ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Введение: В настоящее время возрастает проблема гинекологических заболеваний, не препятствующих наступлению беременности. Серьёзную проблему для практических врачей представляет лечение беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. В последние годы отмечается рост доброкачественных опухолей (ДОЯ)и опухолевидных образований яичников (ООЯ), причём эта патология наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста. По сведениям разных авторов, частота указанной патологии во время беременности колеблется от 1% до 5%, в среднем составляя 2% [1,2].

Довольно редкая частота сочетания опухолей яичников и беременности создает трудности для проведения широкомасштабных исследований с целью разработки стандартных подходов к диагностике и лечению.

Выделяют истинные опухоли яичников (кистомы), которые могут быть злокачественными, и опухолевидные образования яичников (кисты).

Опухолевидные образования яичника (Киста яичников) – это кисты яичника, представляющие собой патологические полости, заполненные содержимым. Эти кисты не обладают пролиферативным ростом, а увеличиваются за счет накопления жидкого содержимого. Называются такие опухолевидные образования ретенционными кистами.

К опухолевидным образованиям относятся в основном:

1. Фолликулярные кисты;

2. Кисты желтого тела;

3. Эндометриоидная киста;

4. Параовариальные кисты.

Кистома яичников - это истинная опухоль яичника. Характеризуется пролиферирующим ростом в пределах органа, из которого она возникла, может прорастать в ткани других органов и разрушать их. Кистомы склонны к быстрому увеличению в размерах и в случаях злокачественности к метастазированию.

Наличие ДОЯ и ООЯ не препятствует наступлению и прогрессированию беременности, вызывая большое количество осложнений, таких как: угроза прерывания, перекрут ножки опухоли, косое или поперечное положение плода, озлокачествление доброкачественной опухоли яичника, разрыв капсулы опухоли, которые влекут за собой оперативное лечение, через лапаротомный доступ, а это увеличивает травматичность во время операции, приводит к удлинению после операционного периода, увеличивается процент течения беременности с угрозой прерывания. На развитие ребенка киста не влияет. Но состояние может измениться во время беременности. С увеличениемматки органы брюшной полости смещаются. То же самое может произойти и с кистой, которая рискует ущемиться, перекрутиться, что в дальнейшем приведет к некрозу или разрыву яичника и увеличить риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов [3]. В крупном ретроспективном исследовании Kohler показал, что примерно у 1 из 600 беременных наблюдались осложнения. По современным подсчетам, при несвоевременном лечении осложнения развиваются у 1 из 190 беременных.

Цель исследования: Выявить особенности первичной и дифференциальной диагностики опухолей яичника. Изучить гистологическую структуру опухолей яичников у беременных.

Проведён ретроспективный клинико-морфологический анализ медицинских карт стационарных пациентов и протоколов аутопсий 70 беременных с опухолевидными образованиями яичников.

Диагностика опухолей яичников у беременных более сложная и имеет ряд особенностей, обусловленных не только скудной клинической симптоматикой, но и снижением информативности методов исследования по мере увеличения срока гестации. В видуизменения анатомо-топографических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки и смещения органов брюшной полости.

В связи с не выраженной клинической картиной, ДОЯ и ООЯ в I триместре беременности можно обнаружить при помощи двуручного влагалищно-абдоминального исследования. На более поздних сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании. Пальпируется образование округлой или овальной формы,подвижное, различных размеров и консистенции, с гладкой ровной поверхностью. Образования пальпируют сбоку от матки, при локализации за маткой определить его пальпаторно сложно.

В связи с неспецифической клинической картиной новообразований яичников их диагностика при беременности возможна, при помощи ультразвукового исследования. Динамическое ультразвуковое исследование позволяет локализовать опухоль, оценить её размеры, структуру, темпы роста, отношение к соседним органам. Но по мере увеличения размеров матки снижается диагностическая ценность метода.

Новообразования данной локализации у беременных, по сравнению с опухолями гонад у небеременных, реже бываютзлокачественными, но дифференциальная диагностика их природы должна быть важным этапом обследования. Метод УЗИ позволяет убедиться в наличии или отсутствии папиллярных разрастаний на внутренней поверхности стенки опухоли, что приближает врача к выяснению ее характера опухоли.

Ультразвуковые признаки доброкачественных опухолей яичников: округлая или овальная форма; тонкие стенки; чёткие ровные внутренние и наружные контуры; однокамерное образование, или единичные камеры; однородное гипоэхогенное или анэхогенное внутреннее содержимое; гладкая внутренняя капсула.

