ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА ВСЛЕДСТВИЕ ГИПОТОНИИ МАТКИ

RISK FACTORS AND CLINICAL SYMPTOMS OF POSTPARTUM ENDOMETRITIS ACCORDING TO HYPOTONIC UTERINE

Irina Veres

cand. med.sciences, assistant of the department of obstetrics and gynecology,

Belarusian medical academy of postgraduate education,

Belarus, Minsk

АННОТАЦИЯ

Проведена сравнительная характеристика факторов риска развития послеродового эндометрита, возникшего вследствие перенесенных воспалительных заболеваний и послеродового эндометрита вследствие гипотонии матки в родах и послеродовом периоде. Установлены диагностические клинико-лабораторные и инструментальные критерии двух патогенетических вариантов послеродового эндометрита на разных стадиях заболевания. Впервые на основании установления наиболее значимых факторов риска и клинических признаков предложен патогенетический вариант послеродового эндометрита – гипотонический.

ABSTRACT

We made a comparative analysis of the risk factors for the development of postpartum endometritis, which resulted from the transferred inflammatory diseases and postpartum endometritis due to uterine hypotension in childbirth and the postpartum period. Diagnostic clinical and laboratory and instrumental criteria of two pathogenetic variants of postpartum endometritis at different stages of the disease were established. For the first time, based on the establishment of the most significant risk factors and clinical signs, a pathogenetic variant of postpartum endometritis was suggested-hypotonic.

Ключевые слова: послеродовый эндометрит, гипотония матки, факторы риска, клинические симптомы.

Keywords: postpartum endometritis, uterine hypotonia, risk factors, clinical symptom.

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении послеродового эндометрита (ПЭ) частота его возникновения остается высокой и не имеет тенденции к снижению [4, с.97; 8, с.83; 9, с.48]. В настоящее время ведущее значение в его развитии приобретает условно-патогенная микрофлора [2, с.10; 5, с.18; 9, с. 49]. Ю.И. Тирская и С.В. Баринов  в формировании ПЭ придают большое значение смешанной инфекции, ведущую роль отводят мочеполовой уреаплазме и бактериальной грамположительной микрофлоре (энтерококку и стафилококку) [8, с. 84]. 

В литературе большое место отводится изучению фактором риска (ФР) возникновения заболевания и большинство исследователей рассматривают ПЭ как инфекционно-воспалительный процесс полости матки [3, с.42; 8, с.84]. М.А. Куперт и  П.В. Солодун выделяют такие  значимые причины развития заболевания, как гестоз тяжелой степени, длительные роды, длительный безводный промежуток, экстренное кесарево сечение при полном раскрытии маточного зева и острая генитальная и экстрагенитальная инфекция [3, с.43].  Л.Ф. Можейко с соавт. разработали схемы лечебно-профилактических мероприятий ПЭ на основании анализа ФР возникновения заболевания, включая социальные факторы и психологическую компоненту гестационной доминанты [4, с.97]. М.Е.  Шляпников с соавт. считает, что наряду с многочисленными ФР возникновения ПЭ (до беременности, во время беременности и в родах) имеет место транзиторное снижение  иммунитета родильницы, что способствует формированию инфекционно-воспалительных осложнений [9, с. 50].  Результаты исследований И.Ю. Ковчужной свидетельствуют о том, что при недостаточной сократительной активности матки облегчается доступ микроорганизмов в ее полость из влагалища и повышается риск   развития эндометрита [2, с.10]. О.А. Пересада, раскрывая звенья патогенеза хронического эндометрита, отводит значимую роль  перенесенным воспалительным заболеваниям матки после родов и абортов [7, с.65].

В последнее время ряд исследователей  наряду с воспалительными ФР придают значение  нарушению сократительной способности матки, поскольку адекватная инволюция матки препятствует формированию воспалительной патологии [1, с.24; 6,  с.9]. Замедление процессов инволюции матки приводит к активации воспалительных процессов после родов.

