МОРФОЛОГИЯ МИОКАРДА ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

THE MORPHOLOGY OF THE MYOCARDIUM IN SUDDEN CARDIAC DEATH IN PATIENTS WITH ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY

Vladimir Volkov

сandidate of medical sciences,

Tver Center of Judicial Examinations,

Russia, Tver

АННОТАЦИЯ

Морфометрически исследован миокард больных, умерших внезапно при наличии или отсутствии у них ишемической кардиомиопатии.

При ИКМП выявляет статистически значимые отличия всех количественных показателей от условной нормы. Повреждения миокарда при наступлении внезапной сердечной смерти больных, не страдавших ишемической кардиомиопатией, характеризуются серьезными нарушениями микроциркуляции, повреждением внеклеточного матрикса и выраженными дистрофически-дегенеративными изменениями кардиомиоцитов. При коморбидной патологии выявляется нарастание всех рассматриваемых показателей по сравнению с таковыми при наступлении ВСС, но сравнительно с изолированной ишемической кардиомиопатией усиливается лишь  дистрофия кардиомиоцитов.

ABSTRACT

The myocardium of the patients who died suddenly at existence or absence at them an ischemic cardiomyopathy is morphometric investigated.

Morphometric study of the myocardium in ischemic cardiomyopathy reveals statistically significant differences of all quantitative indicators from conditional norms. Myocardial injuries at the occurrence of sudden cardiac death in patients not suffering from ischemic cardiomyopathy are characterized by serious violations of microcirculation, damage of extracellular matrics and pronounced dystrophic-degenerative changes of cardiomyocytes. In comorbid pathology is revealed an increase in all considered parameters compared to those at the onset of sudden cardiac death, but in comparison with the isolated ischemic cardiomyopathy amplifies degeneration of cardiomyocytes only.

Ключевые слова: ишемическая кардиомиопатия; внезапная сердечная смерть; коморбидная патология; морфометрия миокарда.

Keywords: ischemic cardiomyopathy; sudden cardiac death; comorbid pathology; morphometry of the myocardium.

Внезапная смерть – это быстро наступив­шая, неожиданная для окружающих ненасиль­ственная смерть на фоне кажущегося здоровья от фатального медицинского фактора [6]. Чаще всего встречается внезапная сердечная смерть (ВСС) от остановки сердца [4–6], особенно у больных ишемической болезнью сердца, в частности при одной из ее форм – ишемической кардиомиопатии (ИКМП).

Материальной основой наблюдающихся функциональных нарушений со стороны сердца как при ВСС, так и при ИКМП служат разнообразные структурные повреждения миокарда.

Следует отметить, что описательная морфология миокарда и при ВСС, и при ИКМП изучена довольно подробно [3, 7–9]. Однако сведений о структурных повреждениях сердечной мышцы при коморбидной патологии, то есть при наступлении ВСС у больных ИКМП, явно недостаточно. Особенно мало морфометрических исследований, позволяющих получить объективную характеристику состояния миокарда и количественно в динамике описывающих материальный патоморфологический субстрат клинико-физиологических нарушений при коморбидной патологии. Поэтому научная разработка различных аспектов указанной проблемы (ВСС на фоне ИКМП) представляется весьма актуальной.

Цель настоящего исследования – восполнить, хотя бы частично, существующий пробел.

Материал и методы

Исследован миокард 83 умерших больных в возрасте от 36 до 70 лет (мужчин – 52, женщин – 31). Материал разделен на четыре группы (табл. 1): I – 18 пациентов, экзитировавших в общесоматическом стационаре от некардиальных причин и не имевших сопутствующей сердечной патологии; показатели этой группы приняты за условную норму (УН); II – 35 наблюдений ИКМП без дифференцировки по причинам смерти; III – 13 случаев ВСС без морфологических признаков ИКМП; IV – 17 больных ИКМП, умерших внезапно.

Таблица 1.

Характеристика изученного материала

 

Парафиновые срезы образцов из различных отделов левого желудочка сердца окрашивались гематоксилином и эозином. Для изучения различных структур миокарда использовался метод точечного счёта и измерения с помощью окуляр-микрометра [1]. Вычислялись такие показатели, как зона перикапиллярной диффузии (ЗПД), индекс Керногана (ИК), стромально-паренхиматозное отношение (СПО), частота интерстициального отёка (ЧИО), удельный объем трех фракций кардиомиоцитов (КМЦ): гипертрофированных (УОГК), атрофированных (УОАК) и дистрофичных (УОДК).

Приведённые параметры характеризуют состояние всех трех структурных компонентов миокарда: микроциркуляторного русла (МЦР) – ЗПД и ИК; 2) внеклеточного матрикса (ВКМ) – СПО и ЧИО; 3) КМЦ – УОГК, УОАК и УОДК. 

