СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАПИЛЛОМАТОЗА ГОРТАНИ

COMPARATIVE EVALUATION OF THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF LARYNGEAL PAPILLOMATOSIS

Madinabonu Usmоnova

Master, Department of «Otorhinolaryngology and dentistry», Tashkent Medical Academy,

Uzbekistan, Tashkent

Nigora Abdullaeva

associate professor, Department of «Otorhinolaryngology and dentistry», Tashkent Medical Academy,

Uzbekistan, Tashkent

АННОТАЦИЯ

Авторами проведен клинико-функциональный анализ результатов хирургического лечения больных с папилломатозом гортани двумя способами: инструментальным и с воздействием на новообразование гортани лазерной хирургической аппаратуры. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования лазерной хирургии для снижения рецидивирования и сокращения сроков лечения. Эффективность хирургического лечения оценена методами ларингоскопии, по восстановлению голоса и дыхания по параметрам спирометрии и с помощью 10- балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

ABSTRACT

The authors carried out a clinical and functional analysis of the results of surgical treatment of patients with laryngeal papillomatosis in two ways: instrumental and with the effect of laser surgical equipment on the laryngeal neoplasm. The data obtained indicate the feasibility of using laser surgery to reduce recurrence and shorten the duration of treatment. The effectiveness of surgical treatment was assessed by laryngoscopy, voice and breathing restoration by spirometry parameters and using a 10-point visual analogue scale (VAS).

Ключевые слова: доброкачественные новообразования, папилломатоз гортани, эндоларингеальная микрохирургия, фиброларингоскопия, фонопедия.

Keywords: benign neoplasms, laryngeal papillomatosis, endolaryngeal microsurgery, fibrolaryngoscopy, phonopedics.

Согласно литературным источникам, доброкачественные новообразования гортани составляют 55—70% случаев среди продуктивных процессов верхних дыхательных путей, в случае отсутствия адекватного лечения в 3—8% дают озлокачествление. Эти заболевания составляют 60—70% причин нарушения голоса [1,2,4,6,7].

Проблема хирургического удаления доброкачественных новообразований гортани, благодаря достижениям современной микроэндоскопической техники, в настоящий момент во многом решена.

В связи с этим внимание ларингологов в последние годы приковано как к разработке оптимальных объемов и техники вмешательств, обеспечивающих максимальную сохранность анатомических и функционально значимых структур гортани в сочетании с адекватной радикальностью, так и решению диагностических задач, комплексного обследования, обеспечивающих хирурга максимально возможной полнотой эндоскопической диагностической информации [3,5,8,9].

Вышеизложенное определило актуальность и цель нашего исследования:

Проведение сравнительной оценки эффективности методов эндоларингеальной микрохирургии для определения оптимального алгоритма комплексного лечения больных с папилломатозом гортани.

Материал и методы

В основу работы легли результаты обследования и лечения 45 больных с папилломатозом гортани в возрасте от 2 до 17 лет, за период с 2018 по 2020 г. Среди детей было мальчиков 31 (69%), девочек 14 (31%). Все больные находились на стационарном лечении в ЛОР-отделении III клиники ТМА и частной клинике ООО «LOR MEDICAL SERVICE».

С целью проведения сравнительной оценки различных методов хирургического лечения папилломатоза все больные были разделены на две группы.

1-я (20 детей) — больные, которым выполнено удаление новообразования с помощью эндоларингеальной микрохирургии гортани инструментальным способом;

Для удаления папилломатозной ткани использовали микроинструменты, а остановку кровотечения осуществляли с помощью микрокоагулятора «ERBE», мощностью неболее15 Вт с экспозицией 0,3-0,5 сек., что позволило избежать обугливания тканей.

Операцию заканчивали субмукозным введением проспидина (1 мг на 2,0 физ.р-ра).

