ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ РАХИТА

FEATURES OF THE COURSE OF PNEUMONIA IN YOUNG CHILDREN AGAINST THE BACKGROUND OF RICKETS

Ekaterina Skovorodneva

student of the faculty of Pediatrics, Rostov State Medical University,

Russia, Rostov–on-Don

АННОТАЦИЯ

Внебольничная пневмония у детей раннего возраста является одним из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. С каждым годом увеличивается численность детей, страдающих фоновыми заболеваниями. Для таких детей пневмония представляет собой наибольшую опасность. На основании данных литературы определены особенности течения пневмонии у детей с фоновой патологией в виде рахита. В статье описывается течение болезни и особенности лечения.

ABSTRACT

Community-acquired pneumonia in young children is one of the most common acute infectious diseases. Every year the number of children suffering from background diseases increases. For these children, pneumonia is the greatest danger. Based on the literature data, the features of the course of pneumonia in children with background pathology in the form of rickets were determined. The article describes the course of the disease and features of treatment.

Ключевые слова: пневмония, внебольничная пневмония, дети, рахит.

Keywords: pneumonia, community-acquired pneumonia, children, rickets.

Внебольничная пневмония (ВП) считается одним из наиболее часто встречаемых острых респираторных заболеваний. Внебольничная пневмония представляет собой одну из особо важных проблем в российском здравоохранении. Актуальность данной проблемы определяется достаточно высокой распространенностью в популяции, эволюцией спектра возбудителей заболевания и их резистентностью к традиционным схемам антибактериальной терапии, необходимостью алгоритмизации лечебно-диагностического подхода, а также индивидуализации медицинской помощи у каждого конкретного пациента с учетом оценки всех сопутствующих факторов (коморбидные состояния, чувствительность микрофлоры к медикаментозной терапии, тяжесть заболевания и наличие осложнений). Важно рассматривать пневмонию как совокупность патологических процессов, которые развиваются в дистальных отделах легочной ткани. Основным проявлением этих процессов является инфекционное, экссудативное, реже интерстициальное воспаление. Воспаление вызывается микроорганизмами различной этиологии и играет доминирующую роль во всей картине заболевания. Если рассматривать понятие «внебольничная пневмония» с клинических позиций, то его следует определять как острое инфекционное заболевание легких различной (преимущественно бактериальной) этиологии, развившееся вне больницы, или в первые 48–72 часа нахождения в стационаре, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (кашель, одышка, физикальные данные), подтвержденное рентгенологическими методами диагностики [2].

Актуальность темы течения пневмоний у детей раннего возраста на фоне рахита объясняется тем, что это является одной из основополагающих причин длительного течения болезни. В педиатрической практике это обусловлено в большей степени анатомо-физиологическими особенностями организма детей раннего возраста. Бесспорно, что для раннего распознавания патологии и определения схемы профилактики острых, затяжных, и хронических заболеваний бронхолегочного комплекса огромную значимость имеет изучение и определение предикторов болезни. В основе выявления предикторов болезни лежит принцип причинности адаптационных возможностей организма ребенка [1]. Подробное исследование факторов риска даст возможность выявить не только те группы, внутри которых будут обнаружены дети с высоким риском к бронхолегочной патологии, но и те у которых заболевание бронхолегочной системы - случайность. Поэтому выявление, диагностика и лечение состояний, предшествующих возникновению или сопровождающих болезни бронхолегочной системы, позволяют предупреждать заболевания на ранних стадиях его развития. «Фундамент» факторов риска могут составлять эндогенные и экзогенные причины. К числу эндогенных причин в первую очередь стоит причислить фоновые заболевания, которые предопределяют у этих детей склонность к повторным заболеваниям. На данном этапе ясно понимание влияния данных видов расстройств на течение бронхолегочной патологии у детей, в первую очередь из-за снижения защитных сил организма, нарушения обмена веществ и нарушения минерального обмена [3].

У больных рахитом детей пневмония осложняется большим количеством сопутствующих патологических состояний. В первую очередь это ацидоз, полигиповитаминозом, недостаточная экскурсия грудной клетки и иммунная недостаточность. Воспаление легких у таких детей чаще всего носит затяжной характер. Начало острое, течение рецидивирующее.