Сравнительный анализ итоговых данных выполнен с помощью U-критерия Манна–Уитни с уровнем значимости р<0,05. Этот анализ состоит из четырех блоков (A–D), в которых для определенных целей попарно рассмотрены изученные группы (табл. 2).

Таблица 2.

Цели сравнительного анализа изучаемых групп

Результаты и обсуждение

При различных видах патологии патоморфологические сдвиги в миокарде представляют собой стандартный и довольно ограниченный набор структурных нарушений, касающийся таких составляющих сердечной мышцы, как МЦР, ВКМ и КМЦ. Однако выраженность тех или иных изменений имеет определенные специфические особенности (табл. 3).

Таблица 3. 

Количественные показатели микроструктуры миокарда

 

Примечание: ¹ – статистически значимые различия с группой I

                       ² – статистически значимые различия с группой II

                       ³ – статистически значимые различия с группой III

Блок А. Морфометрическое изучение миокарда при ИКМП выявляет статистически значимые отличия всех количественных показателей от УН, что отражает глубокие дистрофически-дегенеративные, склеротические и в значительно меньшей степени компенсаторно-приспособительные структурные изменения, происходящие в миокарде в процессе морфогенеза ИКМП (табл. 3).

Довольно резко возрастающие величины ЗПД и ИК документируют выраженные нарушения микроциркуляции в сердечной мышце, следствием чего является развитие ее хронической гипоксии. Это состояние приводит к изменениям ВКМ в виде резкого усиления миофиброза и прогрессирования интерстициального отека, что серьезно ухудшает трофику КМЦ [13].

В свою очередь, трофические расстройства вызывают тяжелые дистрофически-дегенеративные изменения КМЦ. Одновременно значительно увеличивается число атрофированных КМЦ. Указанные процессы являются характерным признаком прогрессирования миокардиальной дисфункции [2, 13]. 

В меньшей степени увеличивается количество гипертрофированных КМЦ, что служит отражением наличия некоторой компенсаторной реакции миокарда при появлении его повреждений в ходе морфогенеза ИКМП.

Блок B. В наших предыдущих исследованиях [3, 4] установлено, что ВСС накладывает серьезный отпечаток на морфологию миокарда (табл. 3).

Патологические сдвиги в микроструктуре миокарда  в таких случаях выступают достаточно отчетливо и имеют острый характер. К ним, прежде всего, относятся выраженные нарушения микроциркуляции, наглядно проявляющиеся существенным нарастанием интерстициального отека миокарда, отражающим усиление проницаемости стенок капиллярной сети. Развитие отека, как уже отмечалось, ведет к разобщению кровеносных капилляров и КМЦ [13], отражением чего служит значительное увеличение ЗПД.

Этот процесс приводит к глубоким нарушениям трофики КМЦ, следствием чего являются остро развивающиеся внутриклеточные дистрофически-дегенеративные процессы.

Указанные изменения МЦР, ВКМ и КМЦ служат материальной основой для появления его электричес­кой нестабильности, обусловливающей при определенных условиях развитие тяжелых нарушений ритма и ВСС аритмогенного генеза [9].

Напротив, те патоморфологические изменения сердечной мышцы, которые требуют для своего развития определенного времени (СПО, УОГК и УОАК), не наблюдаются. 

Блок С. При наступлении ВСС на фоне ИКМП (группа IV) выявляется статистически значимое нарастание всех рассматриваемых показателей по сравнению с таковыми при ВСС больных без предсуществующей ИКМП (группа III). 

При этом степень развития хронических изменений миокарда, требующих для своего становления достаточно длительного времени, отражением которых служат такие показатели, как СПО, УОГК и УОАК, определяется наличием ИКМП, а не манифестацией ВСС.  Расстройства микроциркуляции, интерстициальный отек и дистрофия КМЦ, выявляемые как при ИКМП, так и при ВСС, выражены еще значительнее при коморбидной патологии. 

Таким образом, в целом глубина повреждения миокарда при ВСС напрямую зависит от отсутствия или наличия у пациентов ИКМП.

Блок D. Определяющую роль ИКМП, которую она играет в структурных изменениях миокарда при ее скоропостижном летальном исходе, подтверждает сравнительный анализ изменений сердечной мышцы в группах II и IV, который не обнаруживает каких-либо статистически значимых различий шести показателей из семи.  Единственным из изученных показателей, отвечающим на возникновение такой остро возникшей коморбидной патологии, как ВСС, служит УОДК. Его изменения при ВСС у больных ИКМП весьма существенны (прирост составляет 75,8%) и статистически значимы.

Таким образом, при наступлении ВСС на фоне ИКМП все морфометрические показатели миокарда, характеризующие его изменения в ходе довольно длительного процесса морфогенеза ИКМП, исключая УОДК, остаются без каких-либо патологических сдвигов.

