ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ: ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТНОГО ФАКТОРА

АННОТАЦИЯ

С помощью расчета коэффициента Коэна определена сила воздействия возрастного фактора на динамику электрокардиографических показателей при развитии нейролептической кардиомиопатии. Установлено, что у больных разного возраста решающее значение играет не возрастной фактор, а побочное кардиотоксическое действие антипсихотиков, приводящее в конечном итоге к развитию кардиальной патологии.

ABTRACT

By calculating the Cohen coefficient, the force of the influence of an age factor on the dynamics of electrocardiographic parameters at development of a neuroleptic cardiomyopathy is determined. It is established that in patients of different age crucial importance plays not the age factor, but side cardiotoxic effect of antipsychotics leading finally to development of the cardiac pathology.

Ключевые слова: антипсихотики, кардиотоксичность, нейролептическая кардиомиопатия, изменения электрокардиограммы, влияние возраста.

Keywords: antipsychotics, cardiotoxicity, neuroleptic cardiomyopathy, electrocardiogram changes, age effect.

Вследствие активной терапии как основной психической, так и сопутствующей соматической патологии в настоящее время значительно увеличилась продолжительность жизни психически больных, в частности страдающих шизофренией [3, 10]. Этот процесс сопровождается существенным увеличением сроков антипсихотической терапии (АПТ), что заметно удлиняет время повреждающего кардиотоксического воздействия антипсихотиков (АП) на сердце, что чревато развитием тяжелой опасной для жизни ятрогенной патологии – нейролептической кардиомиопатии (НКМП) [1, 5, 7, 11, 20, 21].

Отражением глубоких структурных изменений миокарда в процессе морфогенеза НКМП служат разнообразные патологические сдвиги на электрокардиограмме (ЭКГ) [1, 4, 5, 7–9, 12].

Параллельно в сердце протекают и естественные онтогенетические инволюционные процессы [2, 6]. Так, особенностями ЭКГ практически здоровых лиц пожилого возраста являются правильный синусовый ритм; синусовая брадикардия; отклонение ЭОС влево; расширение, уплощение и деформация зубца Р; удлинение интервалов PQ и QT, уширение, расщепление и снижение вольтажа комплекса QRS; уменьшение амплитуды зубца Т во всех отведениях; экстрасистолия, блокады ножек пучка Гиса [16, 25, 26].

В связи с изложенным закономерно возникает вопрос, как взаимодействуют между собой эти два фактора (АПТ и возраст) и каково значение прямого действия возрастного фактора в формировании изменений, регистрируемых на ЭКГ при развитии НКМП? В специальной литературе каких-либо сведений по этой проблеме не обнаружено.

Между тем внесение в нее ясности имеет немаловажное практическое значение, поскольку АП обычно назначают психиатры, которые, как правило, мало осведомлены в нюансах кардиологии [2, 27]. Кроме того, изучение ЭКГ-эквивалентов побочного кардиотоксического эффекта АП крайне важно для клинической практики [8, 9, 11, 12], поскольку именно появление на ЭКГ аномальных знаков является одним из относительно ранних признаков развивающейся кардиальной патологии [14, 18].

Исходя из сказанного, целью настоящего исследования явилась попытка найти ответ на поставленный вопрос.

Материал и методы

Проанализированы истории болезни 43 больных шизофренией (мужчин – 27, женщин – 16), умерших в возрасте моложе 40 лет и старше 60 лет, разделенных на четыре группы: I и II составили соответственно 8 молодых и 12 пожилых пациентов, получавших АП, но не имевших сердечной патологии и умерших от некардиальных причин; в группы III и IV вошли 6 молодых и 17 пожилых больных, страдавших НКМП. Окончательный диагноз у каждого умершего верифицирован на вскрытии.

В общей сложности изучено 133 ЭКГ, распределяющихся по группам следующим образом: 23, 34, 21 и 55 соответственно.

В каждой их групп ранжировалось восемь электрофизиологических феноменов (ЭКГ-знаков), в том числе корригированный интервал QT (QTc) по H.C. Bazett [13, 15].

Математический анализ полученных количественных данных включал в себя вычисление такого индекса, как размер эффекта по J. Cohen [19, 22], который в количественном выражении определяет силу воздействия изучаемого фактора на тот или иной объект исследования [17, 19]. Считается, что включение коэффициента Коэна (d’C) в инструмент математической обработки данных укрепляет строгость исследования и придает больший вес проведенному анализу, сделанным выводам и предложенным рекомендациям [24].

Принята следующая градация величины d’C: незначительная – менее 0,20; малая – 0,20–0,49; средняя – 0,50–0,79; большая – 0,80 и выше [17, 19, 23]. Отрицательные значения d’C свидетельствуют о противоположной направленности эффекта [23].