Несмотря на то, что ультразвуковая трансабдоминальная сонография рассматривается как основной метод диагностики опухолей яичников у беременных, но она имеет низкую специфичность. Более информативна трансвагинальная эхография, позволяющая довольно четко увидеть папиллярные разрастания на внутренней и наружной поверхностях капсулы кисты, неоднородность структуры и инфильтрацию окружающих тканей, что сразу настораживает: такое новообразование имеет злокачественную природу. Трансвагинальную эхографию применяют для дифференциальной диагностики между доброкачественной и злокачественной опухолью яичника. Информативность повышается, если она дополняется цветной доплеровской сонографией. При ЦДК определяют скорость кровотока и индекс резистентности в яичниковой артерии и в единичных сосудах, расположенных в капсуле опухоли и перегородках. О малигнизации опухоли свидетельствует, обильная васкуляризация и высокий индекс резистентности сосудов [4].

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников в большинстве случаев протекают без выраженных клинических проявлений.В1/3 случаях отсутствуют симптомы заболевания. Многим женщин диагноз впервые устанавливается либо при постановке беременной на учет, либо при проведении обязательного эхографического скрининга в первом триместре беременности [5]. В нашем исследовании опухоли яичников были обнаружены до беременности у 11 (16%) пациенток и у 59 (84%) пациенток во время беременности в сроке до 12 недель. Это обусловлено тем, что женщина либо не обращается за медицинской помощью, либо врач, наблюдая за ней, не рекомендует оперативного лечения. При детальном изучении анамнеза можно установить, что определенные симптомы присутствовали длительное время.

Большое знaчениe в дифференциaльной диaгностике доброкачественных и злокaчеcтвенных опyхолей яичников отдаётся  определению уровня специфических опухолевых маркеров.

В нашем исследовании мы оценивали исходный уровень СА-125у всех обследуемых женщин. При этом СА-125 в пределах нормы (0-35 ед./мл.) был у 63 (90%) женщин, среднее значение 24,6-+ 3,8 Ед/мл. Повышение СА-125 от 105 до 405 ед./мл наблюдалось у 7 (10%) пациенток

Большинством исследователей признаётся низкая информативность определения онкомаркера СА – 125 в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований у беременных. Данный гликопротеин не является истинным опухолевидным маркером, так как может синтезироваться и нормальными, и злокачественными клетками эпителиального происхождения. СА-125 – гликопротеин, присутствует в эпителии яичников, поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка, бронхов, почек, кишечника. CA-125 представляет большое диагностическое значение при серозном раке яичников, также может быть использован в качестве вторичного маркера при раке поджелудочной железы. Повышение уровня СА – 125 может наблюдаться при эпителиальных опухолях негинекологической локализации, различных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, циррозе печени, беременности и эндометриозе.

Средний возраст исследуемых пациенток составил 30 лет. В возрасте 19-24 лет находились 13 (19%) женщин, в возрасте 25 – 29 лет — 10 (14%) беременных, в возрасте 30 – 35 лет — 47(67%) пациенток.

Согласно данным анамнеза у 56 (80%) женщин данная беременность была первая, у 10 (14.2%) — вторая, у 4 (5.8%) — третья. Медицинское прерывание беременностибыло в анамнезе у 6 (8.5%) женщин.

Рисунок 1. Количество беременностей у обследуемых пациенток

Клинически достоверные симптомы опухоли выявить тяжело. При тщательном сборе анамнеза можно выявить отдельные симптомы. Симптомы заболевания зависят от размеров и локализации опухоли. В большинстве случаев больные предъявляют неспецифические жалобы. Наиболее частая из них — боли внизу живота, реже — в пояснице и в паховых областях, запоры и задержка мочеиспускания. Беременность создает определенные погрешности в интерпретации симптомов.

В нашем исследовании женщины предъявляли следующие жалобы. К ранним и относительно постоянным симптомам опухолей яичников при беременности относилипериодические болевые ощущения в нижних отделах живота, преимущественно односторонней локализации — у 14 (20%) женщин, постоянные тянущие боли без четкой локализации — у 9 (13%) обследуемых, незначительные кровянистые выделения из половых путей — у 4 (6%) беременных.Отсутствие жалоб отмечено у 43 (61%) обследуемых пациенток.

В более поздних сроках клиническое течение опухолей яичников у беременных не имеет строго очерченных признаков заболевания. В большинстве случаев определяется осложнениями, вызванными нарушением кровообращения в новообразовании, его некрозом или вовлечением в процесс смежных органов и тканей. При таких опухолях на первый план выступают типичные признаки: боли в животе, лихорадка, интоксикация, повышение температуры тела, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Такие же симптомы сопровождают разрыв капсулы опухоли яичника, перекрут ножки кисты либо сдавление ее беременной маткой. В свою очередь, опухоль яичника, особенно расположенная межсвязочно, может создать серьезные затруднения в родах [5].

В тоже время 9 % женщин указывали на болезненность месячных до беременности, 11% отмечали не регулярный характер менструальной функции.