На начальном этапе заболевания появляются выраженные признаки дыхательной недостаточности. Основные признаки ДН, которые явно заметны у таких детей это одышка смешанного типа, цианоз, бледность и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Для данного состояния характерен подъем температуры до фебрильных цифр. Проводя общий осмотр ребенка можно отметить ряд особенностей. Перкуторно звук имеет коробочный оттенок, его укорочение отмечается в межлопаточных областях и в подмышечных областях, так как происходит увеличение лимфатических узлов. Аускультативно выслушивается большое количество мелкопузырчатых и сухих хрипов разного тембра на выдохе («звучащая грудная клетка»). Мокрота стекает в нижние отделы легких, так как имеется гипотония мышц дыхательных путей. Вследствие этого эвакуация мокроты становится невозможной [4]. Пневмония может приобрести токсическое, а иногда и токсикосептическое течение при тяжелом течении рахита. Начинается постепенно, но стремительно при нормальной температуре, нарастает одышка и ДН. Диагностируется, как правило, только по рентгенограмме. Рентгенологическая картина следующая: ателектазы, сливные тени в нижне-медиальных отделах, увеличение печени и/или селезёнки.

Из-за деформации грудной клетки при рахите II и III степени, снижается вентиляция легких. Помимо этого, явная общая гипотония влияет на снижение тонуса дыхательных путей. В результате этого выделяющийся слизистый секрет пассивно стекает, не откашливаясь, в бронхи и бронхиолы с последующей их закупоркой и образованием ателектазов. Этот процесс содействует возникновению пневмонии. Зачастую такая пневмония мелкоочаговая, характеризуется тяжелым и длительным течением. У таких детей (особенно в раннем возрасте) наблюдается более значительное увеличение печени и/или селезенки. В анализе крови может быть умеренно выраженная гипохромная анемия, но этот признак не является ведущим и его присутствие в клинической картине заболевания необязательно.

Зачастую возникают затруднения при диагностировании пневмонии у детей, страдающих рахитом, так как у них имеется деформация грудной клетки. По этой причине могут обнаруживаться зоны притупления и хрипы вне заболевания. При обосновании диагноза пневмонии врачу важно принимать во внимание тип одышки, тип кашля, выраженность цианоза, наличие крепитирующих хрипов, повышение температуры и результаты рентгенологического исследования [7, 9].

Дети (особенно раннего возраста), имеющие рахит в анамнезе, как известно, тяжело адаптируются к измененным условиям внешней среды и влиянию микробных агентов. Именно из-за этого у ребенка с рахитом имеется наслоение целого ряда заболеваний. Наиболее часто у этих детей можно встретить пневмонии и расстройства желудочно – кишечного тракта. Такую неустойчивость можно объяснить нарушением кортикальных механизмов при рахите, проявляющимися в медленной выработке условных рефлексов, сниженной общей реактивности кортикальных клеток и в ослабленной реакции на внешние раздражения. Отсюда можно сделать вывод, что сопротивляемость больных рахитом детей существенно снижена, а заболевания у них протекают с особенностями [6].

При ярко выраженных формах рахита с деформацией грудной клетки воспаление легких возникает гораздо чаще и имеет длительное, хроническое течение. Эти пациенты находятся в стойком предпневмоническом состоянии из-за функциональных и морфологических изменений самих легких, а также из-за целого ряда других факторов . К таким факторам относятся: недостаточная экскурсия деформированной грудной клетки, снижение мышечного тонуса и связочного аппарата, наличие участков пониженной вентиляции и ателектазов и расстройство кровообращения в легких . Комплекс биохимических изменений при рахите, таких как нарушение фосфорно-кальциевого обмена, недостаточность витамина А, комплекса В, С, D, а также нарушение белкового, липидного и углеводного обмена, немало способствует частоте заболеваний пневмонией.

Немаловажное значение имеет частота ателектатических изменений в легких не только в виде обширных ателектазов, но и в виде микроателектазов, которые появляются на фоне закупорки слизью мелких бронхиол, стенки которых потеряли свою эластичность.

При II – III стадии рахита поверхностное дыхание приводит к формированию ателектазов и к нарушению газообмена, который в свою очередь является признаком нарушенных окислительных процессов. При дыхании хрипы слышны на расстоянии. Подъем температуры вызывает не только тахипноэ, но и сбой ритма дыхательных движений с затруднением и/или инспирации, и/или экспирации. Это указывает на находящееся в основе такого нарушения ритма нарушение нервной регуляции дыхательного процесса [5, 10]. Постоянным спутником тяжелых рахитических деформаций грудной клетки является одышка экспираторного типа. Последовательное рентгеноскопическое исследование легких в таких случаях, даже если пневмония скрытая, указывает на наличие ателектазов, располагающихся главным образом вдоль грудины, на увеличение перибронхиальных узлов, эмфизему и даже в ряде случаев на ограниченные участки пневмоторакса.

