СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРА: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АННОТАЦИЯ

Статья посвящена обзору литературы на тему диагностики и лечения синдрома Шерешевского-Тернера. Рассмотрены основные патологии и заболевания, встречающиеся у пациентов с СШТ. Подробно проанализирована тактика ведения пациенток с СШТ.

Ключевые слова: синдром Шерешевского-Тернера, диагностика, лечение.

Синдром Шерешевского–Тернера (СШТ)— серьезное генетическое заболевание, которое встречается с частотой 1 случай на 2000-2500 девочек [1].

Данная патология характеризуется тремя характерными признаками: низким ростом (средний рост от 140 до 147 см), половым инфантилизмом и врожденными физическими аномалиями [4]. СШТ признан самым известным генетическим заболеванием у низкорослых девочек [5].

Костная система. У пациенток с СШТ отмечается задержка созревания скелета, которая обусловлена задержкой созревания скелета из-за возникающего дефицита эстрогенов, которые необходимы для закрытия эпифизарных зон роста. Часто наблюдается укорочение четырех метакарпальных и метатарзальных костей, сколиоз и кифоз, вальгусные искривления локтевых и коленных суставов, деформация Маделунга. Также отмечаются уменьшение челюсти, нарушения прикуса, высокое «готическое небо», которое может обусловливать носовой оттенок голоса и увеличивать вероятность возникновения средних отитов из-за нарушенной вентиляции слуховой трубы.

Репродуктивная функция. Нарушения репродуктивной функции при СШТ объясняются первичной недостаточностью яичников, что приводит к нарушениям регуляции гормонов в гипоталамо-гипофизарной системе по типу отрицательной обратной связи и повышению уровня гонадотропных гормонов в период полового созревания. Из-за отсутствия выработки эстрогенов яичниками нарушается половое созревание, что проявляется отсутствием роста молочных желез, а также отсутствием нормального развития внутренних половых органов. Вторичное оволосение развивается спонтанно у всех юных пациенток с СШТ к 12–13 годам под влиянием андрогенов надпочечников [5]. Из-за проблем с репродуктивной сферой у большинства пациенток с СШТ отмечается бесплодие, но некоторые пациентки в исключительных случаях все же могут сами забеременеть и родить ребенка. Наступление физиологической беременности возможно у 3,6–7,6 % пациенток с СШТ [2]. Шанс на материнство у пациентки с СШТ увеличивается при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [3].

Сердечно-сосудистая система. Примерно у 1/3 пациенток отмечаются врожденные пороки сердца, преимущественно левого отдела. Врожденные пороки сердца связаны с нарушением формирования лимфатической системы. Наиболее часто встречаются следующие пороки: коарктация аорты (30%) и бикуспидальный аортальный клапан (30–50%), менее чем в 5% встречается дилатация корня аорты [6]. Для исключения коарктации аорты у девочек с СШТ в обязательном порядке врач-терапевт должен провести измерение АД на верхних и нижних конечностях с обязательным учетом того, что в норме давление на ногах выше в среднем на 20 мм рт. ст. Также при первично установленном диагнозе СШТ крайне важна эхокардиография.

Мочевыделительная система. Часто диагностируются наблюдаются пороки развития почек и мочеточников. Наиболее частыми пороками являются: удвоение чашечно-лоханочной системы, ротация почек, подковообразная почка. Часто встречаются пороки развития сосудов почек.

Кожа, дериваты. У 80 % пациенток с СШТ отмечается лимфатический отек кистей и стоп, который наиболее выражен у младенцев с СШТ и является показанием для исследования кариотипа. Причиной лимфатических отеков, скорее всего, является аномалия развития лимфатической системы, дефекты соединения между верхней полой веной и грудным протоком. С возрастом обычно лимфатические отеки исчезают. У пациенток с СШТ часто наблюдаются доброкачественные невусы и гипертрихоз. При объективном осмотре ногти плоские или вогнутые. Шея характеризуется наличием крыловидных кожных складок от боковых поверхностей к плечам.

Орган слухового анализатора. У девочек с СШТ часто диагностируются средние отиты, появление которых приходится на возраст от 1 до 6 лет (пик — в 3 года). Часто развиваются осложнения в виде мастоидита и холестеатомы.

60 % взрослых пациенток с СШТ страдают различными типами тугоухости. Отмечаются аномалии строения ушных раковин.

Орган зрения. Аномалии глаза встречаются в 20% случаев СШТ и, как правило, не несут характера выраженных функциональных нарушений. Особенности строения век включают в себя наличие эпиканта (кожной складки по внутреннему углу глаза), а также птоза (частичное опущение века). Возможно наличие косоглазия, нистагма. Часто диагностируется миопия, которая требует лечения у офтальмолога [6].

Аутоиммунные заболевания. От 10 до 30 % больных СШТ страдают хроническим аутоиммунным тиреоидитом, который приводит к гипотиреозу, что требует тщательного наблюдения, а также ультразвукового и гормонального контроля при плановых обследованиях у всех пациенток. Диагностика. Диагноз СШТ ставится только на основании результатов генетического исследования. Все девочки с признаками, характерными для СШТ, описанными выше, должны быть направлены к врачу-генетику на исследование кариотипа. При отсутствии выраженных стигм СШТ, но выраженном отставании в росте, исследование кариотипа также считается обязательным. В случае отсутствия хромосомной патологии при исследовании периферических лимфоцитов, но наличии выраженных клинических признаков СШТ, нужно провести исследование кариотипа в клетках других тканей.

