ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

АННОТАЦИЯ

В работе описывается опыт интенсивной терапии пациентов в остром периоде спинальной травмы.

Ключевые слова: спинальная, позвоночник, травма.

Введение. Повреждения позвоночника и спинного мозга составляют до 20% всех травм скелета. За последние 70 лет количество больных со спинальной травмой (СТ) увеличилось в 200 раз [1, с.27-32; 2, с. 37-44].  Повреждения шейного и верхнегрудного отдела спинного мозга сопровождаются параличом или парезом дыхательной мускулатуры грудной клетки, требующей проведения длительной респираторной терапии, практически всегда поражается мочевыделительная система, частота тромбозов глубоких вен в течение первых двух недель с момента травмы достигает 49-72% с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у 4,6% пациентов [1, с.27-32; 3, с. 37-38; 4, с. 93-105]. Таким образом, результатом травмы спинного мозга является нарушение функции практически всех жизнеобеспечивающих органов и систем организма.

Цель. Проанализировать ближайшие результаты интенсивной терапии больных со спинальной травмой.

Материалы и методы. Проведен проспективный анализ течения заболевания у всех пациентов с травмой позвоночника, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации №2 УЗ «ГОКБ» в период с 31.05.2021 по 31.08.2021. Статистический анализ полученных результатов выполнен с использованием стандартного пакета программ «Microsoft Office 2007». Стандартная обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), стандартных отклонений (σ).

Результаты и обсуждение. Общее число случаев составило 8. Возраст больных - от 20 до 76 лет, в среднем 32,1 ± 11,6 года. Доминировал мужской пол - 7(87,5%). Причинами травмы позвоночника явились: ныряние вниз головой при купании – 5(62,5%), ДТП, падение с высоты – 2(25 %), дегенеративные изменения позвоночника – 1(12,5%). 4(50%) пациентов на момент получения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения. Все больные поступили на лечение в остром периоде травматической болезни спинного мозга. Тяжесть повреждения спинного мозга оценивали по классификации Американской ассоциации по спинальным повреждениям и Международного общества по параплегии ASIA/IMSOP (1992). У 1 пациента (12,5 %) при поступлении в стационар была клиника полного повреждения спинного мозга ASIA А на уровне С3.   ASIA С – у 2 (25%), ASIA D – у пяти (62,5%) пациентов. Доминировала травма шейного отдела позвоночника на уровне С6-7, которая была у 5(62,5%) больных. При поступлении в стационар пострадавшим проводилось анамнестическое, общеклиническое, неврологическое, рентгенологическое обследование и КТ-диагностика. В 6(75%) случаях больным было выполнено хирургическое лечение, направленное на декомпрессию и стабилизацию травмированного отдела позвоночника. Следует отметить, что в 2(25%) случаях хирургическое вмешательство было отсрочено и проводилось при развитии отрицательной неврологической симптоматики и ухудшению пациентов по шкале ASIA. Интенсивная терапия проводилась в соответствии с протоколом оказания помощи при спинальной травме и включала: 1. Назначение глюкокортикостероидов болюсом и в последующем титрованием по схеме; 2. Поддержание адекватного перфузионного давления: инфузионная и вазопрессорная терапия для достижения и стабилизации АДср – 85-90 мм рт. ст. Брадикардия, обусловленная потерей симпатической афферентной стимуляции и вагусным влиянием, устранялась введением атропина. Объем и качественный состав инфузионной терапии определялись степенью гиповолемии, уровнем альбумина крови, тяжестью легочного повреждения. 2. ИВЛ: проводилась в одном случае у пациента с ASIA А с использованием режима DuoLevel, в последующем пациент временно переводился в режим CPAP, при развитии усталости дыхательных мышц возобновлялся режим DuoLevel.  В этом же случае произведена ранняя пункционно-дилятационная трахеостомия. Вышеперечисленное позволило отлучить пациента от респиратора и перевести его на спонтанное дыхание с последующим закрытием трахеостомы. Пациенты находились на функциональных кроватях с противопролежневым матрасом в положении с приподнятой под углом 30-45° верхней части туловища. 3. Нутритивная терапия - в первые 24 часа из расчета 25-30 ккал/кг массы тела в сутки. Выбор метода нутритивной терапия определялся функциональным состоянием ЖКТ – пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, смешанное питание. Концентрацию глюкозы крови поддерживали на уровне 6-10 ммоль/л. У пациента с ASIA А нутритивная терапия начата с зондового питания с добавлением жировых эмульсий и аминокислот парентерально, в последующем постепенно с 3-х суток тренировали глотать воду, далее протертую пищу, далее зонд убрали, и пациент вернулся к самостоятельному питанию. 4. Профилактику стрессовых язв проводили ингибиторами протонной помпы. 5. Коррекцию пареза кишечника осуществляли с помощью прокинетиков, опорожнения кишечника. 6. Профилактику тромбоза глубоких вен: подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина, применение компрессионного трикотажа. 7. Контроль инфекционных осложнений: мониторинг посевов биологических жидкостей 2-3 раза в неделю с идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к антимикробным препаратам. Средний койко-день составил 7,37. Все пациенты переведены в профильное отделение нейрохирургии №2. У 1 пациента (12,5%) сохранилась клиника полного повреждения спинного мозга ASIA А с уровня С3, у 1(12,5 %) - ASIA С, ASIA D – у 6 (75%) пациентов.

Выводы.

1. Выбранный период наблюдения (летние месяцы) повлиял на эпидемиологию   спинальной травмы: среди пострадавших было 87,5% мужчин и 12,5% женщин, травма вследствие ныряния диагностирована у 62,5% пациентов, соответственно преобладали повреждения шейного отдела позвоночника – 75%. Полное повреждение спинного мозга ASIA A являлось наиболее тяжелой травмой, развилось у 1 пациента (12,5%) при компрессионном переломе С3 тела позвонка и смещении его кпереди на ширину позвонка. Срочная декомпрессия и проведенная комплексная терапия в данном случае не имели эффекта;

2. Тяжесть течения и исход спинальной травмы, кроме характера повреждения, зависит от проведения максимально ранней декомпрессии спинного мозга.

3. Анализ результатов лечения пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника показал, что только применение широкого комплекса современных методов интенсивной терапии позволяет существенно повысить эффективность лечения пострадавших.

Список литературы:

1. Самохвалов, И.М. Особенности лечебной тактики при тяжелых сочетанных травмах позвоночника / И.М. Самохвалов, В. И. Бадалов, С. В. Гаврилин, Б. Н. Богомолов, В. В. Суворов., С.В. Недомолкин и др.  // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - Т. 9. - № 4. - С. 27-32.
2. Усиков, В.Д. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы грудного и поясничного отделов / В.Д. Усиков, К.Е. Воронцов, В.С. Куфтов, Н.И. Ершов // Травматология и ортопедия России. - 2014. -  № 2. - С.37-44.
3. Леонтьев, М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга / М.А. Леонтьев // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: сб. трудов. -  Новокузнецк, 2003. -  С. 37-38
4. Hurlbert RJ, Hadley MN, Walters BC, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, et al. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery. 2013; 72: 93-105.