ОСЛОЖНЕНИЯ НА ЖКТ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ТРАВМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

COMPLICATIONS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT AFTER PREVIOUS ABDOMINAL INJURIES

Vyacheslav A/Nazarenko

student, department of gastroenterology, pulmonology, therapy, Saratov State Medical University named after IN AND. Razumovsky.,

Russia, Saratov

Vladimir Y. Murylev

candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Saratov State Medical University named after IN AND. Razumovsky

Russia, Saratov

АННОТАЦИЯ

Многие наши хронические заболевания - отражение прожитой жизни. Так, любая травма различного характера (механическая, термическая, химическая или лучевая), наносящая непоправимый ущерб нашему организму, не проходит бесследно и, в дальнейшем, с течением времени, может проявить себя в виде другого, уже самостоятельного заболевания.

Так, например, после операции на кишечнике после его повреждения, одними из частых осложнений в отдаленный период являются: сужение участка кишки (после анастомоза), спайки, расстройства работы кишечного тракта, выражающиеся нарушением моторики кишечника. К осложнениям нередко приводит химический ожег пищевода, вызывающий, при неправильном или несвоевременном лечении, рубцовые сужения и непроходимость пищевода. Степень выраженности и протяжѐнности сужения просвета пищевода может быть разной. Выше уровня стеноза пищевод, как правило, расширен из-за атонии мышц после периода усиленных сокращений при проталкивании пищи через зону сужения и длительной задержки пищевых масс.

ABSTRACT

Many of our chronic diseases are a reflection of our past lives. So, any injury of a different nature (mechanical, thermal, chemical or radiation), causing irreparable damage to our body, does not pass without a trace and, in the future, over time, can manifest itself in the form of another, already independent disease.

So, for example, after an operation on the intestine after its damage, one of the common complications in the distant period is: narrowing of the intestine (after anastomosis), adhesions, disorders of the intestinal tract, expressed in violation of intestinal motility. Complications are often caused by a chemical burn of the esophagus, causing, with improper or untimely treatment, cicatricial narrowing and obstruction of the esophagus. The severity and length of the narrowing of the lumen of the esophagus can be different. Above the level of stenosis, the esophagus is usually enlarged due to muscle atony after a period of increased contractions when pushing food through the narrowing zone and prolonged delay in food.

Ключевые слова: травмы, осложнения травм, профилактика.

Keywords: injuries, complications of injuries, prevention.

Рассмотрим, что такое травма и какие они бывают.

Клиническая классификация:

По характеру повреждающего агента:

• механическая травма;

• термическая травма;

• химическая травма;

• лучевая травма;

• комбинированная – сочетание двух и более видов энергий. По распространенности (масштабности) травмы:

• изолированная травма живота;

• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата.

По характеру травмы:

Открытая травма (раны): колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные) Непроникающая в брюшную полость:

• без повреждения органов БП;

• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

Проникающая в брюшную полость:

• без повреждения органов БП;

• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

Закрытая (тупая) травма:

• брюшной стенки;

• органов брюшной полости: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов;

• забрюшинного пространства: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

И, в зависимости от травмирующего агента и локализации его поражения, возникают различные заболевания в отдаленный период. К таким относят: сужение пищевода, непроходимость, пищевод Баррета, сужение участка кишки, спайки брюшной полости, расстройства работы кишечного тракта, выражающиеся нарушением моторики кишечника. При травмах поджелудочной железы возможна потеря части органа, или целого органа что ведет к ряду осложнений в виде нарушения эндокринной и экзокринной функции. Из такого разнообразия отдаленных осложнений мы рассмотрим спайки брюшной полости.

