ПЕРФОРАЦИЯ СТЕНКИ ЗУБА КАК СЕРЬЕЗНАЯ ОШИБКА В ЛЕЧЕНИИ СИСТЕМЫ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ

PERFORATION OF THE TOOTH WALL AS A SERIOUS MISTAKE IN THE TREATMENT OF THE ROOT CANAL SYSTEM OF THE TEETH

Rubenko Aleksey

student, Faculty of Dentistry, Northern State Medical University,

Russia, Arkhangelsk

АННОТАЦИЯ

В данной обзорной статье предпринимается попытка осветить проблему перфораций стенки корневых каналов зубов с точки зрения их этиологии, а также различных методов исправления. Была проанализирована научная литература, посвященная анализу этой ошибки стоматологического лечения и тактики работы врача. Изучены различные подходы к разрешению данной проблемы.

ABSTRACT

In this review article, an attempt is made to highlight the problem of perforations of the root canal wall of teeth in terms of their etiology as well as various methods of correction. The scientific literature devoted to the analysis of this error of dental treatment and the tactics of the doctor's work was analyzed. Various approaches to solving this problem have been studied.

Ключевые слова: перфорация; лечение; ошибка; стоматология.

Keywords: perforation; treatment; error; dentistry.

В последние десятилетия наблюдается тенденция к совершенствованию методов эндодонтического лечения, включая новые материалы, ежегодно появляющиеся на стоматологическом рынке, инструменты и приборы для наиболее качественной работы врача. При этом вопрос об ошибках эндодонтического лечения остается открытым, так как данные явления, произошедшие во время лечения, способны значительно увеличить продолжительность и стоимость лечения, затраты материалов, а также негативно воздействовать на психоэмоциональное состояние врача и доверие к нему пациента.

Исходя из вышеизложенного, понятно, что понимание вопроса об ошибках эндодонтического лечения, знания о причинах их возникновения, а также различные методы устранения этих ошибок необходимо понимать каждому врачу, чтобы минимизировать частоту их появления и уметь квалифицированно их исправить.

Перфорация стенки зуба – это появившееся сообщение, соединяющее пространство периодонта с полостью зуба (пульпарной камерой или корневыми каналами).

S. Mohammed Saed, анализируя частоту встречаемости перфораций их причин, отмечает, что более половины случаев приходится на момент введения инструментов в полость зуба и корневые каналы, причем 73% всех случаев перфораций отмечается на зубах верхней челюсти, что объяснимо сложной анатомией небного корня моляров [7, c. 171-180].

По этиологии перфорации подразделяются на патологические и ятрогенные. К первой группе относятся перфорации, вызванные в результате патологической резорбции корня из-за активации местных остеокластов (например, после травмы, при местном воспалении и т.д.), а также вызванные распространением кариозного процесса (например, при кариесе цемента). Ко второй группе относят все перфорации, возникающие в результате врачебного вмешательства. Причинами их могут быть сложная анатомия корневых каналов (изогнутые, плоские, узкие, наличие дентинного плеча и т.д.), непонимание врачом верного хода корневого канала (на рентгеновском снимке в 2D-изображении сложно понять его анатомию), при повторном эндодонтическом лечении, при инструментальной обработке канала, неверном выборе инструментария и так далее. Как видно из примеров, существует множество причин перфораций.

На сегодняшний день не существует единой классификации перфораций стенок зубов, учитывающей все факторы (такие, как, например, причина, топография, метод исправления), поэтому многие авторы предлагали собственные классификации. Самой популярной их них на сегодняшний день является классификация по Fuss и Trope [3, с. 255-264], активно использующаяся за рубежом:

1. Перфорации с благоприятным исходом: латеральные, свежие, маленькие, коронковые.
2. Перфорации с неблагоприятным исходом: фуркальные, старые, большие, гребневые.

Данная классификация удобна тем, что учитывает одновременно локализацию, размеры и давность перфораций, что будет влиять на дальнейшую тактику врача работы с ними.