Таким образом, большинство авторов ведущими в развитии ПЭ выделяют инфекционно-воспалительные ФР.  В клинической практике наблюдается развитие ПЭ с преобладанием общей воспалительной симптоматики и местных инфекционно-воспалительных изменений матки вследствие сопутствующих или перенесенных воспалительных заболеваний, преимущественно, органов малого таза. Однако наш клинический опыт показывает, что ПЭ может иметь два механизма развития: 1) воспалительный – наиболее часто встречающийся вариант на фоне перенесенных во время беременности воспалительных заболеваний преимущественно органов малого таза; 2) эндометрит, возникающий вследствие гипотонии матки в родах и послеродовом периоде. Однако, в современных научных публикациях отсутствует информация о выделении в раннем послеродовом периоде особого варианта эндометрита, первично возникшего на фоне маточной гипотонии.

Целью нашего исследования явилось выявление факторов риска возникновения и диагностических критериев ПЭ, возникшего вследствие гипотонии матки в родах и послеродовом периоде.

Материалы и методы исследования. Проведено обследование  67 родильниц с ПЭ на базе УЗ «3 ГКБ» г.Минска. В процессе исследования на основании результатов клинического, лабораторного и ультразвукового исследования (УЗИ) все пациентки были разделены на две группы в соответствии с клиническими особенностями развития ПЭ. Основную группу (n= 34; средний возраст 25,2±4,4 лет) составили  родильницы, у которых ПЭ развился вследствие гипотонии матки в родах и послеродовом периоде. В группу сравнения (n= 33; средний возраст  22,5±5,3 года) включены женщины с воспалительным вариантом ПЭ, возникшим на фоне инфекционно-воспалительных факторов. В этой группе исключили пациенток с наличием гипотонии матки в родах и послеродовом периоде.

Данные анамнеза, течения беременности, родов и послеродового периода, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований заносились в специально разработанные формализованные карты обследования. Проведена оценка частоты встречаемости 57-и факторов риска в 2-х группах.  Статистическая обработка полученных результатов произведена с использованием программы Statistica 12.6. Сравнение частотных распределений в группах осуществляли с помощью критерия χ2Пирсона, количественных данных – с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались различия при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение.

На первом этапе исследования в 2-х группах проанализирована частота встречаемости наиболее распространенных ФР (52) возникновения различных вариантов послеродового эндометрита. Согласно полученным данным, при эндометрите вследствие гипотонии матки в большинстве случаев (85,3%) сопутствующие инфекционно-воспалительные    заболевания в анамнезе пациенток отсутствовали,  в то время как при воспалительном варианте эндометрита рецидивирующие инфекционно-воспалительные урогенитальные заболевания во время беременности выявлялись в 60,6% случаев (р= 0,004). Наиболее значимыми предикторами возникновения воспалительного ПЭ явились следующие признаки: рецидивирование инфекционно-воспалительных урогенитальных заболеваний во время беременности (60,6%), экстренное кесарево сечение (39,4%), клиника хориоамнионита (36,4%), гнойный кольпит в сочетании с ручным отделением последа (15,2%).

Основными диагностически значимыми предикторами ПЭ вследствие гипотонии матки  явились затяжные роды (52,9%), слабость родовой деятельности (58,8%), гипотония матки в родах и послеродовом периоде (32,4%), нарушение отделения последа (47,1%), гипотонические кровотечения (41,2%), замедленная инволюция послеродовой матки (94,1%), вследствие которой со временем формируется гипотоническая полость с длительным раскрытием шейки матки. При этом воспаление застойного содержимого в матке имеет вторичный характер и развивается  вследствие активации условно-патогенной флоры нижних половых путей. Очевидно, что первостепенное значение в развитии эндометрита в данном случае приобретают не воспалительные, а застойные процессы в матке вследствие ее гипотонии.

Следовательно, целесообразно выделять дополнительный патогенетический вариант ПЭ – гипотонический, что терминологически подчеркивает необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных, прежде всего, на ликвидацию гипотонии матки. Кроме того, это позволяет стратифицировать факторы риска, ведущие к формированию заболевания, с помощью балльной шкалы для оценки степени риска развития данного патогенетического варианта ПЭ на преморбидной стадии для своевременного проведения патогенетической профилактики. Патогенетическое деление ПЭ на два варианта подразумевает необходимость разработки диагностических критериев заболевания с целью своевременной  диагностики гипотонического ПЭ.