Больной К., 55 лет. Обратился в хирургическое отделение в плановом порядке для консультации с направительным диагнозом «спаечная болезнь брюшной полости с эпизодами кишечной непроходимости». Жалуется на периодическое вздутие живота, приступы болей последние 3 месяца, тошноту, задержку отхождения газов и стула. В 1981 году в возрасте 20 лет оперирован по поводу колотого проникающего ранения брюшной полости с разлитым перитонитом. Проведена ревизия брюшной полости, брюшная полость дренирована. Через 2 недели повторно оперирован в связи с развившейся ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью. Выполнена лапаротомия, спайки разделены. Спустя 10 лет оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости: лапаротомия, спайки рассечены, кишечная непроходимость ликвидирована. Через год в другой клинике снова оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Имел место массивный спаечный процесс в брюшной полости. При ревизии органов брюшной полости выявлено массивное распространение спаек по петлям тонкого и толстого кишечника с вовлечением в процесс большого сальника, париетальной и висцеральной брюшины. В правой половине брюшной полости обнаружен конгломерат из петель тонкого кишечника, слепой, восходящей и правой половины поперечно-ободочной кишки. Попытка выделить петли кишечника из конгломерата безуспешна. Операция завершена наложением обходного илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».Пациент выписан по выздоровлению. Около 15 лет выраженных симптомов нарушения пассажа по кишечнику не было.

Медленное ухудшение началось приблизительно 2 года назад, в течение последнего года — интенсивное. Задержка стула и газов на 4–3 дня стала постоянным явлением. Пациент отказался от твердой и грубой пищи, стал есть мало. За 2 месяца до обращения в больницу принимал только жидкую пищу — часто, небольшими порциями. Для обеспечения пассажа по кишечнику менял положение тела и массировал переднюю брюшную стенку. Похудел на 10кг, слабость. В последний месяц рацион включал жидкие супы, детские гомогенизированные смеси и жидкий шоколад.

Объективно кожа обычной окраски, суховатая. Легкие, сердце — без особенностей. Живот не вздут. Имеются рубцы после аппендэктомии и верхнесреднесрединной лапаротомии. При пальпации живот мягкий, слабо болезненный в мезогастрии. По правому боковому каналу определяется инфильтрат без четких границ. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Общеклинические анализы без отклонений.

На рентгенограмме легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Усилен, обогащен легочной рисунок в прикорневых отделах, корни малоструктурные, несколько расширены. Сердце не расширено. Аорта уплотнена, развернута.

Выполнена фиброколоноскопия, к которой пациент во избежание острой спаечной кишечной непроходимости готовился сам в течение 2 дней. Эндоскоп введен в купол слепой кишки. Просвет кишки обычный. В нем до печеночного угла незначительное количество промывных вод. Стенки кишки эластичны. Перистальтика, складки не изменены. Слизистая оболочка блестящая, розовая. Сосудистый рисунок в норме. Баугиниева заслонка хорошо выражена. Интубирован терминальный отдел подвздошной кишки. Просвет обычный, на слизистой уплощенные эрозии под фибрином. В просвете восходящей кишки большое количество сформированных каловых масс. В поперечно-ободочной кишке широкое устье илеотрансверзоанастомоза. Эндоскоп проведен в отводящую кишку на глубину 40–50 см. Просвет обычный. На слизистой множественные плоские эрозии на грани изъязвлений, под фибрином. Биопсия (3 фрагмента). Интубирована приводящая кишка на глубину до 35 см (без особенностей).

Заключение: состояние после наложения илеотрансверзоанастомоза (функционирует). Диффузный эрозивный илеит отводящей кишки (болезнь Крона?).

Клинической картины и данных колоноскопии достаточно для принятия   решения о выполнении хирургического вмешательства в плановом порядке. Был направлен на консультацию к хирургу.

Для предотвращения рецидива было рекомендовано наблюдение гастроэнтеролога, хирурга, других узких специалистов. Также необходимо выполнение мер профилактики, главной из которой является диета. Ее необходимо соблюдать до тех пор, пока результаты обследований не покажут, что состояние внутренних органов вернулось в норму.

Основным требованием к такой диете является дробность еды и небольшие порции. Свой распорядок дня необходимо составить так, чтобы приемов пищи было 4-5.

Диета при непроходимости кишечника представляет собой отказ от всего жирного и тяжелого для желудка. Продукты, которые провоцируют образование газов и вздутие живота, больше не позволительны, а именно:

1- бобовые;

2- белокочанная капуста;

3- виноград любых сортов;

4- редька, кукуруза, редиска, репа.

