КОРОНАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ: ВОПРОС РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

АННОТАЦИЯ

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) за последние 20 лет стало стремительно прогрессировать. Осложнения, возникающие при использовании баллонов с катетерами и стентов из чистого металла, значительно превосходят стенты с лекарственным покрытием (DES), особенно стенты нового поколения. Они отличаются инновационным дизайном, металлическим составом, поверхностными полимерами и антипролиферативными препаратами, что снижает риск тромбоза стента и значительно улучшает результаты реваскуляризации. DES также нуждаются в двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), но последняя также подразумевает кровотечение. Пациентам, подвергающимся ЧКВ, следует имплантировать DES, а ДАТТ следует подбирать для каждого пациента с учетом риска кровотечения.

Ключевые слова: стент с лекарственным покрытием, неизолированный металлический стент, рестеноз внутри стента, тромбоз стента, ишемическая болезнь сердца.

Введение. С 1990-х годов чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) произвело революцию в области ишемической болезни сердца (ИБС). Было продемонстрировано, что стенты из чистого металла (BMS) ограничивают позднее ремоделирование, что оправдывает более низкие показатели рестеноза по сравнению с баллонной ангиопластикой и благоприятные исходы с точки зрения смертности, инфаркта миокарда и тромбоза стента (ST) [1]. Тем не менее, они также увеличили образование слоя неоинтимы, ведущего к повторному стенозу, что частично ограничивалось истончением стоек стента. Следовательно, потребовалась разработка стентов с лекарственным покрытием (DES). Ранние DES характеризовались металлической структурой в сочетании с антипролиферативными препаратами, демонстрирующими более низкий риск клинического рестеноза по сравнению с BMS и уменьшенную ангиографическую реваскуляризацию сосудов-мишеней [2]. DES нового поколения отличался прочным или биоразлагаемым, покрытым полимером, металлическим, тонким каркасом, высвобождающим антипролиферативные препараты, таким образом уменьшая повреждение сосудов после ЧКВ и улучшая реакцию заживления, приводящую к неоинтимальной гиперплазии [3]. В общем, DES, естественным образом ограничивающие процессы заживления, могут привести к неполной эндотелизации, которая, по-видимому, является основным фактором тромбоза стента (ST), приводящим к острому инфаркту миокарда и уровням смертности от 20% до 40% [3]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) / Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) от 2014 г., реваскуляризация посредством ЧКВ или шунтирования коронарной артерии (АКШ) обычно показана при коронарных стенозах, приводящих к снижению кровотока. чтобы ограничить ишемию миокарда, облегчить симптомы и улучшить прогноз [4]. Несколько исследований пришли к выводу, что ни ЧКВ, ни АКШ сами по себе не обеспечивают окончательного решения для всего спектра стабильной ИБС, требующей реваскуляризации, которую следует рассматривать как дополнение к медикаментозной терапии.

Тромбоз стента и интенсивный рестеноз. Тромбоз стонта (ST) - относительно редкое осложнение (около 1% до 3 лет), характеризующееся ангиографическими или патологоанатомическими признаками тромба в стентированном сегменте коронарного дерева [3]. Определение включает определенный, вероятный и возможный ST в зависимости от наличия тромба и ангиографического обнаружения окклюзии или отсутствия [7]. Более того, ST можно разделить на ранний (в течение первых 30 дней после имплантации стента) и поздний (после 30 дней), причем первое составляет подавляющее большинство случаев. Признанные факторы риска могут быть связаны с характеристиками пациента, такими как диабет, нарушение функции левого желудочка и преждевременное нарушение тромбоцитов; особенности стента; и проблемы, связанные с процедурой, такие как первичное ЧКВ, занижение размера стента и остаточное расслоение или стенозс [5]. Наиболее важным средством профилактики ST является назначение соответствующей продолжительности двойной антиагрегантной терапии (DAPT) после ЧКВ.

Рестеноз внутри стента

Повторный стеноз определяется как повторное сужение более чем на 50% диаметра сосуда при оценке с помощью техники ангиографии или как повторное сужение более чем на 75% площади эталонного сосуда в поперечном сечении при измерении с помощью методов внутрисосудистой визуализации. [3]. Патофизиология начинается с повреждения сосуда, вызванного имплантацией BMS, за которым следует неоинтимальная гиперплазия, воспаление и ремоделирование коронарного сосуда. Факторы риска рестеноза внутри стента можно рассматривать как зависимые от пациента (например, диабет и хроническое заболевание почек), стент-зависимые (такие как BMS против DES и ранние против DES нового поколения) и связанные с процедурой (например, в виде небольшого сосуда, остаточного стеноза, более длинного стентированного сегмента и бифуркационного поражения) [6].

