом лечения диабетической макулопатии и помогает не только предотвратить быструю потерю центрального зрения, но и на длительный срок улучшить зрительные функции.

Список литературы:

1. Балашевич Л.И. Глазные проявления диабета. СПб.: ИД СПбМАПО, 2004. 392 с.
2. Величко П.Б. Диабетический макулярный отек // Научные труды Ме- дицинского института ТГУ им. Г.Р. Державина / отв. ред. М.А. Су- щенко. Тамбов: Изд-во ТРОО «Бизнес-Наука-Общество», 2013. С. 345-356.
3. Величко П.Б., Фабрикантов О.Л. Комбинированное хирургическое лечение диабетического макулярного отека и катаракты // Акту- альные проблемы офтальмологи: 7 Всерос. науч. конф. молодых ученых: сб. науч. работ / под ред. Б.Э. Малюгина. М.Изд-во «Оф- тальмология», 2012. С. 52-54.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Результаты реализации подпрограм- мы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Преду- преждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2007– 2012 годы». М., 2012. 144 с.
5. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Диабетическая ретинопатия. Глаз- ные проявления диабета. СПб.: СПбМАПО, 2004. С. 123-213.
6. Яблокова Н.В., Гойдин А.П., Крылова И.А., Попова Н.В., Гурко Т.С., Козлов В.А. Консервативное лечение диабетического макулярного отека // Практическая медицина. 2012. № 4 (59). Т. 2. С. 156-158.
7. Григорьева Н.Н. Современные методы диагностики диабетическо- го макулярного отека: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2007. 18 с.
8. Иванишко Ю.А. «Качественная» лазеркоагуляция сетчатки – глав- ное средство предотвращения слепоты при диабете. Основные принципы и тактика лазерных вмешательств // Сахарный диабет и глаз: сб. материалов науч.-практ. конф. М., 2006. С. 102-122.
9. Измайлов А.С. Диабетическая ретинопатия и макулярный отек (диагностика и лазерное лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2004. 46 с.
10. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Влияние панретинальной лазер- коагуляции на отдельные результаты лазерного лечения диабети- ческой макулопатии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. науч. статей. М.: ООО Дом печати «Столичный Бизнес»», 2002. С. 118-122.
11. Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Лисичкина А.Б. и др. Диабетическая ретинопатия: учеб. пособие для врачей. СПб.: СПбГМУ, 1998. 48 с.