УРОВЕНЬ  СВОБОДНОГО  ТРИЙОДТИРОНИНА  —  МАРКЕР  ТЯЖЕЛОГО  ТЕЧЕНИЯ  ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ  ПНЕВМОНИИ

Рубцов  Юрий  Евгеньевич

старший  ординатор,  клиника  военно-полевой  терапии,  Военно-медицинская  академия  им.  С.М.  Кирова,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E -mail:  bua.medic80@mail.ru

Киреева  Елена  Борисовна

канд.  мед.  наук,  начальник  отделения,  клиника  военно-полевой  терапии,  Военно-медицинская  академия  им.  С.М.  Кирова,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

Улупова  Евгения  Олеговна

ассистент,  кафедра  военно-полевой  терапии,  Военно-медицинская  академия  им.  С.М.  Кирова,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

Попов  Андрей  Вячеславович

канд.  мед.  наук,  начальник  отделения,  клиника  военно-полевой  терапии,  Военно-медицинская  академия  им.  С.М.  Кирова,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

Введение.  Внебольничная  пневмония  (ВП)  относится  к  наиболее  распространенным  заболеваниям  в  ВС  РФ  и  является  одной  из  ведущих  причин  смерти.  Ежегодно  в  России  внебольничная  пневмония  (ВП)  диагностируется  у  1,5  миллиона  человек  (3,9  на  1000  населения),  из  них  тяжелое  и  крайне  тяжелое  течение  заболевания  составляет  около  5  %  и  2  %  соответственно  [8;  6;  3].

Одним  из  контингентов,  наиболее  подверженных  внебольничной  пневмонии,  являются  военнослужащие.  В  частности,  среди  военнослужащих,  проходящих  службу  по  призыву,  заболеваемость  внебольничными  пневмониями  составила  в  2010  году  —  55,42  ‰,  в  2011  году  —  55,53  ‰,  и  зачастую  носила  вспышечный  характер  [5].  Наибольшие  показатели  заболеваемости  ВП  регистрируются  в  учебных  центрах  среди  военнослужащих-новобранцев  в  период  формирования  воинских  коллективов  [5].

В  последние  годы  все  более  активно  ведется  поиск  молекул,  которые  бы  отражали  тяжесть  течения  пневмонии,  могли  использоваться  в  качестве  критериев  эффективности  лечения  и  прогноза.  По  данным  литературы  одним  из  таких  маркеров  может  использоваться  концентрация  трийодтиронина  [4;  1;  2;  7;  9].

Острые  воспалительные  процессы,  являются  мощными  стрессовыми  факторами,  индуцирующими  развитие  целого  комплекса  метаболических  изменений  в  организме,  в  которые  неизбежно  вовлекается  гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная  система.  При  тяжелых  соматических  заболеваниях  могут  выявляться  отклонения  от  нормы  содержания  тиреоидных  гормонов  в  сыворотке  крови,  в  том  числе  при  здоровой  щитовидной  железе  [4;  1;  2;  7;  9].

В  связи  с  изложенным  цель  настоящего  исследования  состояла  в  оценке  уровня,  диагностической  значимости  (информативности)  гормонов  щитовидной  железы  у  военнослужащих  молодого  возраста  с  ВП  тяжелого  течения. 

Материалы  и  методы.   В  работе  использованы  данные  проспективного  анализа  75  историй  болезни  больных,  лечившихся  в  военных  госпиталях  Министерства  обороны  РФ  и  клиниках  терапевтического  профиля  ВМедА  по  поводу  ВП.  Больные  были  разбиты  на  3  группы  по  25  человек  в  каждой:  1-я  группа  —  лица  с  ВП  тяжелого  течения  в  возрасте  старше  28  лет,  2-я  группа  —  военнослужащие  по  призыву  с  ВП  нетяжелого  течения  в  возрасте  до  28  лет  включительно,  третья  —  военнослужащие  по  призыву  с  ВП  тяжелого  течения  в  возрасте  до  28  лет  включительно.

Оценка  тиреоидного  статуса  включала  в  себя  активный  опрос,  ориентированный  на  выявление  жалоб,  указывающих  на  возможные  нарушения  функции  ЩЖ,  пальпаторную  оценку  размеров  и  структуры  ЩЖ,  с  добровольного  согласия  пациента  определение  в  крови  концентрации  общего  и  свободного  тироксина  (Т₄),  общего  и  свободного  трийодтиронина  (Т₃),  тиреотропного  гормона  (ТТГ),  антител  к  тиреопероксидазе  (АТ  ТПО).  Пробы  крови  на  гормональное  исследование  забирали  в  первые  сутки  госпитализации,  в  динамике  на  10-14  сутки  пребывания  в  стационаре.  Всем  больным  проводили  ультразвуковое  исследование  (УЗИ)  ЩЖ  с  оценкой  эхоструктуры  и  вычислением  ее  объема  в  мл.

