РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Введение

В наше время артериальная гипертензия (АГ) у беременных относится к наиболее часто встречаемой экстрагенитальной патологии и является актуальной медико-социальной проблемой. Высокие показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности играют основную роль в изучении особенностей данного заболевания. Встречаемость АГ у беременных в развитых странах в течение последних 10-15 лет выросла почти в три раза [10]. По данным Всероссийской ассоциации кардиологов данное заболевание осложняет течение 5-30% беременностей. В 30% случаев АГ диагностируется до гестации, в 70% – вовремя [1].

Артериальная гипертензия беременных (АГБ) – повышение АД, когда САД равно или превышает 140 мм рт. ст. и/или ДАД – 90 мм рт. ст. и более, как минимум при двух последовательных измерениях с интервалом > 4 ч на любом сроке гестации и в течение 6 недель после родоразрешения[1].

Цель исследования

Изучить данные последних публикаций об особенностях классификации, диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных. Определить влияние АГБ на течение беременности и перинатальные исходы.

Материал и методы

Произведен анализ публикаций, современной научной и медицинской литературы, посвященных артериальной гипертензии при беременности. Изучено 8 русскоязычных и 3 англоязычных источников.

Результаты и их обсуждение

Согласно данным Приложения 1 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 06.06. 2017 № 59 артериальная гипертензия беременных включает в себя следующие 4 формы [1]:

1) хроническая артериальная гипертензия – повышение АД > 140/90 мм рт. ст. наблюдалось до наступления беременности либо в первые 20 нед.. Часто сохраняется более 42 дней после родоразрешения, может сопровождаться протеинурией;

2) гестационная гипертензия, с наличием или без протеинурии – АГ, возникшая в период беременности (развивается позднее 20 недель гестации и в основном проходит в течение 42 дней после родов). При наличии протеинурии (>0,3 г/сут в суточной моче или >30 мг/ммоль креатинина в разовой порции мочи) – определяется как преэклампсия;

3) артериальная гипертензия, возникшая до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией – артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности, сопровождается последующим нарастанием АД и возникновением протеинурии >3 г/сут после 20 недель гестации;

4) неклассифицируемая гипертензия – если АГ впервые диагностируется после 20 недель гестации. Необходимо продолжить контроль АД в течение 42 дней после родов и в более поздние сроки.

В клинической практике руководствуются классификацией, предложенной Рабочей группой по высокому артериальному давлению при беременности Национального института здоровья США и Национального института сердца, легких и крови США (2000), согласно которой выделяют 4 основные формы АГ беременных: хроническую АГ (30%), гестационную АГ(5-30%), преэклампсию (2-8%)/эклампсию(1 на 2000-3500 родов) и преэклампсию/эклампсию, развившуюся на фоне хронической АГ[8].

По уровню повышения АД у беременных выделяют легкую (140-159/90-109 мм рт. ст.) и тяжелую (>160/110 мм рт. ст.) [1].

Основополагающим методом диагностики АГ является измерение АД (не менее двух повышенных его значений). Диагностировать АГ во время беременности следует начинать со сбора анамнеза, общего осмотра с последующим проведением лабораторных и инструментальных исследований. В комплекс обследования беременной с АГ необходимо включать следующие исследования: клинический анализ мочи (ОАМ) и крови (ОАК), биохимический анализ крови (БАК) с оценкой уровня гликемии, липидного обмена, функции печени и почек, оценка уровня экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии, а также ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и периферических сосудов[5].

Выделение легкой и тяжелой степени артериальной гипертензии при беременности играет важную роль в оценки прогноза и выбора тактики лечения и родовспоможения.

Беременные женщины с хронической артериальной гипертензией могут продолжить прием антигипертензивных препаратов, применяемых до беременности, за исключением ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и прямых ингибиторов ренина, которые строго противопоказаны при беременности. Не рекомендуется использование диуретиков. Альфа-метилдопа является препаратом выбора при необходимости длительного лечения АГБ [9].

Помимо диагностики и основного лечения любых клинических вариантов артериальной гипертензии, важное значение имеет проведение немедикаментозных мероприятий: модификация образа жизни, отказ от вредных привычек, коррекция метаболических нарушений [11].