В настоящее время DES нового поколения предпочтительнее в большинстве клинических ситуаций. Недавние рекомендации Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации позволяют сократить продолжительность ДАТТ до 6 месяцев у пациентов с высоким риском кровотечения [8]. Если учесть эту возможность, выбор DES по сравнению с BMS, несомненно, станет более привлекательным. Более того, несколько испытаний продемонстрировали, что длительная ДАТТ (более 12 или 24 мес.) не добавляла преимуществ с точки зрения серьезных сердечно-сосудистых событий, включая ST, в течение 2- или 5-летнего периода наблюдения, а скорее увеличивала частоту кровотечений [6]. В самом деле, несмотря на небольшое количество ST, увеличенная продолжительность ДАТТ не продемонстрировала снижения определенного или вероятного ST по сравнению с более короткой продолжительностью ДАТТ. Более того, явные доказательства пролонгирования ДАТТ в течение 1 года и более были обнаружены в отношении серьезных кровотечений и риска инсульта [8].

В любом случае, важно подчеркнуть, что BMS могут быть рекомендованы пациентам с большим диаметром сосудов, и они показывают низкие показатели повторного стеноза, с плохим соблюдением ДАТТ или потребностью в внесердечном хирургическом вмешательстве, с проблемами компенсации и с повышенным риском кровотечений.

В заключение, DES следует рассматривать в качестве первого выбора для пациентов, подвергающихся ЧКВ как при стабильной ИБС, так и при остром коронарном синдроме, поскольку они продемонстрировали лучшие результаты с точки зрения смертности, повторного инфаркта миокарда и реваскуляризации. Продолжительность ДАТТ все еще обсуждается в зависимости от риска кровотечения и ишемии после имплантации стента, которые меняются с течением времени. Известное правило одногодичной продолжительности ДАТТ не может применяться ко всем пациентам, скорее, терапию следует подбирать для каждого пациента в соответствии с последними рекомендациями. Например, тем, кто лечится с помощью DES нового поколения по поводу стабильной коронарной болезни, можно назначать ДАТТ в течение 6 или 3 месяцев в случае риска кровотечения, в то время как для тех, кто лечится от острого коронарного синдрома, выбор должен быть не менее 12 месяцев.

Список литературы:

1. Stettler C, Wandel S, Allemann S, Kastrati A, Morice MC, Schömig A, Pfisterer ME, Stone GW, Leon MB, de Lezo JS // Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis// Lancet. 2007 – С.937–948.
2. Mehilli J, Pache J, Abdel-Wahab M, Schulz S, Byrne RA, Tiroch K, Hausleiter J, Seyfarth M, Ott I, Ibrahim T// Drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superiority trial// Lancet. 2011 – С.1071–1078.
3. Byrne RA, Joner M, Kastrati A.// Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going?// The Andreas Grüntzig Lecture ESC 2014. Eur Heart J. 2015 – С.3320–3331.
4. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, Filippatos G, Hamm C, Head SJ, Jüni P // 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) Eur Heart J. 2014 – С.2541–2619.
5. Sabaté M, Brugaletta S, Cequier A, Iñiguez A, Serra A, Jiménez-Quevedo P, Mainar V, Campo G, Tespili M, den Heijer P // Clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with everolimus-eluting stents versus bare-metal stents (EXAMINATION): 5-year results of a randomised trial // Lancet. 2016 – С.357–366.
6. Jensen LO, Thayssen P, Christiansen EH, Maeng M, Ravkilde J, Hansen KN, Hansen HS, Krusell L, Kaltoft A, Tilsted HH // Safety and Efficacy of Everolimus- Versus Sirolimus-Eluting Stents: 5-Year Results From SORT OUT IV. J Am Coll Cardiol. 2016 – С.751–762.
7. Palmerini T, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, Bacchi-Reggiani L, Smits PC, Vlachojannis GJ, Jensen LO, Christiansen EH, Berencsi K // Long-Term Safety of Drug-Eluting and Bare-Metal Stents: Evidence From a Comprehensive Network Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2015 – С.2496–2507.
8. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L // 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016 – С.1082–1115.