ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЧАСТИЧНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ ПОСЛЕ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ ПОЧКИ

LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY AFTER INTRA-ARTERIAL EMBOLIZATION OF A KIDNEY TUMOR

Yakav Menshakov

student, department of Histology, Cytology and Embryology, Gomel State Medical University,

Belarus, Gomel

Vladimir Seregin

student, department of Histology, Cytology and Embryology, Gomel State Medical University,

Belarus, Gomel

Vitalii Zhdanovich

scientific Supervisor, Candidate of Medical Sciences, associate professor, Gomel State Medical University,

Belarus, Gomel

АННОТАЦИЯ

В результате все более широкого использования поперечной визуализации 40-50% новых почечно-клеточных карцином в настоящее время выявляются на стадии Т1 (локализованные и размером < 7 см), что позволяет значительно снизить смертность в развитых странах, несмотря на рост заболеваемости во всем мире. Частичная нефрэктомия в настоящее время является стандартным хирургическим лечением этих опухолей, особенно при размерах менее 4 см (стадия Т1а). Усовершенствованные знания и методы в настоящее время позволяют проводить нефронсберегающие операции, снижая риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности, связанной с нарушением функции почек.

ABSTRACT

As a result of the increasing use of cross-sectional imaging, 40-50% of new renal cell carcinomas are now detected at the T1 stage (localized and < 7 cm in size), which can significantly reduce mortality in developed countries, despite the increase in morbidity worldwide. Partial nephrectomy is currently the standard surgical treatment for these tumors, especially when the size is less than 4 cm (stage T1a). Improved knowledge and methods now allow nephron-sparing surgery, reducing the risk of cardiovascular complications and mortality, associated with impaired renal function.

Ключевые слова: partial nephrectomy; intra-arterial embolization; renal tumor.

Keywords: частичная нефрэктомия; внутриартериальная эмболизация; опухоль почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были получены клинические данные пациента до операции и характеристики опухоли: возраст, пол, ИМТ, размер опухоли и оценка сложности опухоли почки (оценка нефрометрии R. E. N. A. L.; оценка 4-6: низкая сложность; оценка 7-9: умеренная сложность; оценка 10-12: высокая сложность).

Хорошо известно, что наименее инвазивным и наиболее безобидным способом моделирования функции почек является оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по стандартным формулам (по Кокрофту-Голту или MDRD), основанным главным образом на уровне креатинина в крови.

Исследовано за период ЛПНП пролечили 137 пациентов. Было исключено 44 пациента (12 С одной почкой и 28 без пред-и послеоперационной компьютерной томографии). Средний возраст составил 60,4 года, средний ИМТ-27,4 кг/м2. По шкале сложности опухоли R. E. N. A. L., 11 (11.8%), 46 (49.5%) и 36 (38,7%) опухолей были соответственно высокой, средней и низкой сложности. Средний размер опухоли составил 3,4 см. В 4 случаях (4,3%) хирургические края были положительными.

Среднее общее время операции составило 153,0 мин. В 54 случаях (58,1%) была проведена эмболизация двух и более субсегментарных артерий (до 4). Средний объем введенного йодированного контрастного вещества составил 68,5 мл. Средняя кровопотеря составила 258,0 мл, зажимание хилара не требовалось. О вторичном кровотечении или эмболизации не сообщалось.

Дооперационная средняя СКФ составила 95,7 мл/мин, средняя СКФ через 6 месяцев-86,6 мл / мин. Средняя потеря СКФ через 6 месяцев после комбинированной процедуры составила 9,4%. Достоверное снижение СКФ произошло у 10 пациентов (10,6%), у 1 пациента без предоперационного заболевания почек имелась вновь возникшая хроническая болезнь почек. Ни один из пациентов не нуждался в диализе.

Возраст был единственным параметром, достоверно ассоциированным с потерей функции почек > 25% (ОR 1,075, Cl [1,0-1,155], Р = 0,05). Среднее время операции (ОR 1,01, Cl [0,99-1,03], Р = 0,32) и средняя паренхиматозная потеря оперированной почки (ОR 0,987, Cl [0,95–1,02], Р = 0,435) не коррелировали со значимой потерей функции почек.

Это описательное исследование функциональных почечных исходов после эмболизации опухолевых сосудов и частичной нефрэктомии показало обнадеживающие результаты. Была обнаружена умеренную частоту потери функции почек через 6 месяцев, оцениваемую в 9,4%, которая считается в высоком диапазоне, но все еще сопоставима с известными результатами после частичной нефрэктомии: метаанализ, проведенный в 2015 году, сообщил о средней общей потере функции почек около 10% после частичной нефрэктомии у пациентов с 2-мя почками. Сообщается об умеренной потере объема почки(на которой проводилась операция) через 6 месяцев (около 12,5%, т. е. 21,0 мл), эти результаты подтверждаются Takagi et al. исследованием (потеря объема 18%) и Mir et al. исследованием (потеря объема 17%) после частичной нефрэктомии 20, 21. Так же сообщается о минимальной компенсаторной гипертрофии контралатеральной почки в 2,9% (4,7 мл), также сопоставимой с работой Takagi et al. (2,2%) и Mir et al. (5%), которая оказалась ниже, чем у Jeon et al. (9,1%). Поскольку выраженная компенсаторная гипертрофия является маркером паренхиматозной деструкции оперированной почки (контралатеральная гипертрофия порядка 20% после радикальной нефрэктомии), эта минимальная контралатеральная гипертрофия является дополнительным аргументом в подтверждение того, что эмболизацию перед частичной нефрэктомией следует считать нефронсберегающим методом.

