ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК И ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

АННОТАЦИЯ

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) – одно из основных осложнений хронической болезни почек (ХБП), характеризующееся гиперфосфатемией и повышенным уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) на фоне гипокальциемии. В свою очередь это способствует прогрессирующему нарушению процессов костного ремоделирования и снижает минерализацию костной ткани; приводит к кальцификации мягких тканей и стенок сосудов, увеличивая риск развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Именно поэтому нарушения минерального обмена при ХБП можно считать существенной проблемой, нуждающейся в динамическом наблюдении и коррекции.

Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, хроническая болезнь почек.

Актуальность. ВГПТ с точки зрения диагностики вызывает ряд определенных сложностей, в частности, это и отсутствие симптоматики на ранних этапах развития, и протекание заболевания под маской других состояний. Иногда же клинические картинка может проявляться с признаков поражения других систем (чаще всего это кости и желудочно-кишечный тракт), и тогда выраженность симптомов, течение и характер клинической картины соотносимы со степенью нарушениях в органах. И все-таки наиболее достоверными способами диагностики ВГПТ можно считать определение уровня витамина Д и паратгормона, а также сцинтиграфию ПЩЖ.

Цель. Целью данного исследования было описать случай из клинической практики пациентки с ХБП 5 и ВГПТ для наглядного примера о сложности и трудности в выявлении этих пациентов.

Материалы и методы. Пациентка В., 51 год, инвалид 3 группы, в течение 1,5 лет получала терапию гемодиализом по поводу ХБП5. В связи с персистирующей гиперфосфатемией направлена на консультацию в Гродненскую университетскую клинику, где выставлен диагноз “Поликистоз почки, тип взрослых. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. ХБП 5. Вторичный гиперпаратиреоз?”, госпитализирована в нефрологическое отделение. Из анамнеза заболевания стало известно, пациентка болеет более 20 лет, а именно с момента первой беременности, тогда и был выставлен диагноз пиелонефрит и поликистоз почек. На момент поступления предъявляла жалобы на тянущие боли в поясничной области, познабливание, общую слабость, колебания артериального давления (АД).

Результаты и обсуждение. Объективное исследование.Температура тела 36,6 С. Вес 60 кг.  Рост 158 см. Пульс 100 ударов в мин.; АД 130/90 мм рт.ст. Тоны сердца не изменены; шумы отсутствуют. Число дыханий 17 в мин.; одышки нет; перкуторно определяется легочной звук; дыхание везикуляное, в нижних долях ослабленное; хрипов нет. Язык влажный, чистый; печень у края реберной дуги; желчный пузырь не определяется; перистальтика кишечника обычная. Живот мягкий, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный, почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное безболезненное, диурез около 1 л. Назначены соответствующие лабораторные и инструментальные обследования.

Исследование крови. Уровень кальция составил 2.42 ммоль/л; фосфора – 1,09 ммоль/л. Витамин Д 25(ОН) – 21,3 нг/мл; паратгормон – 3071 пг/мл, Щелочная фосфатаза 622 Ед/л.

Инструментальное обследование.Электрокардиограмма – угол альфа (в градусах) 41. Нормальное положение электрической оси сердца.

Фиброгастродуоденоскопия – очаговая эритематозная гастропатия. Очаговая эритематозная бульбопатия.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ) – эхоструктура    диффузно-неоднородная. Эхогенность несколько снижена.В проекции правой доли определяется гипоэхогенное с неровными контурами неоднородной структуры образование 17х10мм. В проекции левой доли – аналогичные по структуре образования 28х10 мм и 17х12 мм. Региональные л\узлы шеи не изменены.

Рисунок 1. УЗИ ЩЖ

Сцинтиграфия ПЩЖ – через 15 мин после введения радиофармпрепарата (РФП) визуализируется щитовидная железа обычной формы, размеров и положения. Изотоп накапливается умеренно интенсивно, его распределение диффузное неравномерное. В проекции нижнего полюса левой доли ЩЖ определяется округлый участок гиперфиксации РФП. На отсроченном планарном изображении через 2 часа (паратиреоидная фаза) РФП почти полностью вывелся из ЩЖ. При этом сохраняется округлый очаг гиперфиксации РФП в проекции нижнего полюса левой доли щитовидной железы.

Рисунок 2. Сцинтиграфия ПЦЖ

Рентгенография кисти, пальцев кисти – на фоне диффузного остеопороза определяются неравномерно суженные суставные щели межфаланговых суставов. Суставные щели лучезапястных суставов прослеживаются. Отмечается нечеткость контура с разрежением костной структуры в области шиловидных отростков, вероятно, за счет лизиса. Местами в области плюснефаланговых суставов, суставов запястий определяется деформация костей за счет краевой узурации. Отмечается неравномерный лизис ногтевых фаланг обеих кистей. Выражено обызвествление стенок сосудов по ходу лучевых и локтевых костей, больше справа.

С учетом полученных данных обследования, пациентке был подтвержден диагноз ВГПТ. Назначенные рекомендации: это дальнейшее соблюдение диеты; продолжение ХПГД; прием парикальцитола после сеансов гемодиализа (вторник– 5 мкгр, четверг – 10 мкгр, суббота – 10 мкгр) суммарная доза 15 мкгр в неделю с коррекцией по уровню ПТГ в динамике.

Заключение. Таким образом можно сделать вывод о необходимости более тщательного контроля за лабораторными параметрами, такими как уровень ПТГ, витамина Д, кальция, фосфора, 25ОНД–для выявления и коррекции минерально-костных нарушений у пациентов, не только получающих почечно-заместительную терапию, но и на ранних стадиях снижения ренальной функции с целью первичной и вторичной профилактики нарушений костного обмена и сердечно-сосудистых осложнений.

Список литературы:

1. Демидова Т.Ю., Лобанова К.Г. Особенности коррекции минеральных нарушений у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом при хронической болезни почек. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(10(II)):107-114.