ОСОБЕННОСТИ COVID-19 У БЕРЕМЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ

FEATURES COVID-19 IN PREGNANT WOMEN AND NEWBORNS

Daria Beregovenko

student, Department of Obstetrics and Gynecology No. 2 Medical Academy named after S.I. Georgievsky,

Russia, Simferopol

Anastasia Gorova

student, Department of Obstetrics and Gynecology No. 2 Medical Academy named after S.I. Georgievsky,

Russia, Simferopol

Anastasia Lyashenko

Student, North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov

Elena Lyashenko

scientific advisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology No. 2 Medical Academy named after S.I. Georgievsky,

Russia, Simferopol

АННОТАЦИЯ

В настоящее время, в связи с напряженной эпидемиологической ситуацией во всем мире, важно изучать и знать влияние COVID-19 на беременных, рожениц и новорожденных, а также особенности передачи, клинических проявлений, диагностики и лечения.

ABSTRACT

Currently, due to the tense epidemiological situation around the world, it is important to study the impact of COVID-19 on pregnant women, women in labor and newborns, as well as the characteristics of transmission, clinical manifestations, diagnosis and treatment.

Ключевые слова: COVID-19, беременные, роженицы, новорожденные, лечение, осложнения.

Keywords: COVID-19, pregnant women, women in labor, newborns, treatment, complications.

Весной 11 марта 2020 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о начале пандемии COVID-19. Это высококонтагиозное инфекционное респираторное заболевания, вызванное новым и ранее неизвестным коронавирусом.  Человечество находится в состоянии «войны» с вирусом, который с каждым днём все больше распространяется и унес более 1,5 миллиона жизней. Новая коронавирусная инфекция может иметь негативные последствия для беременных и кормящих женщин, которые являются одной из наиболее уязвимых групп, особенно имеющих отягощенный анамнез. К группе высокого риска относятся беременные женщины имеющие ХОБЛ, БА, эмфизему легких; патологию со стороны ССС (врожденные или приобретенные пороки сердца, артериальную гипертензию); заболевания почек (хроническую почечную недостаточность), нарушения эндокринной и иммунной системы - сахарный диабет (СД), ожирение и иммуносупрессию [13]. Поэтому сейчас во всем мире особое внимание уделяется изучению воздействия новой коронавирусной инфекции (НКИ) на беременных, рожениц, родильниц и новорожденных, и рекомендуются общие меры по предотвращению заражения. Целью этого обзора было обобщить исследования, посвященные COVID-19 женщин во время беременности и послеродовом периоде, описать клиническую картину, варианты течения заболевания, лечения, влияние на беременность и плод.

Считается, что передача SARS-CoV-2 от человека к человеку аналогична передаче гриппа и других респираторных инфекций. Однако текущие исследования изучающие восприимчивость беременных женщин к инфекции COVID-19 все еще находятся на начальной стадии. И хотя передача вируса плоду или новорожденному во время родов, беременности или с грудным молоком не доказана, в одном из исследований [2], предполагают возможность передачи вируса от матери плоду. У доношенного ребенка от матери с пневмонией SARS-CoV-2 с 34-й недели беременности, был обнаружен специфический IgM, высокие уровни ИЛ-6 и 10, и отрицательный результат мазка из носоглотки и отсутствие симптомов через 2 часа после родов.  Авторы приходят к выводу, что высокие уровни IgM через 2 часа жизни предполагают внутриутробную инфекцию, поскольку антитела не проникают через неповрежденный плацентарный барьер. Это можно интерпретировать как иммунный ответ плода в результате внутриутробного контакта с SARS-CoV-2. Однако обнаружения специфического IgM у новорожденного недостаточно и вероятность ложноположительного результата высока.