При спайках также придется отказаться от цельного молока, газированных напитков, острых приправ и соусов. В этот период необходимо больше уделять внимания продуктам, которые содержат много кальция: сыр, творог, кефир и прочие кисломолочные продукты. Именно они помогают легче проходить содержимому через спаечные участки.

Свое меню необходимо составлять из таких блюд:

1- нежирных мясных бульонов, сваренных из телятины, кролика или курицы, рыбы, приготовленной на пару или сваренной;

2- допускаются куриные и перепелиные яйца, но только всмятку или в виде омлета;

3- овощных бульонов;

4- кисломолочных продуктов;

5- отварного мяса курицы (желательно грудки);

6- разрешается добавлять немного сливочного масла.

При спаечном процессе, начавшемся в организме, категорически запрещается пить крепкий чай или кофе.

При такой болезни больного переводят на травяные чаи или на минералку без газа. Желудочно-кишечному тракту могут только навредить наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны. Все консервированное, копченое, маринованное и острое тоже исключается из рациона.

Пациенту необходимо как можно больше кушать белков (морковное, свекольное, яблочное пюре, мясо и рыба низкой жирности и т.д.), кисломолочных продуктов. Термически обработанная пища помогает избежать раздражения слизистой оболочки кишечника, значит, восстановление пройдет быстрее и менее болезненно.

Нельзя и пренебрегать специальными физическими нагрузками. Ежедневная гимнастика ускорит процесс восстановления организма.

Упражнения ЛФК:

1) Лежа на спине:

-выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание, руки на животе, во время выдоха вытягивать переднюю брюшную стенку, во время вдоха — выпячивать.

-руки вдоль туловища, сгибать ноги в тазобедренных суставах, далее разгибаем в исходное положение.

-на выдохе поднять ноги к животу, на вдохе – разогнуть в исходное положение.

согнуть ноги в коленях, руки завести под голову, на выдохе пытаться сесть, на вдохе — вернуться в исходное положение.

-руки вдоль туловища, ноги в коленях, приподнимать таз, втягивать живот, затем вернуться в исходное положение.

-ноги прямые, руки под голову, на вдохе пытаться сесть, на выдохе – вернуться в исходное положение.

-ноги согнуты в коленях и подтянуты, руки разведены в стороны, на выдохе согнутые ноги дважды наклонять влево, далее на вдохе – возвращаемся в исходное положение. Так же и в другую сторону.

-руки расположены вдоль туловища, на выдохе сесть, на вдохе возвращаемся в исходное положение.

2) Сидя на стуле.

-выполнять диафрагмальное дыхание. Для этого надо на вдохе выпячивать, на выдохе – глубоко втягивать брюшную стенку.

-на вдохе руки развести в стороны, на выдохе обхватит колено руками, и поджать его к животу.

3) Стоя, руки вперед. В тазобедренных суставах сгибать ноги и при этом не сгибать в коленных

Заключение

Для ликвидации негативных последствий патологического процесса и хирургического лечения, предложено много способов, позволяющих прямо или косвенно влиять на раннее восстановление функции брюшины. Диета, ЛФК, а так же своевременное обращение к специалисту поможет своевременно устранить проблему и улучшить качество жизни.

Список литературы:

1. Филенко Б.П., Земляной В.П., Борсак И.И., Иванов А.С. Спаечная болезнь: профилактика и лечение. Санкт-Петербург, 2013
2. Д.м.н., проф. О.Э. ЛУЦЕВИЧ, д.м.н., проф. В.П. АКИМОВ, к.м.н. В.Г. ШИРИНСКИЙ, А.А. БИЧЕВ ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия;
3. Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Д. И. Трухан, И. А. Викторова
4. Научные основы здорового питания - Тутельян В.А.
5. Спаечная болезнь брюшины - Чекмазов И.А.
6. Гастроэнтерология - Ивашкин В.Т. - Национальное руководство