Всем пациенткам проводилось хирургическое лечение с использованием лапароскопического доступа. Обязательным условием при лапароскопии являлись не использование внутриматочного манипулятора и монополярного электрода. Все пациентки были прооперированы в плановом порядке, объём операции — цистэктомия.

Цистэктомия яичника — это малоинвазивная хирургическая операция, в процессе которой осуществляется удаление кисты. Операция, с помощью которой можно удалить кисту и сохранить прежнюю функциональность ткани яичника.

Оптимальным сроком для планового оперативного лечения обще признано 16-18 нед., так как к этому сроку заканчивается органогенез, созревание фетоплацентарного комплекса, к 16-й неделе беременности происходит самостоятельная резорбция кист жёлтого тела, размеры беременной матки относительно невелики и не препятствуют проведению операции.

У беременных чаще всего развиваются фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Эти кисты, как правило, небольшие, всего 3—5 см в диаметре, реже — до 11 см. Более 90 % этих кист исчезают до 14-й недели беременности. Размер придатков во время диагностирования обратно пропорционален вероятности спонтанной регрессии. Персистирует только 6 % кист менее 6 см и 39 % — при размере более 6 см. Риск осложнений повышается при увеличении размера опухоли. Солидные или смешанные опухоли, так же как и билатеральные опухоли яичников, выявляют с помощью УЗИ. Эти новообразования характеризуются высоким индексом периферического сопротивления, редко бывают злокачественными независимо от размера [4].

Среди удалённых эпителиальных опухолей яичника была выявлена высокая частота серозной цистаденомы — 50 (71%), у 4 (6%) пациенток были выявлены эндометриоидные кисты, из герминогенных опухолей яичников обнаружены зрелые тератомы (дермоидные кисты) в 13 (19%) случаях. Из опухолевидных образований яичников кисты желтого тела – 3(4%).

Рисунок 2.  Результаты гистологического заключения

Заключение: При анализе акушерского анамнеза установлено, что большинство женщин с образованиями яичников были возрастными первородящими. Так же выявлена высокая частота прерывания беременности.

Преобладающим гистологическим типом среди выявленных доброкачественных опухолей у беременных являются эпителиальные опухоли, а среди них - серозная цистаденома, второй по частоте доброкачественной опухолью у беременных является зрелая тератома или дермоидная киста, относящаяся по классификации к герминогенным опухолям. У женщин в возрасте до 30 лет значительно чаще встречались герминогенные опухоли. Среди опухолевидных образований преобладала эндометриоидная киста.

Хочу акцентировать ваше внимание, что благодаря тому, что все пациентки были прооперированы своевременно и в оптимальные сроки, планово, с использованием высокотехнологичного лапароскопического оборудования, врачами высшей квалификационной категории, нам удалось избежать осложнений, таких как: увеличения процента озлакочествления опухолей яичника с увеличением срока беременности, разрывов и перекрутов кист в виду увеличения матки и изменения расположения внутренних органов, приводящих к экстренности ситуации, влекущей за собой оперативное лечение, через лапаротомный доступ, а это увеличивает травматичность во время операции, приводит к удлинению после операционного периода, увеличивается процент течения беременности с угрозой прерывания.

Список литературы:

1.   Айламазян Э. К., Акушерство: учебник для медицинских вузов / Э. К. Айламазян —8-е изд.— Санкт- Петербург: СпецЛит, 2014. — 327 c.
2. Акушерство: национальное руководство /под Ред. Э. К Айламазян., В. И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 916 с.
3. Гинекология: учебник / под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко.-  М.:ГЭОТАР-МЕД, 2004 – 480с (205с.).
4. Гинекология : учебник / С. Н. Занько [и др.] ; под ред. Г49 С. Н. Занько. – Минск: Выш. шк., 2010. – 640 с
5. Бахидзе Е. В., Опухоли яичника у беременных / Е. В. Бахидзе //Журнал акушерства и женских болезней — 2011 —№ 3 / том LX —С. 190 с.
6. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников / Дамиров М. М.. Бакулева Л. П.. Слюсарь Н. Н. // Акушерство. и гинекология. — 1996. — № 3. — с. 49 – 50.
7. Сидорова И. С., Левакова С. А. Доброкачественные и пограничные опухоли яичников / И. С. Сидорова, С. А. Левакова — Медицинское информационное агентство, 2006 — с. 50–53.
8. Ульрих Е. А., Опухоли яичника: клиника, диагностика и лечение /Е. А. Ульрих, А. Ф. Урманчеева, Г. Ф. Кутушева — Санкт-Петербург: Издательство Н - Л, 2012.— с. 32–40.
9. Хушвахтова Э. Х., Мирзоева А. Б., Морфологическая структура доброкачественных новообразований яичников у беременных / Э. Х. Хушвахтова,  А. Б. Мирзоева // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. — 2012.—№ 5 / том 55 — С. 424–428.