Такие признаки стоит связывать с внушительными и устойчивыми структурными изменениями легочной ткани, помимо которых огромнейшее влияние имеют и нейрогуморальные расстройства, особенно в цветущей фазе рахита. Дискоординация процессов обмена, в особенности кислотно - щелочного равновесия, отражается на нормальной функции центра дыхания, в связи с чем, зачастую возникает расстройство ритма дыхания и скрытая ДН, легко переходящая в выраженную форму с цианозом и гипоксемией.

Подытожив вышесказанное можно сделать вывод: в организме ребенка, больного рахитом, не только структурные деформации грудной клетки, но и изменения внутренней среды создают преморбидное для развития пневмонии состояние.

Особенности лечения пневмонии на фоне рахита:

• Госпитализация в педиатрическое отделение;

• Терапия антибактериальными препаратами с оценкой эффективности на 3 сутки;

• Оксигенотерапия;

• Инфузионная терапия при выраженной дыхательной недостаточности и/или выраженном синдроме интоксикации;

• Антипиретическая терапия;

• Муколитические и отхаркивающие препараты при малопродуктивном кашле;

• Постуральный дренаж, применение массажа грудной клетки, дыхательная гимнастика;

• Лечебная доза витамина Д (Вигантол, Аквадетрим);

• Препараты кальция и фосфора [8].

Изучив и проанализировав данные можно сделать следующие выводы: проблема заболеваемости пневмонией детей с фоновыми заболеваниями, например, такими как рахит, являются одной из наиболее актуальных проблем в современной медицине. Указанные факторы в существенной степени предопределяют у таких детей наклонность к повторным заболеваниям и к затяжному течению болезни. Нет сомнений, что в настоящее время ясно понимание влияния рахита на течение бронхолегочной патологии у детей с фоновыми заболеваниями, в первую очередь из–за снижения защитных сил организма;

Таким образом, эти факты являются хорошей отправной точкой для обсуждения и дальнейших исследований.

Список литературы:

1. Алиев А.Л. Особенности клинического течения пневмонии при сочетании с другими заболеваниями / А.Л. Алиев, Б.Б. Тураев, Ю.Ш. Тураева // European research. – 2017. - №2. – С. 25.
2. Афтаева Л.Н. Особенности течения внебольничных пневмоний / Л.Н. Афтаева, В.Л. Мельников, О.Ю. Кубрина [и др.] // Вестник ПензГУ. – 2019. - №1 (25). – С. 68 – 72.
3. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. – Москва.: Оригинал – макет, 2015. – 64 с.
4. Дмитриева Ю.А. Факторы риска и особенности течения рахита у детей раннего возраста в современных условиях: автореф. дис. на соиск. уч. степени кандидата мед. Наук / Дмитриева Юлия Андреевна. – Москва, 2011. – 25.
5. Самсыгина А.Г. Острые респираторные заболевания у детей / А.Г. Самсыгина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2017. – 224 с.
6. Craig F. Munns Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets / Craig F. Munns, Nick Shaw, Mairead Kiely [et al.] // HORMONE RESEARCH IN PЕDIATRICS. – 2016. – Р. 83 – 97.
7. John M.Pettifor, Kebashni Thandrayen, Thomas D.Thacher Vitamin D Deficiency and Nutritional Rickets in Children / John M.Pettifor, Kebashni Thandrayen, Thomas D.Thacher // Vitamin D (Fourth Edition). – 2018. – V. 2, Fourth Edition. – Р. 179 – 201.
8. Nasrin Hosseininejad Vitamin D and childhood pneumonia / Nasrin Hosseininejad, Zohreh Kalbasi, Jila Afshar // Journal of Medical Sciences. – 2016. – V. 22. - P. 117.
9. Thomas O. Carpenter Rickets / Thomas O. Carpenter, Nick J. Shaw, Anthony A. Portale [et al.] // Nature Reviews Disease Primers. – 2017. – V. 3.
10.  Yang Zhuge Residential risk factors for childhood pneumonia: A cross-sectional study in eight cities of China / Yang Zhuge, Hua Qian, Xiaohong Zheng [et al.] // Environment International. – 2018. – V. 116. – P. 83 – 91.