НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ И ГИБЕРНАЦИЯ МИОКАРДА

Термином «гибернирующий (уснувший) миокард» обозначают своеобразное состояние сердечной мышцы в условиях ее длительной ишемии [11, 12, 15, 19]. При гибернации миокарда (ГМ) минимизи­рованы обменно-энергетические процессы в кардио­миоцитах (КМЦ), снижена сократительная способ­ность последних, но сохранена их жизнеспо­собность [9, 15, 21].

ГМ часто наблюдается при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС) [11, 19], в том числе ишемической кардиомиопатии (ИКМП) [17], а также при развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН) [11].

Однако вполне логично представлять ГМ как общепатологический процесс, развивающийся в миокарде при его ишемии любого генеза, ведущей к появлению тканевой гипоксии и нарастанию миокардиальной дисфункции. Действительно, недавно появились сообщения о присутствии ГМ и при других видах кардиальной патологии, в частности при кардиомиопатиях – диабетической [14] и идиопатической дилатационной (ДКМП) [20]. Вместе с тем, сведений о ГМ при нейролептической кардиомиопатии (НКМП) в литературе нет, хотя НКМП относится к специфическим (вторичным) ДКМП [13] точно так же, как и ИКМП, при которой ГМ встречается достаточно часто. Причем клиническое течение обоих заболеваний с исходом в ХСН имеет много общего [4, 8]. Практически идентична и их патоморфология [5]. Наконец, во многом сходен и патогенез указанных КМП, в основе которого лежит ишемия миокарда, сопровождающаяся развитием тканевой гипоксии [3, 10]. Исходя из сказанного, вполне правомочно полагать, что и при НКМП процесс ГМ закономерно может иметь место.

В этой связи приобретают известный интерес итоги собственного морфологического изучения сердца при манифестировании злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) [2], который представляет собой остро развивающуюся ятрогенную полиорганную патологию, являющуюся осложнением антипсихотической терапии (АПТ) и нередко представляющую серьезную витальную опасность [7, 18]. Гипертермия, вегетативные сдвиги, нарушения гомеостаза, характерные для ЗНС [7, 18], предъявляют повышенные требования к системе органов кровообращения. Поэтому неслучайно одной из ведущих причин смерти при ЗНС является быстро наступающая сердечная декомпенсация [7].

В нашем исследовании [2] обнаружено, что миокард у пациентов с НКМП приобретает определенную ареактивность и не реагирует на острую стрессорную ситуацию, какой является ЗНС. Это вызывает закономерный вопрос, не есть ли подобная ареактивность отражением наличия ГМ?

Поэтому целью настоящей работы – обобщение и новое осмысление полученные ранее данные, чтобы использовать их в качестве доказательства развития ГМ при НКМП.

Материалы и методы

Для выполнения поставленной задачи изучен миокард 111 умершего больного шизофренией (мужчин – 59, женщин –52; возраст 16–75 лет). При жизни пациенты получали на протяжении разного времени (от полугода до 30 и более лет) различные АП в дозах, соответствующих терапевтическому стандарту, нередко в комбинации друг с другом.

При этом применяемые АП были самыми разными – хлорпромазина (аминазина), являющегося первым препаратом этого класса лекарственных средств, до современных АП второго поколения. Так как сроки АПТ были достаточно продолжительными, все пациенты практически находились в условиях многолетней нейролепти­ческой полипрагмазии. Поэтому по группам исследования нет существенных различий в условиях и кондициях проводимой АПТ, таких, которые могли бы заметно сказаться на результатах исследования и скомпрометировать сделанные выводы.

То же самое можно сказать и относительно других условий и обстоятельств, в которых находились при жизни наблюдаемые больные, в частности развитие других побочных эффектов АП, а также качество проводимой симптоматической терапии.

Критерии исключения: ИБС, артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные пороки сердца, метаболический синдром.

Материал исследования разделен на следующие группы: группа I – 20 пациентов, не имевших патологии сердца и умерших от относительно острых некардиальных причин (пневмония, острая хирургическая патология, суицид); группа II – 58 наблюдений НКМП без дифференцировки по причинам смерти; группа III – 17 летальных случаев ЗНС без сопутствующих хронических заболеваний сердца; группа IV – 16 умерших от коморбидной патологии (ЗНС на фоне НКМП). Все наблюдения верифицированы на аутопсии.

Анализ данных проведен в двух направлениях. Во-первых, прослежены изменения микроструктуры миокарда при ВСС у пациентов без НКМП (сравнение групп I–III). Во-вторых, выполнено аналогичное исследование у больных НКМП (сравнение групп II–IV).

Для гистологического исследования парафи­новые срезы образцов из различных отделов левого желудочка сердца окрашивались гематоксилином и эозином. Проведено морфометрическое исследование соответствующих объектов в десяти полях зрения микроскопа при необходимых увеличениях. Объем изучаемых структур миокарда определялся методом точечного счета, замеры проводились с помощью окуляр-микрометра [1]. Вычислялись такие показатели, как зона пери­капиллярной диффузии (ЗПД), индекс Керногана (ИК), стромально-паренхиматозное отношение (СПО), частота интерстициального отека (ЧИО), удельный объем гипертрофированных (УОГК), атрофированных (УОАК) и дистрофичных (УОДК) кардиомиоцитов (КМЦ). Приведенные параметры характеризуют морфофункциональное состояние трех структурных компонентов миокарда: микроциркуляторного русла (МЦР) – ЗПД и ИК; стромы или внеклеточного матрикса (ВКМ) – СПО и ЧИО; сократительной паренхимы, то есть КМЦ – УОГК, УОАК и УОДК.

Сравнительный анализ итоговых данных в изученных группах выполнен с помощью U-критерия Манна–Уитни с уровнем значимости р=0,01–0,05.

