СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

АННОТАЦИЯ

В данной статье речь пойдет об гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, современной диагностике заболевания, обосновании малоинвазивных хирургических методов лечения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностика, малоинвазивные хирургические методы лечения, осложнения.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – на сегодняшний день одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Всемирной организацией здравоохранения ГЭРБ признана заболеванием ХХІ века, которым страдает от 20 до 50% населения разных стран мира.

Проблему гастроэзофагеальной рефлюксной болезни сегодня рассматривают как одну из самых актуальных, о чем свидетельствует большое количество публикаций, методических рекомендаций, информационных сообщений. Однако, как показало итоговое заседание международной рабочей группы по изучению этой патологии в Монреале, многие его аспекты на сегодняшний день остаются не изучены.

Итак, основными не изученными вопросами остаются показания к операционному лечению больных с ГЭРБ, сопряженной с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, предоперационная подготовка и методы диагностики, операционное лечение в противовес консервативному, преимущества различных методов операционного вмешательства, видеолапароскопические операции по сравнению с открытыми, профилактика интра- и постоперационных осложнений. По материалам публикаций, частота заболевания колеблется от 4% в Японии и 4,6% в Сингапуре до 23% в Великобритании и 42,4% в США. Украина принадлежит тем странам, где диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» в общей клинической практике устанавливается слишком редко, а частые осложнения ГЭРБ диагностируют только в единичных случаях.

Актуальность проблемы растет при возникновении осложнений ГЭРБ и развитии внестравоходных проявлений заболевания, что затрудняет диагностику и выбор оптимальной лечебной тактики. Затруднения в диагностике ГЭРБ объясняют: атипичным течением заболевания, наличием сопутствующей патологии, отсутствие «золотого стандарта» обследований.

Основная причина ГЭРБ – нарушение функционирования противорефлюксного барьера, в состав которого входит: нижний сфинктер пищевода, брюшной сегмент пищевода, пищеводное отверстие диафрагмы, желудочно-диафрагмальная связка, острый угол Гиса. При тяжелом течении ГЭРБ кислотное повреждение пищевода приводит к понижению его сократимости и тонуса НСС, они не восстанавливаются после заживления эрозий под влиянием медикаментного лечения. Скользящую хиатальную грыжу приводит к расслаблению диафрагмально-пищеводного аппарата и увеличению диаметра СОД. При этом кардиальный отдел желудка смещается в грудную полость через СОД. Смешанная грыжа СОД встречается чаще, чем типичная параэзофагеальная грыжа. В этом случае имеется общая слабость френоэзофагеальной мембраны в сочетании с ее локальным разрывом, поэтому не только пищеводно-желудочное соединение скользит вверх через хиатальное отверстие диафрагмы, но и большую или меньшую часть желудка. До 70-х г.г. XX век скользящую хиатальную грыжу считали синонимом ГЭРБ. После длительной дискуссии доказано, что основным механизмом гастроэзофагеального рефлюкса является снижение тонуса НСС, однако скользящая грыжа присутствует у большинства больных с тяжелой ГЭРБ. [3, c. 201]

Проблеме лечения ГСОД и ГЭРБ посвящено большое количество публикаций. Однако послеоперационная летальность после открытых операций остается достаточно высокой – 25%. Несостоятельность пищеводного желудочного перехода составляет 55-70% от общего количества осложнений, а летальность от пищеводно-желудочных кровотечений составляет 22-34%. Большие и гигантские ГСОД ассоциируются с ГЭРБ в 50-90% и представляют большой риск возникновения таких осложнений, как желудочно-пищеводные язвы и кровотечения (2-10%), метаплазии (5-20%) и аденокарциномы пищевода (0,5-6 %), стриктуры (7-25%), перфорации (0-4%), компрессии органов средостения. [1, c. 114]

