ПРОБЛЕМЫ ПРАВОПРИМЕНЕНИЯ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ АКТОВ В СФЕРЕ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

АННОТАЦИЯ

Проблемы правового регулирования оказания платных медицинских услуг.

Ключевые слова: правотворчество, правоприменение, платные медицинские услуги.

В современных условиях жизни становится очевидным, что не всегда удобно и возможно получить своевременную медицинскую помощь бесплатно. В настоящее время получение таких услуг возможно, в том числе, на базе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

Оказание услуг, в том числе медицинских, за счет личных средств граждан, подразумевает оказание услуг с повышенным уровнем сервиса либо с использованием материалов, препаратов, лекарственных средств и изделий медицинского назначения более высокого класса.

Одним из обязательных условий заключения договора на оказание платных медицинских услуг является информирование потребителя (заказчика) в доступной форме о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При этом отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

В рамках программы утверждается перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

Однако все услуги в рамках Террпограммы оказываются только с использованием лекарственных средств из перечня, утвержденного Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" с изменениями внесенными распоряжением Правительства РФ от 23 ноября 2020 г. № 3073-р. Это обусловлено тем, что в данный перечень включены только препараты российского производства, стоимость которых регулируется государством, и которые включены в стандарты оказания медицинской помощи по заболеваниям и состояниям включенным в Террпрограмму.

Расчет финансового обеспечения Террпрограммы производится на основании статитстических данных по заболеваниям с учетом стоимости препаратов, утвержденных перечнем.

Таким образом Террпрограмма охватывает практически все медицинские услуги, но предполагает оказание помощи только ограниченным перечнем препаратов. То есть, теоретически, оказание медицинской помощи препаратами, не входящими в перечень, а значит на иных условиях, чем предусмотрено Террпрогаммой, относится к медицинским услугам, оказываемым на платной основе.

Базовая программа государственных гарантий в настоящее время направлена на оказание медицинской помощи максимально бюджетно, без учета современных достижений и не принимая во внимание вариативности достижения лучшего клинического результата. Однако на практике пациенты все чаще требуют оказание услуги лучшего качества, чем предусматривает программа, но на бесплатной основе… И, как не странно, ТФОМС встает на сторону пациентов, аргументируя это тем, что программа предусматривает оказание любой медицинской услуги, отождествляя при этом понятия любая и соответствующая услуга, без учета, в том числе, экономической обоснованности и средства с пациентов взимаются незаконно. Свою позицию Фонд обосновывает тем, что учреждение может, для избегания конфликтной ситуации, оказать услугу за счет экономии средств, при этом данная позиция не подкреплена законодательно. Это влечет за собой то, что в судебной практике судьи полагаются на данное мнение ТФОМС в результате чего учреждение обязуют вернуть пациенту уплаченные денежные средства за оказанную услугу и возместить моральный вред и судебные издержки. Таким образом учреждение оказывается в ситуации, когда пациенту оказана услуга за рамками программы госгарантий, но за счет средств учреждения, поскольку финансированию за счет средств ОМС в данной ситуации услуга не подлежит.  Это ведет к значительным финансовым потерям для учреждений здравоохранения, финансирование которых и так оставляет желать лучшего и необоснованной экономии средств со стороны ТФОМС.

Кроме ТФОМС необоснованное взимание платы может быть установлено иными контролирующими органами (УФАС, КСП, Прокуратура) на основании жалобы пациента.

Одним из наиболее ярких примеров вольного трактования законов, является дело о «картельном сговоре» 23 стоматологических поликлиник Челябинской области в котором субъективное мнение ТФОМС было принято за аксиому и, в том числе, широко распространено в прессе.

В данной ситуации поводом для недовольства УФАС стало платное применение местной анестезии. В рамках Террпрограммы стоматологические поликлиники должны обеспечить пациентам бесплатное обезболивающее средство, но это правило распространяется только на отечественный препарат лидокаин, таким образом за импортные анестетики посетителям приходится платить.

Ссылаясь на пояснения ТФОМС Челябинской области, о том, что пациент должен получить стоматологические услуги бесплатно, независимо от препарата, который использовали для местной анестезии, поскольку за счет экономии денежных средств при использовании лидокаина медицинские учреждения могут применять и более дорогие препараты, специалисты УФАС сделали выводы о незаконном взимании платы и навязывании платных медицинских услуг. И, кроме того, оказание платных медицинских услуг по анестезии признали картельным сговором, все учреждения участниками антиконкурентного соглашения.

Однако ни представители ТФОМС, ни представители УФАС не обосновали свою позицию и не смогли ответить на вопрос о том, каким образом следует осуществлять разделение пациентов на тех, кому будет сделана анестезия лидокаином для создания экономии и тех, кому за счет сэкономленных средств, будет сделана анестезия другими препаратами. В настоящее время дело находится в Арбитражном суде Челябинской области.

"Разрастание" в последнее время системы контрольных органов (КРУ, КСП, УФАС и т.п.), работающих зачастую в режиме "противостояния и соревнования" друг с другом, а также имеющих определенный план мероприятий по выявлению нарушений, выполнение которого влечет за собой, в том числе, премирование ревизионной группы, приводит к тому, что выполнение предписания одного контрольного органа рассматривается другим как нарушение.

Решением данной проблемы может стать:

- принятие нормативного правового акта федерального уровня, четко определяющего порядок отнесения медицинских услуг к платным услугам;

- закрепление на законодательном уровне солидарной ответственности органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и подведомственных ему учреждений и ТФОМС;

- утверждение региональных нормативных правовых актов с привлечением организаций и учреждений, деятельность которых попадет под действий данных актов;

- установление тарифов ТФОМС на уровне, позволяющем оказывать услуги более высокого качества в рамках Террпрограммы;

- установить ответственность разработчиков за утверждение нормативных правовых актов, не позволяющих однозначно и полно примениить их в практической деятельности;

- установление обязанности по нормативному обоснованию выдаваемых заключений и недопустимости принятия за основу субъективных умозаключений.

Список литературы:

1. Конституция Российской Федерации ((принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020).- http://www.consultant.ru
2. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (в редакции от 26.05.2021 N 152-ФЗ.) - http://www.consultant.ru
3. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (редакция от 24.02.2021 N 20-ФЗ) - http://www.consultant.ru
4. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг"- http://www.consultant.ru
5. Кадыров Ф.Н. Платные услуги в здравоохранении. Том 1.М.,: МЕНЕДЖЕР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, 2013.
6. Кадыров Ф.Н. Платные услуги в здравоохранении. Том 2.М.,: МЕНЕДЖЕР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, 2017.
7. Кадыров Ф.Н. Платные услуги в здравоохранении. Том 3.М.,: МЕНЕДЖЕР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, 2018.
8. Песенникова Е.В., Гриднев О.В., Кучиц С.С. Медицинские услуги или медицинская помощь - актуальный вопрос для государственных учреждений здравоохранения.М.: Исследования и практика в медицине, т.4 № 4., с.156-164, 2017.
9. Саверский А. Разграничение платных медицинских услуг и бесплатной помощи. 2019. - https://www.garant.ru/ia/opinion/author/saverskiy/1271846/