Диагностика перфораций должна быть объективной, чтобы врач четко представлял, с каким явлением он имеет дело. Carlos Estrela в результате исследования, касающегося современного взгляда на диагностику и прогноз с лечением перфораций зубов, выделил основные подходы к диагностике [2, с. 133-146]. К маркерам перфораций автор относит продолжающееся кровотечение после удаления пульпы, рассматривает возможности КЛКТ как наиболее оптимального метода диагностики, имеющий преимущества перед периапикальной рентгенографией. Abbas Shokri опубликовал результаты исследования, посвященного сравнительной характеристике использования метода внутриротовой контактной рентгенографии, рентгенографии с фотостимулируемым люминофором, КЛКТ и МДКТ в диагностике перфораций корня [1]. Среди исследованных четырех методов наибольшую точность показал метод КЛКТ с чувствительностью к перфорации корня в 97,92%, что делает его предпочтительным  при выборе метода диагностики (рис. 1).

Рисунок 1. Перфорация зуба, визуализирующаяся на срезах КЛКТ (Abbas Shokri)

Yosi Nahmias описал диагностику перфораций, опираясь на клинические случаи, с применением апекслокаторов [8]. В канал с предполагаемой перфорацией вводился файл десятого размера, подключенный к апекслокатору. Если имелась перфорация, то апекслокатор регистировал резкое увеличение электрического сопротивления в то время, как в неповрежденном канале оно нарастало постепенно.

Цель лечения перфораций – избежать воспалительных реакций и вытекающего нарушения функций со стороны периодонта посредством герметичного закрытия перфорации и последующего восстановления структур периодонта. Выделяют лечение хирургическое и нехирургическое (консервативное). Независимо от выбора способа закрытия перфорации, необходимо придерживаться следующих принципов: по возможности завершить лечение корневых каналов и обтурировать их апикальнее места перфорации, удалить восстановительные материалы внутри перфорации. Также при необходимости удалить дентин при помощи боров или УЗ-инструментов, провести ирригацию перфорации раствором антисептика (раствором 2,5% гипохлорита натрия или хлоргексидином). Завершить гемостазом (рекомендуется использование коллаген-содержащих гемостатиков или средств, содержащих гидроокись кальция).

Основными материалами, использующимися для закрытия перфораций, являются МТА (золотой стандарт), цинк-оксид-эвгеноловый цемент (Super EBA), СИЦ, гуттаперча, гидроокись кальция и кальций-фосфатные цементы.

Использование МТА для закрытия перфораций стенок зуба набирает все большую популярность. На сегодняшний день опубликовано большое количество исследований, в которых МТА рассматривается как «золотой стандарт» ведения пациентов с перфорациями в стенках зубов. В обзорной статье Baroudi и Samir рассматривали герметизирующую способность МТА в различных видах перфораций, сравнивая с другими материалами [5]. Было выявлено, что МТА является лучшим материалом для восстановления различных типов перфораций. В пользу данного вывода приводятся его высокая биосовместимость, герметичность, стимуляция остеобластов и цементобластов, стойкость к влаге, а также простота использования.

Bogaerts было проведено исследование, касающееся применения цемента Super EBA с матрицей в виде гидроокиси кальция для закрытия перфораций в корневых каналов зубов [6, с. 210-219]. Автор получил хорошие клинические результаты: в пяти разных клинических случаев наблюдалось полное восстановление, отсутствовали признаки поражения пародонта.

Современное оснащение стоматологического кабинета в виде разнообразных материалов и инструментов и наличия увеличения ставит в приоритет использование нехирургических методов закрытия перфораций стенок зубов, однако такой подход предпочтителен не во всех ситуациях. Имеются данные, что успех хирургического лечения варьируется в пределах от 30 до 80% (S. Mohammed Saed), что делает применения данного метода наименее предпочтительным [7, c. 171-180].

Целью хирургического лечения является создание условий, способствующих регенерации пародонта, если таковые имеются, или недопущение развития патологий с его стороны. Задуматься о его проведении стоит в следующих случаях:

• Отсутствие возможности удостовериться в локализации и размере дефекта;
• Субкрестальные дефекты с симптомами патологии;
• Невозможность добиться оптимального доступа;
• Крупные дефекты;
• Перфорации в апикальной трети корня, которые невозможно обработать;
• Безуспешность применения нехирургического метода или невозможность его осуществления.