Статистическая  обработка  результатов  исследования  проводилась  с  помощью  пакета  программ  Statistica  10.0  (Statsoft,  США).  Количественные  данные  (при  нормальном  распределении  признака)  представлены  в  виде  М±SD,  где  М  —  выборочное  среднее,  SD  (standard  deviation)  —  стандартное  отклонение. 

Для  анализа  нормально  распределенных  признаков  использовали  параметрические  методы  статистического  анализа,  а  при  несоответствии  данных  закону  нормального  распределения  и  для  сравнения  качественных  признаков  —  непараметрические.  Сравнение  количественных  показателей  проводили  с  помощью  t-критерия  Стьюдента.  Для  анализа  связей  между  изучаемыми  признаками  (корреляций)  применяли  непараметрический  метод  Спирмана  (R).  Корреляционная  связь  между  величинами  оценивалась  как  слабая  при  значениях  коэффициента  корреляции  менее  0,25,  от  0,25  до  0,75  —  как  связь  средней  силы,  при  коэффициенте  корреляции  более  0,75  —  как  сильная.  Статистически  значимыми  различия  считались  при  р<0,05.

Результаты  и  их  обсуждение.   С  целью  выявления  особенностей  функционального  состояния  щитовидной  железы  у  больных  с  ВП  были  проанализированы  данные  исследования  гормонального  статуса  табл.1.

Таблица  1.

Результаты  исследования  функционального  состояния  щитовидной  железы  у  больных  ВП

Примечание:  ¹  ‑  различия  в  1  и  3  группе  с  p   <  0,05.

  ²  ‑  различия  в  2  и  3  группе  с  p   <  0,05.

По  сравнению  с  показателями  лиц  из  1  группы  военнослужащие  молодого  возраста  с  ВП  тяжелого  течения  имели  существенные  отличия  в  гормональном  статусе  (табл.  1),  так  средние  уровни  тиреотропного  гормона  были  достоверно  выше,  а  средние  уровни  свободной  фракции  трийодтиронина  и  свободной  фракции  тироксина  достоверно  ниже  таковых  у  больных  ВП  военнослужащих  старше  28  лет.  При  этом  в  обоих  группах  уровни  тиреоидных  достоверно  отличались  от  средних  популяционных  значений.  Достоверных  изменений  в  1  и  2  группе  выявлено  не  было. 

Детальная  оценка  уровней  тиреоидных  гормонов  у  каждого  отдельного  пациента  с  ВП  выявило  достаточно  высокую  частоту  функциональных  сдвигов  тиреоидного  статуса.  У  6  из  25  пациентов  ВП  3  группы,  практически  у  четверти  больных  (25  %),  наблюдались  функциональные  отклонения  в  тиреоидном  статусе,  проявляющиеся  снижением  ниже  нормы  уровня  свободного  Т₃.  У  1  из  19  больных  1  группы  также  наблюдалось  снижение  ниже  нормы  уровня  свободного  Т₃. 

Проведенный  корреляционный  анализ  в  группе  пациентов  с  ВП  тяжелого  течения  показал  наличие  отрицательной  связи  уровня  свободного  Т₃  с  баллами  тяжести  шкалам  SMRT-CO  и  SCAP,  с  продолжительностью  лечения  в  стационаре,  положительная  корреляция  уровня  свободного  Т₃  с  наличием  артериальной  гипотензией.  Эти  данные  подтверждают  влияние  тяжести  пневмонии  на  показатели  тиреоидного  статуса  (табл.  2).

  Таблица  2.

Корреляции  свободного  трийодтиронина  и  уровня  кортизола  сыворотки  крови

В  динамике  произошел  достоверный  рост  исходно  низких  уровней  свободной  фракции  Т₃,  которые  на  10—14  сутки  пребывания  в  стационаре  приблизились  к  среднему  уровню  1  группы  и  средним  популяционным  значениям.  Также  на  10—14  сутки  снизился  исходно  повышенный  уровень  тиреотропного  гормона  и  к  моменту  окончания  стационарного  этапа  лечения  уровень  его  стал  сопоставим  с  популяционным.