2-я (25 детей) —пациенты, оперированные путем использования световой энергии, излучаемой лазером на диоксиде углерода.  Эндоскопическую лазерную деструкцию осуществляли с помощью Alma Surgical Pixel CO2 (Alma Lasers, Израиль). Лазер Pixel CO2 обеспечивает абляцию, испарение, надрез, иссечение и коагуляцию мягких тканей без обугливания. Лазерное излучение подводили к операционному полю через Микроманипулятор TruSpot и микроскоп "Carl Zeiss"(Германия). Данная насадка включает в себя оптическую систему непрерывно изменяемой расфокусировки (CVD) для регулировки размера пятна и джойстик для управления положением лазерного луча в целевой точке. Для получения значительно меньших размеров пятна лазерного луча (200-300 мкм) для точной микрохирургии на различных рабочих расстояниях.

Мощность излучения на выходе световода от 6 до 8 Вт. Возможность использования более низкой мощности лазера и механизма быстрой доставки энергии лазера позволяет регулировать длительность импульса в интервале от 0,1 до 10 с и проводить абляцию ткани без обугливания и предсказуемую, повторяемую вапоризацию на микроскопическом уровне.

Высокоинтенсивная лазерная хирургия обладает рядом преимуществ перед традиционными методами: точность воздействия в труднодоступной зоне, бескровность хирургического вмешательства, отсутствие необходимости в превентивном наложении трахеостомы, минимальная реакция тканей в послеоперационном периоде, функциональность в сочетании с радикализмом вмешательства, что приводит к отчетливому удлинению периодов ремиссий и снижению числа рецидивов

В послеоперационном периоде все больные находились на традиционном лечении (системное применение противовирусных, цитотоксических, иммуномодулирующих препаратов).

Результаты и обсуждение

Для определения эффективности лечения, все пациенты были обследованы как до, так и после оперативного вмешательства.

Производилось общеклиническое и специальное обследование больных. Специальное обследование состояло из оценки ларингоскопической картины, дыхания и голоса. При обычной непрямой ларингоскопии оценивалось положение голосовых складок, ширина голосовой щели, наличие новообразования и его локализация.

Оценка дыхательной функции включала субъективное определение дыхания самим пациентом (у детей родителями) с помощью 10 - балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). При этом оценка «0» – соответствовала полному отсутствию дыхания, «10» – нормальному дыханию, а также исследование функции внешнего дыхания.

Для оценки функционального состояния голосового аппарата у находившихся под нашим наблюдением больных использовали ларингоскопию, микроларингоскопию, фиброларингоскопию, видеофиброларингоскопию с фотодокументированием, оценку голоса определяли по социальной приемлемости голоса с помощью 10- балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). При этом оценка «0» – соответствовала полному отсутствию голоса (афония), «10» – нормальному голосу.

С целью сравнения эффективности лазерной микрохирургии респираторного папилломатоза и инструментального метода мы провели анализ показателей длительности ремиссий и частоты рецидивов.

Основные средние показатели, характеризующие больных обеих подгрупп, не имели статистически значимых межгрупповых различий, и применяемое лечение в группах отличалось между собой только способом удаления папилломатозных новообразований — с применением лазерной хирургической аппаратуры или инструментальным методом. При анализе послеоперационного периода у больных респираторным папилломатозом получено статистически достоверное (р<0,05) увеличение длительности ремиссий и снижение частоты рецидивов во 2-й подгруппе.

В 1-ой группе (13 детей) общее количество рецидивов папиллом после инструментального вмешательства составило 65 % (2,4 рецидива), во 2-й группе (7 детей) – 28% (1,5 рецидива).

Проведенными исследованиями у больных до оперативного вмешательства были выявлены типичные для респираторного папилломатоза изменения дыхания и голоса, что подтверждалось клиническими данными.

Одним из методов оценки выраженности нарушения дыхательной функции при различных заболеваниях респираторного тракта является исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной спирометрии. Для корректного сравнения результатов исследования функции внешнего дыхания у пациентов разного пола и возраста использовали не абсолютные значения определяемых показателей, а выражение в процентах к должному, что определялось автоматически с учетом пола, возраста, роста и веса пациента по таблицам должных величин (таблицы № 1, 2).

