СОЧЕТАННОЕ ТЕЧЕНИЕ COVID-19 И САХАРНОГО ДИАБЕТА: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЛЕЧЕНИЯ

Введение

Пандемия COVID-19 молниеносно распространилась по всему миру с разрушительной силой [1]. Большинство людей, особенно в молодом возрасте, страдают субклиническим течением COVID-19, и лишь 20% из них нуждаются в госпитализации. Следует отметить, что большинство пациентов в отделениях, отведенных для лечения COVID-19, страдали не только лишь сахарным диабетом 2-го типа, наибольшее их количество было в возрасте старше 65 лет с различными другими заболеваниями (ожирение, ранее подвергшиеся лечению по поводу новообразований, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, нарушение функции почек).

Большинство больниц всего за несколько дней были вынужденно преобразованы в больницы для пациентов с COVID-19, что позволило принять большое количество больных, но вынудило отказаться от планового стационарного лечения (за исключением реанимации). Сортировку и постановку диагноза COVID-19 проводили в отделении неотложной помощи. Больные с дыхательной недостаточностью, которым через несколько часов предстояла искусственная вентиляция легких, направлялись в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Все остальные пациенты с положительным результатом скрининга на COVID-19 с помощью ПЦР или КТ отправлялись в отделение COVID-19 для тщательного наблюдения. В наших больницах было три отделения с COVID-19, и в каждом отделении большую часть времени находилось по сорок пять пациентов. На текущем этапе пандемии (март-апрель 2020 г.) мы выделили две группы пациентов, госпитализированных в отделение COVID-19; первая — пациенты из общего населения, а вторая — пациенты из других учреждений, таких как дома престарелых и реабилитационные центры. Уровень смертности оказался явно выше во второй группе.

Опыт наблюдения за лечением сахарного диабета в ковидном отделении

Во многих исследованиях неоднократно говорилось о том, что пациенты с сахарным диабетом имеют такой же риск заражения короновирусной инфекцией, как и в среднем в популяции [1,2].  Однако у большинства пациентов с ранее установленным диабетом течение SARS-CoV-2 протекало с осложнениями и нередко заканчивалось летальностью [4]. Теоретически это объясняется большей экспрессией рецепторов ACE2 в легких во время гипергликемии (модели диабета на животных) [5].

На моделях in vitro было продемонстрированно более легкое проникновение коронавируса через рецепторы ACE2 [4]. У грызунов с диабетом уровень экспрессии рецепторов ACE2 по-разному регулируется в органах и тканях (например, больше экспрессии в коре почек по сравнению с сердцем). Повышенная экспрессия этих рецепторов также наблюдалась в состоянии гипергликемии [6]. Однако введение инсулина для устранения высокого уровня гликемии не снижало экспрессию тканевого рецептора ACE2 в легких. (снижался только циркулирующий белок ACE2) [7]. На основании данной модели можно предположить, что предотвращение гипергликемии у пациентов позволит предупредить развитие тяжелой короноврусной пневмонии [8,9]. Однако, транспонировать результаты, полученные на грызунах, на человеческие условия сделать непросто, и фактические исследования все еще продолжаются [3].

Результаты данного исследований были учтены при ведении пациентов, госпитализированных в ковидное отделение на базе ГНОКБ. В первые 24 часа после поступления пациентам проводился мониторинг уровня глюкозы капиллярной крови с помощью глюкометра. Измерение HbA1c было выполнено у всех пациентов с COVID-19 с нарушенным уровнем гликемии (> 140 мг/дл или 7,7 ммоль/л) для диагностики ранее существовавшего диабета 2 типа или для определения его контроля. Всем больны COVID-19 уровень глюкозы строго титровали с помощью подкожной базально-болюсной терапии инсулином в соответствии с рекомендациями российской ассоциации эндокринологов и методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой короновирусной инфекции. При этом прием пероральных сахаронижающих препаратов прекращался по ряду соображений. Из-за значительного (острого или хронического) снижения функции почек (клиренс креатинина<35 мл/мин) был прекращен прием бигуанидов, препаратов сульфонилмочевины - в виду высокого риска гипогликемии. Возможный повышенный риск пневмонии при использовании ДПП-4 типа является частью обсуждения [10]. У пациентов с COVID-19 терапевтическое использование стероидов очень ограничено, и поэтому связанная со стероидами гликемия была редким явлением в отделении. Пациенты, принимающие парацетамол должны были прекратить измерение гликемии с помощью датчика глюкозы (например, Medtronic), поскольку парацетамол, даже в низкой дозе может помешать точным измерениям, и всегда начинать измерять уровень глюкозы в капиллярной крови с помощью глюкометра [10].

