ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ

АННОТАЦИЯ

В статье предоставлены литературные данные по современным стратегиям в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

ABSTRACT

The article presents the literature data on modern strategies in the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD).

Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ингибитор протонной помпы.

Keywords: gastroesophageal reflux, gastroesophageal reflux disease, proton pump inhibitor.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой хроническое рецидивирующее кислотозависимое заболевание. Данное состояние обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и проявляющееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод агрессивного желудочного или дуоденального содержимого. Это, в свою очередь, приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/ или функциональных нарушений и появлению характерных клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов.

ГЭРБ занимает первое место в структуре патологии ЖКТ и в последнее время обретает все большую клиническую и социальную значимость. В России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 18-46%, при этом у 70-90% пациентов отмечается незначительно и умеренно выраженный эзофагит, а у 10-30% - тяжелый эрозивный эзофагит [1].

Изменение образа жизни является первым вариантом устранения патологических симптомов для большинства пациентов. К сожалению, многие врачи либо не дают четких инструкций, либо предлагают пациентам распечатанный список рекомендаций по изменению образа жизни и продуктов питания, которые следует исключить из рациона. Такому списку рекомендаций пациент с ГЭРБ вряд ли будет следовать.

Снижение веса может помочь уменьшить и устранить симптомы ГЭРБ. Проспективное когортное исследование показало, что у 81% пациентов с ожирением, завершивших программу похудения, наблюдалось уменьшение симптомов, а у 65% - полное разрешение симптомов. Другое крупное ретроспективное исследование, в котором приняли участие более 15 тыс. пациентов, показало связь между улучшением симптомов ГЭРБ и снижением индекса массы тела у пациентов с ожирением, увеличение же веса было связано с повышенным риском возникновения эрозивного эзофагита и пищевода Барретта.

Многочисленные исследования были направлены на поиск продуктов, которые усугубляют симптомы рефлюкса. Исторически сложилось так, что пациентам рекомендуется избегать курения, шоколада, газированных напитков, острой пищи, жирной пищи, алкоголя и обильных приемов пищи. До сих пор ни одно исследование не обнаружило улучшения симптомов ГЭРБ с прекращением курения или алкоголя. Что касается потребления пищи, то ни один из вышеперечисленных продуктов не был окончательно связан с усилением симптомов ГЭРБ [2].

Сон с приподнятым изголовьем кровати уменьшает эпизоды рефлюкса, рекомендуется пациентам, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении. В дополнение к поднятию изголовья кровати пациенты должны избегать приема пищи по крайней мере за 3 часа до сна. Кроме того, пациентам следует улучшить гигиену сна, поскольку сон уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс за счет подавления преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

Также большую роль играют факторы, повышающие внутрибрюшное давление. Рекомендуется исключить ношение поясов, корсетов, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса.

Пациентов необходимо предупредить о снижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера некоторыми препаратами: нитраты, антагонисты кальция группы нифедипина, прогестерон, антидепрессанты и др. [3].

У пациентов, которые продолжают иметь симптомы ГЭРБ, несмотря на изменения образа жизни, обычно используется медикаментозная терапия, включающая антациды и альгинаты, ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-гистаминоблокаторы, прокинетики и др.

ИПП считаются терапией выбора для облегчения симптомов и заживления эрозивного эзофагита. По сравнению с H2-блокаторами, ИПП, как было показано, обеспечивают более высокую скорость заживления и меньшее количество рецидивов у пациентов с эрозивным эзофагитом. На сегодняшний день ни одно исследование не показало существенной разницы в контроле симптомов между несколькими ИПП. Данная группа препаратов ингибируют секрецию желудочной кислоты путем инактивации молекул Н+, К+-АТФазы париетальных клеток.

Все ИПП следует принимать за 30-60 минут до еды для оптимального контроля рН, за исключением декслансопразола. Для пациентов с дневными симптомами ИПП следует принимать один раз в день утром, а при ночных симптомах дозу следует принимать вечером.

После первоначального 8-недельного курса терапии большинству пациентов с ГЭРБ следует попытаться принять наименьшую дозу, необходимую для лечения их симптомов. Для некоторых это может означать прием лекарств только при появлении симптомов. Однако пациенты с тяжелым эрозивным эзофагитом, пищеводом Барретта и пептическими стриктурами нуждаются в длительном лечении ИПП.

Н2-гистаминоблокаторы снижают секрецию желудочной кислоты, подавляя стимуляцию гистамином париетальных клеток, но их использование ассоциировано с синдромом «рикошета» или синдромом отмены, что ограничивает их применение для длительной терапии пациентов с ГЭРБ. Их использование возможно лишь при периодическом возникновении симптомов ГЭРБ.

Прокинетики повышают тонус НПС и ускоряют эвакуацию из желудка. Они способствуют более выраженному купированию рефлюкс-эзофагита и симптоматики ГЭРБ в сочетании с ИПП, чем при монотерапии ИПП.

Антациды, особенно в сочетании с препаратами альгината, эффективны для уменьшения постпрандиального воздействия соляной кислоты [4].

Использование антирефлюксной хирургии (фундопликации) было спорным. Исследования показывают лишь минимальные долгосрочные улучшения симптоматики при хирургическом вмешательстве по сравнению с терапией ИПП. Учитывая почти незначительную разницу в эффективности между хирургическим вмешательством и ИПП, а также риск послеоперационных осложнений и смертности, хирургическое вмешательство следует назначать только избранным пациентам [5].

Таким образом, ГЭРБ является очень распространенным заболеванием, но она поддается эффективному лечению у большого числа пациентов при полном соблюдении назначений врача, а именно изменений в образе жизни и применении соответствующей медикаментозной терапии.

Список литературы:

1. Руссиянов В.В., Руссиянов А.В. Результаты пролонгированного лечения ГЭРБ с применением ингибиторов протонной помпы у амбулаторных больных. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии.- 2021. №2. С. 54-58.
2. Gyawali C.P., Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. // Gastroenterology. – 2018. №154(2). Р.302-318.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2020. №30(4). С.70–97.
4. Young A., Kumar M.A., Thota P.N. GERD: A practical approach. // Cleveland Clinic Journal of Medicine April. – 2020. №87(4). Р. 223-230.
5. Clarrett D.M., Hachem C. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). // Mo Med. – 2018. №115(3). Р.214-218.