Вопрос о том, следует ли выполнять пережатие почечных артерий во время частичной нефрэктомии, все еще обсуждается, в то время как артериальное пережатие остается спорным, сохранение количества и качества почечной паренхимы имеет важное значение. Эта консервация в первую очередь предполагает хирургическую технику энуклеации опухоли, что позволяет избежать удаления здоровой перитуморальной паренхимы с приемлемыми онкологическими исходами. Во-вторых, это сохранение также является результатом выполнения суперселективной эмболизации, поддерживаемой современными инструментами, такими как CBCT, программное обеспечение для эндоваскулярного наведения, микрокатетеры и устройства для эмболизации. Отсутствие какого-либо негативного влияния количества эмболизированных артерий на послеоперационную функцию почек является хорошей иллюстрацией этого.

Хотя запас здоровой эмболизированной паренхимы минимален, он тем не менее достаточен для обеспечения удовлетворительного геморрагического контроля, о чем свидетельствует средняя кровопотеря, о которой сообщили (258,0 мл), аналогичная той, что наблюдалась (276,8 мл) в исследовании, проведенном с артериальным зажимом. В этом вышеупомянутом исследовании, несмотря на наличие артериального зажима, у 16 пациентов из 289 наблюдалось вторичное кровотечение, требующее эмболизации,тогда как в их работе не сообщалось об эмболизации при кровотечении, что подтверждает результаты, уже опубликованные в предыдущем исследовании . Выбор клея в качестве эмболизирующего материала, заполняющего просвет дистальных артериол, позволяет проводить немедленную эффективную эмболизацию и, возможно, более полную эмболизацию, чем спирали. Эти элементы могут объяснить превосходный контроль кровотечения, показанный в их работе.

Многомерный анализ показал, что только возраст коррелирует с возникновением значительного нарушения функции почек. Аналогично, Лейн и др. было показано, что высокий возраст, среди других не модифицируемых факторов, связан со снижением послеоперационной функции почки. Пожилые пациенты, независимо от выполненной операции, по-видимому, имели снижение функции почек после операции, вероятно, связанное с естественным ухудшением функции почек, которое могло бы произойти, даже если бы они не подвергались какой-либо хирургической процедуре.

Ограничения их исследования включают, во-первых, относительно короткое время наблюдения после операции. Для их когорты было бы интересно собрать результаты СКФ через 2 года после операции, чтобы оценить, произошло ли замедленное восстановление функции почек, как показано в работе Zabor et al. работа, которая обнаружила, что через 2 года после операции у 45% пациентов восстановилась функция почек, аналогичная предоперационной функции, с более вероятным восстановлением у пациенток, имеющих большой размер опухоли и уже нарушенную предоперационную функцию почки. Второе ограничение - небольшой размер когорты, больший размер выборки мог бы позволить другие направления статистического анализа, такие как возникновение впервые возникшей хронической почечной недостаточности или переход от умеренной к тяжелой хронической почечной недостаточности (СКФ < 30 мл/мин). Так же не собирали данные о наличии или степени альбуминурии, которые могли бы представлять интерес в качестве последующего параметра или прогностического фактора.

ВЫВОДЫ

Потеря СКФ и объема почечной паренхимы после LPNE, по-видимому, сопоставима с результатами, уже найденными в многочисленных опубликованных работах в медицинской литературе с использованием других методов частичной нефрэктомии. Не было обнаружено корреляции между количеством эмболизированных артерий или потерей объема почечной паренхимы и потерей функции почек. Возраст был единственным параметром, достоверно связанным с потерей функции почек > 25%. Основной интерес этой хирургической техники заключается в облегчении иссечения опухоли при одновременном снижении риска кровотечения.

Список литературы:

1. Sanchez, A., Feldman, A. S. & Hakimi, A. A. Current management of small renal masses, including patient selection, renal tumor biopsy, active surveillance, and thermal ablation. J. Clin. Oncol. 36, 3591–3600 (2018).
2. Talenfeld, A. D. et al. Percutaneous ablation versus partial and radical nephrectomy for T1a renal cancer: A population-based analysis. Ann. Intern. Med. 169, 69–77 (2018).
3. Capitanio, U. et al. Nephron-sparing techniques independently decrease the risk of cardiovascular events relative to radical nephrectomy in patients with a T1a–T1b renal mass and normal preoperative renal function. Eur. Urol. 67, 683–689 (2015).
4. Bréhier, G., Bouvier, A., Besnier, L. et al. Renal function after partial nephrectomy following intra-arterial embolization of renal tumors. Sci Rep 10, 21352 (2020). [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: https://doi.org/10.1038/s41598-020-78461-5 (дата обращения 05.01.2021)
5. Kambara, T. et al. Renal function after nephrectomy influences the risk of cardiovascular events. Acta Med. Okayama 72, 241–247 (2018).
6. Panayotopoulos, P. et al. Laparoscopic partial nephrectomy following tumor embolization in a hybrid room. Feasibility and clinical outcomes. Surg. Oncol. 26, 377–381 (2017).