Не только у пациентов с уже установленным диабетом отмечался нарушенный дневной профиль глюкозы. Как и ожидалось, почти у трети госпитализированных пациентов с нарушенным дневным уровнем глюкозы был диагностирован диабет de novo (HbA1c при поступлении >6,5%). Использование Hba1c в качестве диагностического критерия не всегда было возможно в активной фазе инфекции COVID19. У большого количества пациентов наблюдалась значительная анемия из-за системного провоспалительного процесса. В одном случае анемия была успешно устранена инфузией эритропоэтина [11]. У другой группы пациентов в отделении наблюдалась стрессовая гипергликемия. Последняя группа преобладала. Неизвестно, может ли резкое повышение уровня глюкозы повлиять на экспрессию рецептора ACE2 в альвеолярном эндотелии или же необходимы хронические гипергликемические состояния. Из-за этого недостатка знаний в лечении обеих групп использовалась инсулинотерапия во время их пребывания в палате.

В случае развития дыхательной недостаточности осуществлялся перевод в ОРИТ, а подкожное введение инсулина заменялось на внутривенное. Однако большинство пациентов оставались в отделении COVID-19 в течение недели и ближе к выписке инсулин можно было отменять почти у всех. Исходя из подобного опыта, пациенты с COVID-19 с ранее существовавшим диабетом и хорошо контролируемой гликемией (HbA1c) до поступления не переводились в ОРИТ чаще.

Умеренное улучшение чувствительности к инсулину, липидного профиля наблюдалось после начала приема гидроксихлорохина [12]. Поэтому рекомендуется тщательный мониторинг дневного уровня глюкозы, особенно при инсулинотерапии [13]. В нашем отделении мы не наблюдали никаких несчастных случаев из-за гипогликемии после начала приема гидроксихлорохина.

В активный период пандемии COVID-19 многие пациенты были ограничены в посещении медперсонала в больнице. Некоторые из них пренебрегали тревожными симптомами или высоким уровнем глюкозы из-за боязни заразиться, не решаясь обращаться в больницы [14]. Например, мы наблюдали более высокую частоту пациентов с осложненной сепсисом диабетической стопой или без упоминания активных коронарных признаков с серьезной задержкой.

Опыт оказания эндокринологической помощи пациентам в отделении для лечения COVID-19

Пациенты с надпочечниковой недостаточностью редко встречаются среди пациентов, поступающих в отделение COVID-19 [15]. Однако не следует недооценивать скрытую часть пациентов с (частичной) надпочечниковой недостаточностью. Например, у пациентов, принимавших высокую кумулятивную дозу стероидов (при ревматоидном заболевании или хронической обструктивной болезни легких), могут отмечаться симптомы нарушения реакции на стресс из-за нарушения функции надпочечников, особенно при тяжелом инфекционном стрессе на начальном этапе течения COVID-19 [20]. На этом фоне нельзя забывать и о других особых группах пациентов. Например, пациенты с высокой потребностью в морфиноподобных препаратах (вторичная надпочечниковая недостаточность) или те, кто недавно лечился новыми противоопухолевыми препаратами, иммуномодуляторами (с гипофизитом как вторичным побочным эффектом; вторичная надпочечниковая недостаточность) [21]. Эти пациенты можно безопасно проверить с помощью теста Synacthen в отделении COVID-19. В экстренных случаях, например при быстром ухудшении гемодинамики, можно немедленно начать внутривенное введение Солукортефа (50 мг 3 раза в день) (без синактеновой пробы) [16].

Больных с первичной или вторичной надпочечниковой недостаточностью, которые уже перед госпитализацией принимают заместительную терапию гидрокортизоном, следует перевести на внутривенное введение гидрокортизона (по 50 мг 3 раза в сутки) [22]. Диарея и рвота (без лихорадки) могут быть симптомами, связанными с инфекцией COVID-19 [17].

При несахарном диабете (заболевании нейро-гипофизарной системы) особое внимание следует уделить водно-солевому балансу. У пациентов с COVID-19 желательно избегать гиперволемического состояния, поэтому 24-часовой объем и состав применяемых внутривенных растворов строго мотивированы с целью достижения кумулятивного 24-часового нулевого баланса. Поэтому дозу десмопрессина следует корректировать соответственно [18].