На втором этапе исследования проанализирована частота встречаемости диагностических клинико-лабораторных и инструментальных критериев воспалительного и гипотонического ПЭ. В результате проведенных исследований выявлено, что диагностические критерии гипотонического эндометрита различаются на всех стадиях заболевания, а также в значительной мере отличаются от таковых при воспалительном варианте ПЭ. Гипотонический ПЭ манифестирует клинико-инструментальными признаками гипотонии миометрия, которая обуславливает дальнейшее развитие заболевания. Так, на стадии начальных проявлений основными критериями являются кровянистые лохии (70,6%), замедленные процессы формирования шейки матки (100%), выраженное снижение тонуса матки (88,2%), значительное увеличение полости и/или размеров матки по данным УЗИ матки (70,1%), а также остатки плацентарной ткани при выскабливании матки (52,9%). По данным показателей периферической крови исследуемые группы не различались между собой.

В развернутую стадию воспалительные симптомы гипотонического эндометрита более выражены, что сопровождается  воспалительными изменениями эндометрия с переходом на миометрий. В эту стадию преобладает выраженная гипотония матки (47,1%), раскрытие шейки матки (82,4%), расширение полости матки в сочетании с инфекционно-воспалительными процессами в матке(41,2%), что отражается в изменениях параметров лейкоцитарного и эритроцитарного ростка крови – формируется воспалительный (35,3%) и анемический синдром (44,1%), обусловленный маточными кровотечениями в родах и послеродовом периоде, а также длительным и выраженным воспалительным процессом. Затяжной характер течения заболевания обусловлен длительно сохраняющимися воспалительными изменениями общего анализа крови и анемическим синдромом гипотонического ПЭ, что свидетельствует о наличии симптомокомплекса, характерного для гипотонического варианта ПЭ. Это требует проведения дополнительных лечебных мероприятий: дезинтоксикационная терапия,  антибиотики группы резерва, противовоспалительная терапия путем внутривенного введения L-лизин эсцината натрия, антианемическая терапия,  назначение диавитола и цитофлавина.

Выводы.

1.Впервые обосновано выделение патогенетического варианта послеродового эндометрита вследствие гипотонии матки  – гипотонического.

2.Определены прогностические факторы риска и  диагностические клинико-лабораторные, инструментальные критерии гипотонического послеродового эндометрита на разных стадиях заболевания.

3.Выделение гипотонического ПЭ необходимо для  своевременной диагностики,  дифференцированного подхода в лечении и профилактики заболевания.

Cписок литературы:

1. Давыдкин Н.Ф.  Внутриполостная электростимуляция матки при ее послеродовой субинволюции / Н.Ф. Давыдкин, О.И. Линева, О.В. Понедельникова, М.Е. Шляпников // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2005. - №4. – С.24-25.
2.  Ковчужная И.Ю.  Оптимизация профилактики и ранней диагностики послеродового эндометрита: Автореф. дис….канд. мед. наук. – Самара, 2010. – 26 с.
3.  Куперт  М.А.  Эндометрит после родов (группы риска, особенности клиники и диагностики) / М.А. Куперт,  П.В.Солодун, А.Ф. Куперт // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - №2.- С. 42- 46.
4.  Можейко Л.Ф. Прогнозирование и профилактика послеродового эндометрита: инструкция по применению / Л.Ф. Можейко, М.С. Вербицкая, В.С. Вербицкий; УО «Белорусский государственный медицинский университет». – Минск, 2008.- С.97-109.
5. Орджоникидзе Н.В. Современные представления о гнойно-­воспалительных осложнениях у родильниц / Н.В. Орджоникидзе, И.В. Мешалкина // Журнал Росс. общества акушеров-гинекологов.-2006.-№3.- С. 18-25.
6. Пекарев О.Г. Современные принципы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэндометритов. Учебно-метод. пособие. – Новосибирск, 2004. - 28 с.
7. Пересада О.А. Клинические и лечебные особенности хронического эндометрита / О.А. Пересада, М.Н. Соколовская и др. //  Охрана материнства и детства. – 2010. - №1. – С.65-68.
8. Тирская Ю.И. Современные подходы к профилактике послеродового эндомиометрита у родильниц группы высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений послеродового периода / Ю.И. Тирская, С.В. Баринов, Л.Г. Пьянова и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. - №13. – С.83-86.
9. Шляпников М.Е., Комплексная терапия послеродового эндометрита. / М.Е. Шляпников, О.В. Понедельникова и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. - № 2. - С. 48-53.