БОТУЛИЗМ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

АННОТАЦИЯ

В статье предоставлен обзор литературных данных по особенностям клинической картины, современным методам диагностики и тактике лечения ботулизма.

ABSTRACT

The article presents an overview of the literature data on the features of the clinical picture, modern methods of diagnosis and tactics of treatment of botulism.

Ключевые слова: ботулизм, симптомы, диагностика, лечение.

Keywords: botulism, symptoms, diagnostics, treatment.

Ботулизм – редкое, но потенциально смертельное инфекционное заболевание, вызываемое ботулиническим нейротоксином бактерии Clostridium botulinum [1]. В среднем каждый год регистрируется около 200 случаев данного заболевания. В I полугодии 2020 г. от ботулизма пострадало 60 человек, из них 6 со смертельным исходом (10%) [2]. Пищевой ботулизм выявляется в 99% случаев, и лишь 1% приходится на детскую и раневую форму [3].

Своевременная постановка диагноза на основании клинических симптомов имеет решающее значение для предотвращения летального исхода, поскольку лабораторное подтверждение ботулизма занимает несколько дней, а антитоксическая противоботулиническая сыворотка, как специфическая терапия ботулизма, должна вводиться пациентам как можно быстрее [4].

Неврологические симптомы одинаковы независимо от способа проникновения бактерий в организм [5]. Классически заболевание начинается с паралича черепных нервов, который прогрессирует до симметричной нисходящей слабости мышц шеи, туловища и конечностей. У пациентов обычно отсутствуют чувствительные расстройства. Типичные ранние симптомы ботулизма включают диплопию, дисфагию, дисфонию и дизартрию, что отражает высокую восприимчивость токсина к пресинаптическим окончаниям холинергических синапсов. Затем происходит угнетение функции дыхательных мышц, развивается дыхательная недостаточность.  Паралич гладкой мускулатуры вызывает запор и задержку мочи. Пищевой ботулизм часто сопровождается появлением боли в животе, тошноты и рвоты, которые начинаются через 12-72 часа после приема зараженных продуктов [6].

При госпитализации примерно у 93% пациентов наблюдается поражение как минимум одного черепно-мозгового нерва. В 7% случаев регистрируются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, слабость и дыхательные расстройства при отсутствии паралича черепно-мозговых нервов. Паралич появляется в последующие 1-3 дня у 2/3 из этих пациентов. Включая все случаи ботулизма, около 46% пациентов нуждаются в искусственной вентиляции легких [7].

Для подтверждения диагноза решающее значение имеют выявление и идентификация токсина ботулизма в сыворотке крови, рвотных массах, промывных водах желудка и испражнениях больного, а также в подозрительных продуктах питания, при употреблении которых могло произойти отравление. В случае раневой формы ботулизма исследуют отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны [6].

«Золотым стандартом» в постановке диагноза является биологическая проба на мышах - выявление ботулотоксина и определение его типа с помощью реакции нейтрализации антитоксическими сыворотками [1,7].

Также к обязательным, но неспецифическим диагностическим обследованиям относятся общий анализ крови, мочи, биохимический анализ (общий белок, АлТ, АсТ, ЛДГ-1,2) крови, ЭКГ. [1].

Все пациенты с подозрением на ботулизм подлежат экстренной госпитализации, так как возможно быстрое развитие острой дыхательной недостаточности [8].

В первую очередь, еще на догоспитальном этапе, необходимо ввести назогастральный зонд и промыть желудок 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью выведения не всосавшегося токсина, возможно применение сифонных клизм.

При декомпенсированной острой дыхательной недостаточности

Следующий этап лечения проводится на стационарном уровне. Он включает введение в кратчайшие сроки антитоксической противоботулинической сыворотки для нейтрализации токсина, циркулирующего в крови, с предварительной пробой по Безредко сывороткой с разведением 1:100. Во избежание возможных аллергических проявлений перед этим пациенту струйно вводят 60-90 мг преднизолона. При неизвестном типе ботулотоксина показано введение смеси моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку с содержанием анатоксина типов А и Е 10 тыс. МЕ и типа В 5 тыс. МЕ). При известном типе токсина применяют моновалентную сыворотку [1,4,8].

Совместно со специфической терапией проводят патогенетическое лечение. К нему относятся инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы, применение сорбентов внутрь или через зонд. Также показано применение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока и улучшающих моторную функцию ЖКТ, антибактериальной терапии при развитии бактериальных осложнений, миокардиальных цитопротекторов при поражении сердечно-сосудистой системы и др. [1,7].

Повышенная утомляемость пациента при дыхании, даже минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО₂ ≥53 мм.рт.ст. являются прямым показанием к переводу на вспомогательную вентиляцию [1,5].

В качестве профилактической меры при установлении факта употребления продуктов питания, содержащих ботулинический токсин, проводится специфическая профилактика: введение внутримышечно противоботулинической сыворотки однократно по 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) [1,8].

Вывод: Ботулизм – достаточно редкое, но очень опасное для жизни заболевание, которое нередко приводит к смертельному исходу. Диагностика, в первую очередь, базируется на клинической симптоматике, т.к. лабораторные методы исследования требуют большего времени, которого при данном заболевании недостаточно. При первом подозрении на ботулизм необходимо экстренное специфическое лечение антитоксической противоботулинической сывороткой, а также соответствующая патогенетическая и симптоматическая терапия.

Список литературы:

1. МЗРК Клинические рекомендации. Ботулизм. 2015. [Электронный ресурс] URL: https://diseases.medelement.com/disease/ботулизм/14160 (Дата обращения: 04.11.2021)
2. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. О профилактике ботулизма. [Электронный ресурс] URL:https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=18248 (Дата обращения: 05.11.2021)
3. Митина Я.Ю. Особенности диагностики ботулизма. // БМИК. - 2017. №6. С. 1006-1006.
4. Rao A.K., Sobel J., Chatham-Stephens K., Luquez C. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism 2021. // MMWR Recomm Rep. - 2021. №2 (70). Р.1-30.
5. Chatham-Stephens K., Fleck-Derderian S., Johnson SD., Sobel J., Rao A.K., Meaney-Delman D. Clinical features of foodborne and wound botulism: a systematic review of the literature, 1932–2015. // Clin Infect Dis. - 2017. №66. Р.11-16.
6. Jeffery I.A., Karim S. Botulism. // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. – 2021. №1. Р.7-10.
7. Lonati D., Schicchi A., Crevani M., Buscaglia E., Scaravaggi G., Maida F., Cirronis M., Petrolini V.M., Locatelli C.A. Foodborne Botulism: Clinical Diagnosis and Medical Treatment. // Toxins. – 2020. №18. Р.509.
8. Никифоров В.В., Томилин Ю.Н., Чернобровкина Т.Я., Янковская Я.Д., Бурова С.В. Трудности ранней диагностики и лечения ботулизма. // Архив внутренней медицины. - 2019. №4. Р.253-259.