Regan в обзорной статье, касающейся хирургического восстановления перфораций, помимо манипуляционного аспекта, уделяет внимание и используемым при этом материалам [4, с. 152-178]. Делается вывод, что выбор материала непосредственно зависит от локализации перфорации. Так, супракрестальные перфорации предпочтительнее восстанавливать композитами, СИЦ, амальгамой, МТА. Поддесневые перфорации закрываются смоло-иономерными суспензиями (Geristore), компомерами (Dyrects), МТА.

Общая тактика хирургического лечения перфораций выглядит следующим образом:

1. Лечение корневых каналов должно быть завершено.
2. а - откидывается хирургический лоскут в зоне перфорации, обеспечивая доступ.б – когда дефект находится в коронковой части зуба, целесообразнее будет поднять полный слизисто-надкостничный лоскут.
3. Препарирование зоны перфорации (пьезоэлектрическая ультразвуковая насадка/маленький шаровидный бор/ручные кюреты).
4. Гемостаз.
5. Закрытие перфорации биологически совместимым материалом (золотой стандарт – МТА) с достижением его уплотнения. Описаны возможности использования модифицированного смолой СИЦ.
6. Наложение остеотропного вещества.
7. Закрытие хирургическим лоскутом места операции, наложение швов.

Эндодонтическое лечение – сложная система действий, требующая от врача тщательного соблюдения всех его этапов и наличия умения пространственно и абстрактно мыслить. Качественная работа складывается из знания теории и мануальных навыков. Ошибки, допущенные врачом, должны стать для него инструкцией к тому, как не допустить их вновь. Перфорации представляют собой обширную группу ошибок эндодонтического лечения. В случае их возникновения врачу необходимо знать о тактике их исправления и от чего она зависит (от локализации, размера, времени появления и т.д.), чтобы, опираясь на это и на свой клинический опыт, ликвидировать проблему с наименьшими потерями. Для того, чтобы избежать многих ошибок, связанных с работой в каналах, врачу следует знать особенности их анатомии и внимательно изучать данные рентгенограмм. Также необходимо уделить внимание владению работой различными инструментами, использующимися в эндодонтическом лечении.

Список литературы:

1. Abbas Shokri, Amir Eskandarloo, Maruf Noruzi-Gangachin, Samira Khajeh // Detection of root perforations using conventional and digital intraoral radiography, multidetector computed tomography and cone beam computed tomography. – URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4320278/ (Дата обращения: 08.11.2020)
2. Carlos Estrela, Daniel de Almeida Decurcio, Giampiero Rossi-Fedele, Julio Almeida Silva, Orlando Aguirre Guedes, Álvaro Henrique Borges. // Root perforations: a review of diagnosis, prognosis and materials // Brazilian Oral Research. – 2018. – № 32. – p. 133-146
3. Fuss Z, Trope M. // Root perforations: classification and treatment based on prognostic factors // Endodontics & Dental Traumatology. – 1996. – № 12. – p. 255-264
4. John D. Regan, David E. Witherspoon, Debora M. Foyle // Surgical repair of root and tooth perforations // Endodontic Topics. – 2005. – № 11. – p. 152-178
5. Kusai Baroudi, Samah Samir // Sealing Ability of MTA Used in Perforation Repair of Permanent Teeth; Literature Review. – URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4901194/ (Дата обращения: 08.11.2020)
6. Patrick Bogaerts // Treatment of root perforations with calcium hydroxide and SuperEBA cement // International Endodontic Journal. – 1997. – № 30. – p. 210-219
7. S. Mohammed Saed, M. P. Ashley, J. Darcey // Root perforations: aetiology, management strategies and outcomes. The hole truth // British Dental Journal. – 2016. – № 220. – p. 171-180
8. Yosi Nahmias // Endodontics: The Use of Apex Locators in the Diagnosis of Perforations. – URL: https://www.oralhealthgroup.com/features/endodontics-the-use-of-apex-locators-in-the-diagnosis-of-perforations/# (Дата обращения: 07.11.2020)