Наблюдавшаяся  на  фоне  стандартной  терапии  нормализация  показателей  тиреоидного  статуса  сопровождалась  достоверным  уменьшением  частоты  функциональных  расстройств  ЩЖ  (р<0,05).  К  10—14  суткам  госпитализации,  функциональных  расстройств  щитовидной  железы  в  обоих  группах  больных  выявлено  не  было.  Полученные  результаты  сходятся  с  мнением  многих  экспертов  о  позитивном  влиянии  адекватной  терапии  основного  заболевания  на  функциональные  отклонения  тиреоидного  статуса.

С  целью  определения  порового  значения  уровня  свободного  трийодтиронина  с  лучшими  показателями  прогностической  значимости  проведен  ROC-анализ  у  больных  ВП  3  группы.

Рисунок  1.  Результаты  ROC -анализа  уровня  свободного  Т3  у  больных  ВП

Из  представленных  на  рисунке  1  данных  видно,  что  с  наилучшее  сочетание  чувствительности  и  специфичности  определяется  при  уровне  свободного  трийодтиронина  2,62  пг/мл.

Выводы

1.   Функциональные  расстройства  щитовидной  железы  являются  отражением  неблагоприятной  эндокринно-метаболической  ситуации  в  организме,  сочетаются  с  более  тяжелым  течением  пневмонии,  при  этом  данные  изменения  у  военнослужащих  молодого  возраста  с  ВП  тяжелого  течения  носят  более  выраженный  характер.

2.   Внебольничная  пневмония  тяжелого  течения  у  военнослужащих  молодого  возраста  характеризуется  транзиторным  снижением  уровня  свободного  трийодтиронина  при  отсутствии  структурных  изменений  щитовидной  железы,  что  сочеталось  с  артериальной  гипотензией,  нарушением  сознания,  ростом  количества  баллов  по  шкалам  SMART-COP,  SCAP  и  сроками  лечения.

3.   Снижение  уровня  свободного  трийодтиронина  в  сыворотке  крови  менее  2,62  пг/мл  у  военнослужащих  молодого  возраста  с  ВП  является  маркером  тяжелого  течения  заболевания.

Список  л итературы:

1.Балтиныш  М.Г.  Сочетание  и  взаимосвязь  нарушений  функции  щитовидной  железы  с  бронхиальной  астмой  и  другими  аллергическими  болезнями:  дисс.  канд.  мед.  наук:  14.00.26.  /М.Г.  Балтиныш.  Рига.  1988.  —  163  с.

2.Башкова  И.Б.  Особенности  тиреоидного  статуса  у  больных  остеоартрозом:  автореф.  дисс.  канд.  мед.  наук:  14.00.39  /  И.Б.  Башкова.  Казань,  2002.  24  е.:  Библиограф.:  —  с.  21—23. 

3.Диагностика,  лечение  и  профилактика  внебольничной  пневмонии  у  военнослужащих  МО  РФ:  Метод.  указания  /Кучмин  А.Н.,  Акимкин  В.Г.,  Синопальников  А.И.  М.:  ГВКГ  им.  Н.Н.  Бурденко,  2010.  —  66  с.

4.Максимова  М.Е.  Внебольничная  пневмония:  особенности  тиреоидного  статуса:  дисс.  канд.  мед.  наук:  14.00.43.  /М.Е.  Максимова.  М.  2008.  —  115  с. 

5.Состояние  терапевтической  помощи  в  Вооруженных  силах  Российской  федерации  в  2011  году:  проблемы  и  пути  решения.  Отчет  главного  терапевта  МО  РФ.  СПб.  2012.

6.Суринов  А.Е.  Российский  статистический  ежегодник.  2010:  Стат.сб./Росстат.  /  А.Е.  Суринов  [и  др.]  //  М.  2011.  —  786  с.

7.Чучалин  А.Г.  Диагностика  и  лечение  пневмонии  с  позиций  медицины  доказательств.  В  трех  частях  /  А.Г.  Чучалин,  А.Н.  Цой,  В.В.  Архипов  //  Consilium  medicum.  —  2002.  —  №  12.  —  С.  3—67. 

8.Чучалин  А.Г.  Внебольничная  пневмония  у  взрослых:  практические  рекомендации  по  диагностике,  лечению  и  профилактике.  Пособие  для  врачей  /  А.Г.  Чучалин  [и  др.]  //  М.  2010.  —  106  с.

9.Guidelines  for  management  of  adult  community-acquired  lower  respiratory  tract  infections  /  G.  Huchon,  H.  Woodhead,  G.  Gialdroni-Grassi  et  al.  //  Eur.  Respir.  J.  —  1998.  —  Vol.  11.  —  P.  986—991.