Результаты и обсуждение

Рассмотрим результаты проведенного исследо­вания, обобщенные в табл. 1, последовательно в обоих указанных ранее направлениях.

В наших исследованиях установлено, что ЗНС накладывает серьезный отпечаток на морфологию миокарда [5–7]. Повреждение сердечной мышцы в ходе течения ЗНС является относительно острым процессом и характеризуется существенными нарушениями микроциркуляции, интерстициальным отеком и выраженными дистрофически-дегенеративными изменениями КМЦ. Об этом говорят статистически значимые изменения соответствующих количественных показателей (ЗПД, ЧИО, УОДК) в группе III по сравнению с группой I.

Таким образом, при развитии ЗНС у психически больных, находящихся на АПТ, патоморфоло­гические сдвиги в миокарде представляют собой стандартный и довольно ограниченный набор остро возникающих структурных нарушений, касающийся таких составляющих сердечной мышцы, как МЦР, ВКМ и КМЦ. При этом реактивность миокарда находится на достаточно высоком уровне, что приводит к вовлечению в патологический процесс, протекающий по типу цепной реакции, всех его тканевых и клеточных компонентов.

Количественные показатели микроструктуры миокарда

Примечание: 1 – статистически значимые различия c группой I

2 – статистически значимые различия с группой II

При наличии НКМП все выглядит совершенно по-другому (табл. 1).

При сравнительном анализе количественных показателей структуры миокарда в группах II и IV каких-либо нарушений микроциркуляции не наблю­дается. Нужно полагать, что глубокие изменения МЦР при НКМП, развивающиеся самыми первыми уже в латентную стадию заболевания и уходящие в дальнейшем на второй план [3, 5], лишают микро­сосуды свойственного им уровня реактивности.

Показатели состояния ВКМ миокарда при развитии ЗНС на фоне НКМП также не претер­певают существенных отрицательных изменений. Хотя различия значений СПО в сравниваемых группах II и IV статистически значимы, это не имеет непосредственного отношения к рассматриваемому вопросу. На нашем материале при коморбидной патологии этот показатель заметно уменьшается, что говорит о менее выраженном процесс склероза стромы миокарда. Эту находку следует считать случайной, не имеющей патогенетического значения для развития повреждений миокарда при ЗНС, и вот почему.

Известно, что при ЗНС чаще поражаются лица молодого и среднего возраста – от 20 до 40 лет [7, 18]. Поэтому группу IV представляют преимущест­венно пациенты, у которых НКМП появилась сравнительно недавно, то есть находится в латентной или развернутой стадиях. На этих этапах морфогенеза заболевания миофиброз выражен еще относительно умеренно [5].

Напротив, в группе II собраны больные НКМП без учета стадии заболевания. Здесь довольно много пациентов, умерших от хронической сердечной недостаточности в терминальной стадии заболе­вания. В этот период развитие миофибоза выражено максимально. Указанные обстоятельства вполне объясняют полученный результат расчета СПО. Повторим, однако, что его динамика не имеет значения для изучаемой темы.

Касаясь второго параметра (ЧИО), характери­зующего состояние ВКМ сердечной мышцы, а также такого показателя, как УОГК, можно констати­ровать их статистическую стабильность. Другие же два (УОАК и УОДК) существенно отличаются в сравниваемых группах. Причем объяснение снижения УОАК в группе IV точно такое же, как приведенное выше для СПО. Для изменения обоих параметров требуется достаточно длительный промежуток времени, поэтому к остро развив­шемуся патологическому процессу, каким является ЗНС, они не имеют никакого отношения.

Единственным из изученных показателей, отвечающим на развитие такой остро возникшей коморбидной патологии, как ЗНС, служит УОДК. Его изменения при ЗНС у больных НКМП довольно заметны (прирост составляет 88,1%) и статистически значимы, что свидетельствует о тяжелых повреждениях КМЦ, неизбежно появляющихся в ходе развития ЗНС даже при наличии НКМП.

Таким образом, при ЗНС, протекающем на фоне НКМП, все морфометрические показатели миокарда, характеризующие его изменения в ходе довольно длительного процесса морфогенеза НКМП, или остаются без каких-либо ощутимых сдвигов, или их динамика не играет существенной роли для оценки происходящего, то есть не относится к предмету изучения.

Вместе с тем особо важно то обстоятельство, что и такие патологические процессы, как нарушения микроциркуляции и прогрессирование интерстициального отека, развивающиеся в миокарде при ЗНС остро, у больных с НКМП также не выражены.

Из сказанного следует, что НКМП вызывает в миокарде необратимые нарушения, приводит его к своеобразной «косности», практически почти лишая возможности реагировать на какие-либо воздей­ствия, в частности развитие ЗНС. Обнаруженное морфо-функциональное состояние мышцы сердца при НКМП аналогично ГМ, описанной при ИКМП [11, 12, 17, 19]. Это заключение подтверждается тем обстоятельством, что, как уже отмечалось, между обоими заболеваниями нет принципиальных патогенетических, клинических и морфологических различий [3–5, 8, 10].

Заключение

Проведенное морфометрическое исследование изменений миокарда при манифестировании ЗНС у пациентов без НКМП, с одной стороны, и на фоне указанной ятрогенной патологии, с другой, выявило существенные различия. При НКМП наблюдается значительное снижение реактивности всех изученных структурных компонентов сердечной мышцы – МЦР, ВКМ и КМЦ. Этот факт является объективным доказательством состояния ГМ, появляющейся в процессе морфогенеза НКМП, что до настоящего времени не описано в литературе.

Следует полагать, что ГМ является стандартным общепатологическим процессом, развивающимся в миокарде при его ишемии любого генеза, ведущей к появлению тканевой гипоксии.