Так как нарушение функции щитовидной железы может негативно сказаться на функции сердца, а при цитокиновом шторме COVID-19 тропонины часто повышены, что свидетельствует о значительном сердечном стрессе, контроль функции щитовидной железы является обязательным. В острой фазе большинство нарушений функции щитовидной железы связано с нетиреоидными заболеваниями, не требующими заместительной терапии тироксином [19]. Некоторые из них используют амиодарон. По большей части это не дает существенной ориентировки во время пребывания в отделении COVID-19. Гипертиреоз, в основном из-за токсической аденомы, лечится в соответствии с современными рекомендациями [20].

Пациенты с COVID-19, поступившие в палату, являются серьезной проблемой как для младших, так и для старших врачей. Чтобы улучшить результаты, необходимо справиться с многочисленными патологиями, а это требует междисциплинарного подхода. Часто наблюдаются метаболические нарушения. Их необходимо диагностировать и лечить на фоне связанного с COVID-19 цитокинового шторма, характеризующего начальную фазу заболевания.

Список литературы:

1. Bassetti M, Vena A, Giacobbe DR. The novel Chinese coronavirus (2019-nCoV) infections: challenges for fighting the storm. Eur J Clin Invest. 2020; 50:e13209
2. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19-19 infection? Lancet Respir Med. 2020; 8:e21
3. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and character- istics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.4683.
4. Roncon L, Zuin M, Rigatelli G, Zuliani G. Diabetic patients with COVID-19 infection are at higher risk of ICU admission and poor short-term outcome. J Clin Virol. 2020; 127:104354
5. Palm NW, Medzhitov R. Not so fast: adaptive suppression of innate immunity. Nat Med. 2000; 274:1142-1144
6. Wysocki J, Ye M, Soler MJ, et al. ACE and ACE2 activity in diabetic mice. Diabetes. 2006; 55:2132-2139
7. Roca-Ho H, Riera M, Palau V, Pascual J, Soler MJ. Characterization of ACE and ACE2 expression within different organs of the NOD mouse. Int J Mol Sci. 2017; 18:563
8. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care. 2009; 32:1119-1131
9. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97:16-38
10. van der Zanden R, de Vries F, Lalmohamed A, et al. Use of dipeptidylpeptidase-4 inhibitors and the risk of pneumonia: a population-based cohort study. PLoS One. 2015; 10:e0139367
11. Hadadi A, Mortezazadeh M, Kolahdouzan K, Alavian G. Does recombinant human Erythropoietin administration in critically ill COVID-19 patients have miraculous therapeutic effects? J Med Virol. 2020. https://doi.org/10.1002/jmv25839. [Epub ahead of print]
12. Rempenault C, Combe B, Barnetche T, et al. Metabolic and cardiovascular benefits of hydroxychloroquine in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2018; 77:98-103
13. Baretić M. Case report of chloroquine therapy and hypoglycaemia in type 1 diabetes: What should we have in mind during the COVID-19 pandemic? Diabetes Metab Syndr. 2020; 14:355-356
14. Thornton J. Covid-19: A&E visits in England fall by 25% in week after lockdown. BMJ. 2020;369:m1401
15. Zhou W, Sailani MR, Contrepois K, et al. Longitudinal multiomics of hostmicrobe dynamics in prediabetes. Nature. 2019; 569:663-671
16. Demicheli V, Jefferson T, Di Pietrantonj C, et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2:CD004876
17. Paakkari L, Okan O. COVID-19: health literacy is an underestimated problem. Lancet Public Health. 2020;5(5):e249–e250
18. Fransen MP, Van Schaik TM, Twickler TB, Essink-Bot ML. Applicability of internationally available health literacy measures in the Netherlands. J Health Commun. 2011;16 (Suppl 3):134-149
19. Nguyen Hoang C, Nguyen Minh H, Do Binh N, et al. People with suspected COVID-19 symptoms were more likely depressed and had lower health-related quality of life: the potential benefit of health literacy. J Clin Med. 2020;9(4):965
20. Borresen SW, Klose M, Baslund B, et al. Adrenal insufficiency is seen in more than one-third of patients during ongoing low-dose prednisolone treatment for rheumatoid arthritis. Eur J Endocrinol. 2017; 177:287-295
21. Lamprecht A, Sorbello J, Jang C, Torpy DJ, Inder WJ. Secondary adrenal insufficiency and pituitary dysfunction in oral/transdermal opioid users with non-cancer pain. Eur J Endocrinol. 2018; 179:353-362
22. Kaiser UB, Mirmira RG, Stewart PM. Response to COVID-19 as endocrinologists and diabetologists. J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105:dgaa148