В недавнем систематическом обзоре [4] было выявлено, что наиболее частыми жалобами, о которых сообщали беременные и родильницы с подозрением или подтвержденной НКИ, были лихорадка и кашель. В ОАК наблюдалась лимфопения и повышенный уровень С-реактивного белка. Однако в сравнении с небеременными женщинами репродуктивного возраста с COVID-19 реже проявлялись симптомы лихорадки (5 исследований, 80 521 женщина) и миалгии (3 исследования, 80 409 женщин), но чаще возникали осложнения.

У беременных женщин с подтвержденной НКИ выделяют такие формы клинического течения [8,13] :

1. Бессимптомная инфекция -  полное отсутствие симптомов заболевания при наличии положительного результата анализа. Частота от 1до 30%.

2. Легкое и среднетяжелое течение  встречается в 55-80% случаев. Пневмония не развивается или среднетяжелого течения. Температура тела в пределах 37°C - 38°C, ЧДД > 2, одышка появляется при физических нагрузках. В лабораторных показателях: С-реактивный белок больше 10 мг/л, SpO2 меньше 95%.

3. Тяжелое течение развивается в 10-15% случаев. Пневмония с развитием острой дыхательной недостаточности, ЧДД > 30, SpO2 снижается до 93% и меньше,  в легочной ткани наблюдается  более 50 % очагов диффузных инфильтративных изменений.

4. Крайне тяжелое течение в 3-5%.  Появляется необходимость респираторной поддержки в связи с острой дыхательной недостаточностью. Риск возникновения септического шока и синдрома полиорганной недостаточности высок.

Осложнения возникающие у беременных с COVID-19: 1) наиболее часто (39%) это преждевременные роды; 2) в 10 % случаев задержка внутриутробного развития плода; 3) в  крайне редких случаях (2%) -выкидыш. В исследовании [3],  в группе состоявшей из 15 беременных женщин с пневмонией и подтвержденным COVID-19 было отмечено увеличение частоты кесарева сечения (КС), поскольку развивался дистресс-синдром плода.

Основным показанием для прерывания беременности при COVID-19 сроком до 12 недель гестации является тяжесть состояния. Также оценивают высокие риски возникновения перинатальных осложнений,  которые связанны с воздействием НКИ и тератогенным действием лекарственных средств.

Тактика лечения.

Зависит от состояния беременной. Если [3,4,13]  у женщины легкое или среднетяжелое течение, рекомендуется поддержка водно-электролитного баланса организма- 2,5-3,5 литра в сутки и более жидкости, если нет противопоказаний. В случае интоксикации и при диспептических расстройствах показаны энтеросорбенты. В качестве симптоматической терапии используют антипиретки. Чаще всего применяют парацетамол в дозировке (500-1000 мг) 2-4 раза в сутки. В 1 и 2 триместре могут применять целекоксиб  (100-200 мг) 2 раза в день в течение 3-5 дней. Эффективность противовирусных препаратов для лечении пациентов с коронавирусной инфекцией не доказана. Поэтому назначение противовирусной терапии решают совместно с клиническими фармакологами [1,12]  .

Женщинам с тяжелой формой заболевания необходима гидратация и оксигенотерапия для поддержки SpO2  ≥ 95%. У пациенток в тяжелом состоянии инфузионная терапия объемом  10-15 мл/кг/сут. Обязательно, [7,13] если имеется предполагаемая или подтвержденная вторичная бактериальная инфекция необходимо использовать схемы антибиотикотерапии: - цефалоспорин III поколения ± макролид; - защищенный  аминопенициллин ± макролид. Возможна гепаринотерапия. При любой форме НКИ у необходим контроль состояния плода:  ежедневный мониторинг ЧСС плода, КТГ с 30 недель гестации. Некоторые данные свидетельствуют о том, что повышение уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) связано со смертностью при COVID-19. Для его ингибирования используют Тоцилизумаб 400 мг. Рекомбинантный интерферон бета-1b, противомалярийные препараты, которые применяются для лечения строго противопоказаны к применению для беременных.