К основным принципам медикаментозного лечения артериальной гипертензии у беременных относятся: максимальная эффективность для матери и безопасность для плода; начинать лечение следует с минимальных доз одного препарата; при недостаточном эффекте лечения после увеличения дозы первого препарата или плохой его переносимости возможен переход к препаратам другого класса [6].

Для лечения используют 3 группы препаратов: препараты центрального действия (метилдопа), антагонисты кальция (нифедипин) и β-адреноблокаторы с кардиоселективным действием (метопролол, атенолол, бисопролол). При лечении необходимо избегать значительного снижения уровня артериального давления, способного привести к нарушению перфузии плаценты и ухудшению состояния плода [1].

На фоне высокого артериального давления у женщин в период гестации могут возникать такие осложнения, как острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка, острая и хроническая почечная недостаточность, отек легких, сидром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В 20-30% случаев АГБ является причиной материнской смертности [7]. Гипертония матери, влияя на маточно-плацентарный кровоток, приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности (20-50%), внутриутробной гипоксии и задержке роста плода (10-20%), невынашиванию беременности (29%), преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (5-10%), в тяжелых случаях – асфиксии и гибели плода (2,6%) [2].

К отсроченным последствиям АГ в период беременности относятся: повышение частоты развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин состоят в группе риска по развитию метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [3].

Выводы

При беременности, помимо своевременной диагностики и адекватного лечения любых клинических вариантов АГ, необходимы и такие мероприятия, как модификация образа жизни, отказ от вредных привычек, коррекция метаболических нарушений, которые необходимо осуществлять на всех этапах жизни женщины [4].

Таким образом, артериальная гипертензия является наиболее частым осложнением беременности, а также причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.

По данным ВОЗ, с ней связано 20-33%, а по результатам других исследователей – до 40% случаев материнской смертности [2].

Повышенное АД во время беременности помимо нарушения внутриутробное развитие плода, также оказывает влияние на состояние женщины, в результате чего ее распространенность стала существенной междисциплинарной проблемой.

Список литературы:

1. Брыткова Я.В. Особенности течения беременности у женщин с артериальной гипертонией / Я.В. Брыткова, Р.И. Стрюк // Кардиология. – 2017. – № 1. – С.65–70.
2. Ветров, В.В. Эфферентные и кровесберегающие технологии в перинатологии: Руководство для врачей / В.В. Ветров, В.А. Воинов, Иван. - Москва: Гостехиздат, 2016. - 681 c.
3. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: федеральные клинические рекомендации / Г. Т. Сухих [и др.]. - Москва, 2013 – 85 с.
4. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: Национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. – 2018. – Т. 155, № 3. – С.91–134.
5. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: российские рекомендации / под ред. Р. И. Стрюка / Российский кардиологический журнал. – 2013 - №4 (102), приложение 1 – 40 с.
6. Какой классификации гестозов (преэклампсии) должен придерживаться врач клинической практики [Текст] / Г.М. Савельева, В.И. Краснопольский, А.Н. Стрижаков и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2013. - №2. - С.5-8.
7. Приложение 1 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 06.06. 2017 № 59. Раздел 4: клинический протокол диагностики и лечения заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением у беременных.
8. Сухих, Г. Т. Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных / Г. Т. Сухих, О. Н. Ткачева. - М.: Миклош; 2011 – 142 с.
9. Maternal hypertensive disorders in pregnancy and self-reported cognitive impairment of the offspring 70 years later: the Helsinki Birth Cohort Study [Text] / S. Tuovinen, J.G. Eriksson, E. Kajantie [et al.] // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2013. - Vol.208, №3. — P.200-209.
10. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O'Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high-risk for preterm preeclampsia. N Engl J Med. 2017;377 (7):613-622. doi:10.1056/NEJMoa1704559
11. Stuart JJ, Tanz LJ, Missmer SA, Rimm EB, Spiegelman D, James-Todd TM et al. Hypertensive disorders of pregnancy and maternal cardiovascular disease risk factor development: an observational cohort study. Ann Intern Med. 2018; 169(4):224-232. doi:10.7326/M17-2740