Из сказанного следует, что ИКМП вызывает в мышце сердца необратимые нарушения, приводит ее к своеобразной «косности», практически почти лишая возможности реагировать на какие-либо воздействия, в частности ВСС. Обнаруженное морфо-функциональное состояние миокарда при ИКМП, на фоне которой наступает ВСС, объясняется наличием его гибернации, которая очень часто наблюдается при данной кардиальной патологии [10, 11, 15, 18] и является приспособительным процессом, сохраняющим жизнеспособность КМЦ в таких экстремальных условиях, как недостаточность коронарного кровотока [7, 11, 12, 18, 19].

Выводы

1. Повреждение миокарда при наступлении ВСС является острым процессом и характеризуется существенными нарушениями микроциркуляции, интерстициальным отеком и дистрофически-дегенеративными изменениями КМЦ.
2. Для ИКМП характерно присутствие не только остро возникающих повреждений миокарда, но и хронических, таких кардиосклероз, нарастание числа гипертрофических и атрофических КМЦ.
3. Вызванные ВСС острые повреждения миокарда в виде дистрофически-дегенеративных изменений КМЦ накладываются на уже имевшиеся ранее, обусловленные наличием ИКМП, суммируются с ними и приводят к значительному их усилению.
4. Тяжесть патоморфологических сдвигов в мышце сердца при ВСС напрямую зависит от отсутствия или наличия у пациентов ИКМП.  

Список литературы:

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. – М.: Медицина, 1990. – 384 с. 
2. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. – Киев: Книга плюс, 1999. – 424 с. 
3. Волков В.П. Внезапная сердечная смерть при нейролептической терапии: морфометрия миокарда // МКС. – 2012. – № 3. – С.33–37.
4. Волков В.П. Морфологические основы внезапной сердечной смерти больных шизофренией // Морфологические основы патологии: монография / под ред. В.П. Волкова. – Новосибирск: СибАК, 2015. – Гл. 2. – С. 30 – 57.
5. Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология). – М.: Медицина для всех, 2000. – 127 с.
6. Кактурский Л.В., Рыбакова М.Г., Кузнецова И.А. Внезапная сердечная смерть (морфологическая диагностика): пособие для врачей.  – ГПАБ, 2008. – Вып. 100. – 80 с.
7. Патофизиология. – изд. 4-е изд. / В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг, О.И. Уразова (ред.). – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.2. – 640 с.
8. Пауков В.С., Гавриш А.С., Кричкевич В.А. Функциональная морфология ишемической кардиомиопатии. Архив патологии 2014;76(6):12–21
9. Порсуков Э.А.  Современные морфологические критерии внезапной сердечной смерти // Суд.-мед. эксперт. – 2009. - № 4. – С. 7–11.
10. Сайфутдинов Р.Г., Мухаметшина Г.А., Галлямов Н.В. Новые ишемические синдромы: ишемическое прекондиционирование, станнинг и гибернация // Практ. мед. – 2006. – № 16. – С. 12–14.
11. Соколова Р.И., Жданов В.С. Механизмы развития и проявления "гибернации" и "станнинга" миокарда // Кардиология. – 2005. – Т. 45, № 9. – С. 73–78.
12. Шилов А.М. Некоторые особенности патогенеза ишемической болезни сердца // РМЖ. – 2007. – Т. 15, № 9. – С. 48–53. 
13. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия. – Тверь: Триада, 2003. – 448 с. 
14. Abdelmawla N., Mitchell A.J. Sudden cardiac death and antipsychotics. Part 1: Risk factors and mechanisms // Adv. Psychiatr. Treat. – 2006. – V. 12. – P. 35–44.
15. Chronic hibernating myocardium in sheep can occur without degenerating events and is reversed after revascularization / F. Verheyen, R. Racz, M. Borgers [et al.] // Cardiovasc. Pathol. – 2014. – Vol. 23, N 3. – P. 160–168. doi: 10.1016/j.carpath.2014.01.003 
16. De la Grandmaison G.L. Is there progress in the autjpsy diagnosis of sudden unexpected death in adults? // Forensic Sci. Int. – 2006. – V. 156, N. 2–3. – P. 138–144.
17. Fragkouli K., Vougiouklakis T. Sudden cardiac death: an 11-year postmortem analysis in the region of Epirus, Greece // Pathol. Res. Pract. – 2010. – V. 206, N. 10. – P. 690–694.
18. Rahimtoola S.H. The hibernation myocardium // Am. Heart. J. – 1989. – Vol. 117, N 1. – P. 211–221.
19. Schulz R., Heusch G. [Pathophysiology of the "hibernating" myocardium] // Z. Kardiol. – 1995. – Bd. 84, Suppl 4. – S. 91–100.