При определении акушерской тактики [11] оценивают тяжесть состояния беременной и плода, срок гестации. Чтобы принять решение о досрочном родоразрешении и выбора его метода проводят междисциплинарный консилиум. Для снижения риска инфицирования партнерские роды запрещены и необходимо уменьшить количество присутствующего медперсонала. Если у матери на ИВЛ остается гипоксия, дыхательная недостаточность (ДН) прогрессирует и наступает развитие альвеолярного отека легких, в таком случае по жизненным показаниям показано экстренное кесарево сечение.

При кесарева сечении у рожениц с COVID-19 рекомендуют для профилактики артериальной гипотонии вести активную тактику с использованием в/в микроструйного введения фенилэфрина (мезатона) или норэпинефрина [12]. Также всем роженицам показана профилактика кровотечения без использования простагландинов. С профилактической и лечебной целью лучше использовать минимально эффективные дозы утеротоников, таких как окситоцин, метилэргобревин, карбетоцин.

Уход в послеродовой период зависит от состояния матери и результата на COVID-19. Для диагностики используют ПЦР и берут мазки из зева; вагинальные, ректальные и плацентарный; а также исследуют материнскую и пуповинную кровь. На ПГИ отправляют плодные оболочки и плаценту.  Для диагностики у новорожденных  забирается материал из верхних дыхательных путей и нижних, а также кровь. В случае перенесенной инфекции (> 14 дней) и отрицательного результата ПЦР могут быть  совместно размещены, но должны соблюдаться рекомендации: ношение медицинской маски, расстояние (1,5 м или прозрачная перегородка), гигиена рук, отсутствие посещений родственников/партнеров. В случае, если у  родильницы положительный результат на  COVID-19, а у новорожденного результат теста РНК-ПЦР отрицательный - нахождение раздельное.

Клиническая картина COVID-19  у новорожденных.

Было установлено, что у новорожденных  инкубационный период обычно составляет 3–7 дней. У новорожденных выделяют бессимптомное, легкое или тяжелое клиническое течение [14]. Температура тела может быть нормальная, повышенная или пониженная. У новорожденного возможно вялое сосание, вздутие живота, срыгивание, а также изменения со стороны дыхательной системы (тахипноэ, кашель, шумное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры , в тяжелых случаях - апноэ); со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия. Случаи COVID-19 среди младенцев и новорожденных являются редкими [14].  Диагноз COVID-19 должен соответствовать следующим критериям: лабильность температуры тела, сниженная активность, одышка; симптом матового стекла;  подтвержденный диагноз у матери или лиц, осуществляющих уход. Все возможные или лабораторно подтвержденные случаи неонатальные инфекции SARS-CoV-2 должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии новорожденных. Эффективность противовирусных препаратов у новорожденных неизвестна и противомикробные препараты применимы только в случаях подтвержденной бактериальной инфекции. У новорожденных в критическом состоянии также могут быть рассмотрены внутривенное введение глюкокортикоидов или иммуноглобулинов. Однако нет подтверждающих исследований, говорящих об эффективности применения препаратов внутривенных гамма-глобулинов или гормональной терапии. Решение о необходимости назначения этих препаратов должно приниматься в индивидуальном порядке. Если у новорожденного РДС, возможно назначение высоких доз легочного сурфактанта или ИВЛ.

В настоящий момент, во всем мире ведется активная разработка вакцины и препаратов для лечения COVID-19. В РФ уже изобретена первая вакцина от COVID-19, а также в продаже появились препараты для лечения НКИ. Всего в России можно найти четыре препарата содержащие активное вещество фавипиравир : "Коронавир", "Арепливир", "Авиган" и "Авифавир". Однако одним из главных противопоказаний к приему лекарственных средств является беременность и грудное вскармливание, поскольку фавипиравир в клинических и меньших дозах, вызывает гибель эмбриона на ранней стадии, а также обладает тератогенностью. Если препарат применяют в период лактации, тогда необходимо прекращение грудного вскармливания во время лечения  и  на 7 дней после его окончания, поскольку с грудным молоком выделяется основной метаболит фавипиравира. Такое же противопоказание и для вакцинации, так как исследования не проводились, и неизвестно какое негативное влияние это может оказать на организм матери и ребенка. 