Пренатальная диагностика. Большинство случаев СШТ во внутриутробном периоде диагностируется совершенно случайно, когда исследование кариотипа плода проводится по несвязанным с СШТ причинам (предшествующие хромосомные аномалии, возраст матери, нарушения гормонального статуса матери). Заподозрить СШТ у плода во время УЗИ позволяют следующие признаки: утолщение затылочного изгиба, водянка мозга, коарктация аорты, аномалии строения левых отделов сердца, брахицефалия, аномалии строения почек, внутриутробная задержка развития плода. При установленном во время внутриутробного периода диагнозе исследование кариотипа нужно провести ещё раз после рождения.

Постнатальная диагностика. У младенцев показанием к исследованию кариотипа является совокупность характерных стигм. У детей диагноз ставится на основании низкого роста и наличия стигм СШТ. У подростков необходимо обратить внимание на низкий рост, отсутствие вторичных половых признаков, отсутствие яичников на УЗИ, недоразвитие матки, аменорею на фоне высокого показателя ФСГ.

Дифференциальная диагностика СШТ проводится с синдромом Нунан (заболевание, обусловленное экспрессией патологического гена с локализацией на длинном плече 12 хромосомы, с аутосомно-доминатным типом наследования). Отличительными признаками синдрома Нунан являются: нормальный кариотип,  наличие патологии у мальчиков (тогда как СШТ отмечается только у девочек), наличие умственной отсталости (при СШТ интеллект пациентки в норме), ВПС (при синдроме Нунан ВПС правых отделов, а при СШТ чаще всего левых отделов сердца),  нормальная длина тела при рождении и снижение роста у половины пациентов, тогда как при СШТ  низкий рост наблюдается у 98-100 % пациенток.

Лечение при СШТ. Для лечения низкорослости при СШТ применяются препараты рекомбинатного гормона роста, полученного с помощью технологии рекомбинантной ДНК [1]. В нашей стране зарегистрированы препараты рГР нескольких фирм: Нордитропин® НордиЛет® (Novo Nordisk), Генотропин (Phiser), Хуматроп (Eli Lilly), Сайзен (Merck Serono), Растан (УфаВита). Схема терапии: ежедневное подкожное введение препарата вечером (20–22.00) в дозе 0,05 мг/кг/сут. Терапию гормоном роста перестают проводить, когда костный возраст пациентки становится равен 15 годам, а скорость роста падает до 2 см/год. Конечная прибавка в росте, определяемая как разница между конечным ростом и прогнозируемым ростом до начала терапии, по данным разных специалистов, составляет от 3,5 до 9 см, а показатели отдельных пациенток — от 4,7 до 21 см [5]. Оценка костного возраста проводится по результатам рентгенографии левой кисти. При проведении ростстимулирующей терапии необходимо тщательное наблюдение у врача-эндокринолога каждые 3–6 месяцев. При первичной постановке диагноза СШТ после 12 лет назначение препаратов гормона роста не рекомендуется, несмотря на то, что зоны роста могут быть еще открыты. Это объясняется тем, что в данном случае терапия уже не позволить достигнуть социально приемлемого роста [1].

Индукция пубертата. С 12 лет пациентке с СШТ должны быть назначены низкие дозы эстрогенов. Стартовая доза составляет 1/10 (0,2 мг) или 1/8 (0,25 мг) от взрослой дозы (2 мг) эстрадиола, с постепенным увеличением дозы в течение 2 лет. Затем начинается прием доз, равных дозам молодых пациенток (2 мг эстрадиола в сутки, 0,1 мг трансдермального эстрадиола в сутки или 2,5 мг/ месяц эстрадиола дипропионата в/м). Спустя два года после начала терапии эстрогенами начинается проведение терапии с добавлением прогестерона, который должен помочь добиться нормального развития матки и молочных желез [3; 5].

При наличии крыловидных складок шеи проводится косметическая операция, при проведении которой нужно помнить о предрасположенности к образованию келоидных рубцов при СШТ.

Также необходимо помнить, что пациентки с СШТ входят в группу риска по развитию метаболического синдрома, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Поэтому при СШТ очень важно вести здоровый образ жизни и правильно питаться. Ведь избыточный вес в сочетании с низким ростом и специфичными чертами лица и фигуры может стать причиной больших психологических проблем и неудовлетворенности качеством жизни.

По медицинским показаниям у пациенток с СШТ проводится коррекция АД, обмена углеводов, тиреоидного статуса, лечение инфекций мочевыводящих путей, лечение отитов у высококвалифицированных ЛОР-врачей. Для профилактики остеопороза применяются препараты рекомбинатного гормона роста и заместительная терапия эстрогенами.

Список литературы:

1. Башнина Е.Б., Корытко Т. Е. ,  Персаева М. Ф.  Проблемы лечения низкорослости при синдроме Шерешевского-Тернера //Российский семейный врач.2011.Т.15 №2.С.20-22.
2. Вяткина С.В. Комплексная характеристика нарушений половых хромосом у пациенток с синдромом Шерешевского-Тернера: автореф. дис. …канд. биол. наук. СПб. 2003; 18.
3. Кумыкова З.Х., Батырова З.К.Возможности сохранения и реализации репродуктивной функции у девочек с синдромом Тернера (аналитический обзор). Гинекология. 2018. Т. 20. №5. C.56-58.
4. Опыт использования отечественного препарата Растан при лечении детей с синдромом Шерешевского-Тернера /Дедов И.И.//Проблемы эндокринологии. 2010. Т. 56. № 3. С.11-15.
5. 5.Панкратова М. С., Петеркова В.А. Синдром Шерешевского-Тернера в практике педиатра-эндокринолога // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского.2009.Т. 88. №4. C. 115-121.
6. Волеводз Н. Н. Федеральные клинические рекомендации "Cиндром Шерешевского-Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение"//Проблемы эндокринологии. 2014. Т.60.№ 4. С.65-76.