За последние года типы лапароскопических антирефлюксных операций при ГЭРБ и ГСОД приобрели значительную модификацию, однако количество послеоперационных осложнений остается высоким. Среди них наибольшее значение имеет рецидив ГЭРБ (1-20%), ГСОД (10-42%), соскальзывание фундопликационной манжеты (1-8%), дисфагия (2-70%), gas-bloat синдром (6-46%). Неправильный выбор типа операции, возникновение послеоперационных осложнений и как следствие ухудшение качества жизни делают эту патологию одной из актуальных проблем современной хирургии. Основными нерешенными задачами, влияющими на возникновение осложнений, остаются: показания к операционному лечению больных с ГЭРБ, соединенные с ГСОД, предоперационная подготовка и методы диагностики, определение факторов прогноза рецидива (определение размера грыжи, ожирение, повышение внутрибрюшного давления), технические моменты операции (выбор доступа, иссечение грыжевого мешка, тип герниопластики и фундопликации), профилактика интра- и постоперационных осложнений.

Уровень сатисфакции от хирургического лечения у больных ГЭРБ и ГСОД составляет 62-97%, причем в долгосрочной перспективе (наблюдение свыше 5 лет) этот показатель составляет 80-96%. Качество жизни достоверно улучшается после антирефлюксных лапароскопических операций по результатам как коротко-, так и долгосрочных исследований, включая общие и специфические обзоры. [2, c. 89]

Специфические интраоперационные осложнения включают в себя перфорацию желудка и пищевода, пневмоторакс, повреждение n. vagus. Высокая частота перфорации (1-4%) наблюдается при рефундопликации. Авторы, изучавшие методики антирефлюксной лапароскопической хирургии, в частности торакоскопической, сообщают о более высоких уровнях перфорации желудка и пищевода (6,7-9,1%). Гнойно-септические осложнения включают раневые инфекции (колеблются в диапазоне 0,2-3,1% и послеоперационные грыжи (колеблются в среднем 5-9%)).

Частота рецидивов после пластики ГСОД в среднем составляет 25%, достигая 60%, и может быть решена за счет новой методики пластики пищеводного отверстия диафрагмы и разработке надежной фундопликации.

Высокая частота пищеводных осложнений от 2 до 25% (длительная дисфагия, стриктура, аррозия пищевода) после некоторых типов аллопластики требует тщательного изучения вопроса выбора типа пластики пищеводного отверстия диафрагмы и методики его выполнения.

Таким образом, несмотря на обоснованную целесообразность применения малоинвазивных методов диагностики и лечения ГЭРБ и ГСОД, остаются вопросы снижения количества рецидивов заболевания, осложнений после операций и повышения качества жизни пациентов.

Список литературы:

1. Абакумов М. М. Эндоскопическая и морфологическая диагностика гастроезофагеального рефлюкса / М. М. Абакумов, Т. П. Пинчук, И. Е. Галанкина, А. Н. Погодина // Вестник хирургии. – 2004. – Т. 163, № 6. – С. 11-16.
2. Арутюнов А.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов пожилого и старческого возраста / А.Г. Арутюнов, С.Г. Бурков // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2005. – № 1. – С. 31–37.
3. Бабак О.Я. Новые стандарты ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / О.Я. Бабак // Здоров'я України. – 2006. – №23-24. – С. 66- 67.
4. Васильев Ю. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori / Ю. В. Васильев // Гастроэнтерология. – 2000. – № 2-3. – С. 21.
5. Диспепсия и гастроэзофагеальный рефлюкс у подростков / О.В.Решетников, С.А.Курилович, И.Н.Терешонок и др. // Тер. архив. – 2002. – №2. – С. 9-13.
6. Кадыров Л. М. Рефлюкс-эзофагит при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Л. М. Кадыров, Д. М. Ишанкулова, Д. М. Курбонов, Ф. Д. Кодиров // Хирургия. – 2008. – №. 7. – С. 27-32.
7. Трудности диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В. Ивашкин, А. Шептулин, Е. Баранская и др. // Врач. – 2003. – №5. – С. 10-13.