Таблица 1

«Общая система градации отклонений аналогично системе градаций по Р.Ф Клементу

Таблица 2

Система градаций отклонений по Р.Ф. Клементу.

Состояние функции внешнего дыхания оценивали до лечения и через 1,5—2 мес. после полного выздоровления. Достоверность разницы средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента с точностью не менее 95% (таблица № 3).

Таблица 3.

Состояние функции внешнего дыхания до лечения и после полного выздоровления

В результате лечения достигнута одинаково достоверная (р<0,05) положительная динамика в обеих подгруппах по таким параметрам спирометрии, как жизненная емкость легких, пиковая объемная скорость, объем форсированного выдоха при пиковой объемной скорости, общее время выдоха форсированной жизненной емкости легких, что отражает уменьшение аэродинамического сопротивления в гортани в результате удаления папилломатозных масс независимо от метода удаления. По субъективной самооценке пациентов с использованием 10- балльной ВАШ дыхание в среднем улучшилось с 1,6 баллов до операции до 7,9 баллов во время последнего обследования. Кроме того, больных после завершения лечения переводили на фонопедическую коррекцию к фониатрам. После соответствующей фониатрической реабилитации голос у таких больных становился звучным. Субъективно родителями и самими больными из обеих подгрупп отмечена значительная динамика изменения качества голоса. Социальная приемлемость голоса увеличилась с 3,8 до 6,9 баллов уже после операции. Физическая активность была хорошей у 37 больных, удовлетворительной у 24.

Выводы:

1. Применение эндоларингеальной лазерной хирургии оправдано, так как имеет ряд несомненных преимуществ по сравнению с другими методами.

2. Для наиболее достоверной оценки результатов эндоларингеальной микрохирургии и повышения качества реабилитации целесообразно использование данных функции внешнего дыхания и показателей голоса.

3. Фонопедическая коррекция служит обязательным и неотъемлемым компонентом в комплексе лечения больных с различными доброкачественными новообразованиями гортани. В послеоперационном периоде фонопедия обеспечивает уменьшение сроков реабилитации.

Список литературы:

1. Гладышев A.А. [и др.] // Онкохирургия. Тезисы III конгресса с международным участием «Опухоли головы и шеи» - 2009. - № 2. - С. 47.
2. Карпищенко С.А. Рецидивирующий респираторный папилломатоз / С.А.Карпищенко, Е.Б.Катинас, Л.Р.Кучерова // «Врач» - 2012. - № 1. - С.11-14.
3. Опыт лечения рецидивирующего папилломатоза гортани/ М.Г.Давыдова, В.В.Виноградов, С.С.Решульский, А.С.Мукминов // Рос. оторинолар. - 2013. - № 3 (64). - С. 32-34.
4. Свистушкин В.М. Папилломатоз гортани: современное состояние проблемы / Д.М.Мустафаев // Вестник оториноларингологии - 2013. - №2. -С.79-85.
5. Солдатский Ю.Л. Результаты адъювантной терапии индол-3-карбинолом ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза / Ю.Л.Солдатский [и др.], // Вестн. оторинолар. -2011. - № 5. - С.47-50.
6. Эндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия при предраке и раке гортани //
7. Katsenos S. Recurrent respiratory papillomatosis: a rare chronic disease, difficult to treat, with potential to lung cancer transformation: apropos of two cases and a brief literature review / S.Katsenos, H.D.Becker // Case Rep Oncol. - 2011. - Vol. 4 (1). - P.162-171.
8. Maturo S.C. Use of 532-nm Pulsed Potassium Titanyl Phosphate Laser and Adjuvant Intralesional Bevacizumab for Aggressive Respiratory Papillomatosis in Children / S.C.Maturo, C.J.Hartnick // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -2010. - Vol. 136, № 6. - P. 561-565.
9. Rachmanidou A. Coblation resection of pediatric laryngeal papilloma/ A.Rachmanidou, P.C.Modayil // J. of Laryngology and Otology. - 2011. - Vol. 125, № 8. - P. 873-876.