Выводы.

В настоящее время, исследования особенностей течения заболевания и влияние вируса на беременных, рожениц, родильниц и новорожденных продолжаются, возможно и не до конца изучены. Но в связи с ослаблением иммунитета на фоне беременности, женщинам необходимо соблюдать все меры защиты, поскольку разработка препаратов от COVID-19 и вакцин, которые могли бы применяться у беременных женщин и кормящих нет. Поэтому важной задачей на данный момент является распознание заболевания на начальных этапах и оказание своевременной высококвалифицированной помощи.

Список литературы:

1. Chen H, Guo J, Wang C. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395:809–815.
2. Chen D, Yang H, Cao Y, Cheng W, Duan T, Fan C, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet. 2020;149(2):130–136.
3. Donders F, Lonnee-Hoffmann R, Tsiakalos A, Mendling W, Judlin P et al. ISIDOG recommendations concerning COVID-19 and pregnancy. Diagnostics (Basel) 2020;10(4):243.
4. Favre G, Pomar L, Qi X, Nielsen-Saines K, Musso D, Baud D. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020;S1473-3099(20):30157-2.
5. Huaping Zhu LW, Fang C, Peng S. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV. Transl Pediatr. 2020;9:51–60.
6. Working Group for the Prevention and Control of Neonatal 2019-nCoV Infection in the Perinatal Period of the Editorial Committee of Chinese Journal of Contemporary Pediatrics [Perinatal and neonatal management plan for prevention and control of 2019 novel coronavirus infection (1st Edition)]. Zhongguo Dang. 2020;22:87–90.
7. Schwartz DA, Graham AL. Potential maternal and infant outcomes from (Wuhan) Coronavirus 2019-nCoV infecting pregnant women: lessons from SARS, MERS, and other human coronavirus infections. Viruses. 2020;12(2):194
8. Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV. Минздрав России. - Версия 6 от 24.04.2020. - 142 с.
9. Амбулаторное обследование и ведение беременных женщин с подозрением или подтвержденным COVID-19. Алгоритм ACOG/SMFM, 2020.
10. Методические рекомендации № МР 3.1.0169-20 “Лабораторная диагностика COVID-19” (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 30 марта 2020
11. Заплатников Андрей Леонидович, Горев Валерий Викторович, Дмитриев Андрей Владимирович, Дементьев А.А., Чабаидзе Жужуна Лазоревна, Свинцицкая Виктория Иосифовна Педиатрические вопросы о новой коронавирусной инфекции - есть ли на них сегодня ответы? Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2020. №1.
12. Пун Л.С., Янг Н., Капур А., Меламед Н., Дао Б., Дивакар Х., Макинтайр Х.Д., Кихара А.Б., Айрес-Де-Кампос Д., Феррацци Э.М., Ди Ренцо Дж.К, Ход М. Международное временное руководство по коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19) при беременности, в родах и в послеродовом периоде, разработанное Международной федерацией акушеров-гинекологов (FIGO) с партнерами: информация для работников здравоохранения // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2020. №2 (28).
13. Юпатов Е.Ю., Мальцева Л.И., Замалеева Р.С., Зефирова Т.П., Чечулина О.В., Новая коронавирусная инфекция Covid-19 в практике акушера-гинеколога: обзор современных данных и рекомендаций // Акушерство, гинекология и репродукция. 2020. №2.
14. Синчихин Сергей Петрович, Степанян Лусине Вардановна, Новая коронавирусная инфекция и другие респираторные вирусные заболевания у беременных: клиническая лекция // Гинекология. 2020. №2.