Полученные количественные результаты обработаны статистически (компьютерная программа «Statistica 6.0») с уровнем значимости различий 95% и более (p≤0,05). Расчет d’C выполнен автоматически с помощью компьютерного калькулятора [23].

Результаты и обсуждение

Сравнение изученных показателей ЭКГ в группах I и II (табл. 1) выявляет существенные и статистически значимые онтогенетические изменения шести из восьми параметров ЭКГ. Так, с возрастом снижается частота тахикардии, являющейся побочным эффектом большинства АП [3]. По-видимому, это связано с заметным учащением нарушений проводимости, в том числе пролонгации интервала QTc, что, как известно, обусловлено прямым воздействием АП на ионные каналы кардиомиоцитов [1].

Таблица 1.

Частота ЭКГ-знаков [%] в группах исследования

Примечание. 1–4 – статистически значимые различия по группам

Определенным частотным сдвигам, свидетельствующим о возрастных изменениях миокарда преимущественно левого желудочка, подвержены и такие ЭКГ-знаки, как диффузные мышечные изменения, снижение электрической активности миокарда и отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево.

Расчет d’C в сравниваемых группах I и II (табл. 2) показывает, что влияние возраста лишь на такой показатель, как отклонение ЭОС влево, соответствует средней степени, на почти все остальные – малой, а на ЭКГ-знак «перегрузка правых отделов» – даже незначительной. Данные, представленные в обеих таблицах, полностью согласуются между собой.

Таблица 2.

Коэффициент Коэна (d’C) в группах исследования

В процессе морфогенеза НКМП (группы III и IV) наблюдается нивелирующее влияние последней на степень выраженности онтогенетических сдвигов ЭКГ (табл. 1). На патологическом фоне, создаваемом наличием НКМП, возрастные изменения ЭКГ-знаков практически не выражены и статистически значимо улавливаются лишь у такого показателя, как удлинение интервала QTc.

Значения d’C для подавляющего большинства сравниваемых показателей ЭКГ в группах III и IV (табл. 2) находятся в пределах границ незначительной и малой величин. Исключение составляет опять-таки частота увеличения интервала QTc, у которой d’C соответствует средней степени.

Таким образом, сила влияния возрастного фактора на динамику показателей ЭКГ у больных, страдающих НКМП, крайне мала, а все выявленные изменения обусловлены развитием указанной ятрогенной патологии.

Результаты сравнительного анализа изменений ЭКГ в парных группах I–III и II–IV, т.е. у лиц одного возраста соответственно без НКМП и при наличии таковой (табл. 1), еще раз подтверждают выдвинутое положение. Так, у молодых пациентов при развитии указанной кардиальной патологии существенно и статистически значимо ухудшаются почти все показатели ЭКГ, исключая аритмии. При этом сила влияния развития НКМП на изменения ЭКГ более заметна именно у молодых лиц – d’C в сравниваемой паре из групп I и III у трех показателей соответствует малой степени, у четырех – средней и у одного (диффузные мышечные изменения) – высокой (табл. 2).

У пожилых психически больных, страдающих к тому же НКМП, также статистически значимо изменяется частота абсолютного большинства ЭКГ-знаков (табл. 1). Из восьми значения d’C сравниваемых группах II и IV (табл. 2) среднего уровня достигают два (причем один из таких показателей – все то же удлинение интервала QTc); малая величина «размера эффекта» присуща пяти показателям и незначительная лишь одному (нарушения ритма).

Таким образом, проведенный анализ динамики изменений параметров ЭКГ в аспекте онтогенеза и при развитии НКМП показывает отсутствие существенного влияния возрастного фактора на частоту регистрации патологических ЭКГ-знаков у психически больных при наличии НКМП.

Обобщая все сказанное, можно констатировать, что при развитии НКМП у больных разного возраста решающее значение в генезе разнообразных патологических изменений ЭКГ имеет не возрастной фактор, а побочное кардиотоксическое действие АП, приводящее в конечном счете к развитию НКМП.

Этот вывод имеет большое практическое значение для клиники. Дело в том, что такая витально опасная ятрогенная кардиальная патология, как НКМП, ассоциированная с приемом АП, может развиться в любом возрасте. При этом именно побочное кардиотоксическое действие АП является определяющим фактором. Отражением процесса морфогенеза НКМП служит динамика показателей ЭКГ у данного контингента больных.

Поэтому при проведении АПТ у всех пациентов независимо от их возраста необходимо регулярное выполнение ЭКГ-исследований для раннего выявления развивающейся ятрогенной кардиальной патологии.