ОТДАЛЕННЫЕ  ПОСЛЕДСТВИЯ  РЕКОНСТРУКТИВНЫХ  ОПЕРАЦИЙ  У  ДЕТЕЙ  С  ВРОЖДЕННЫМИ  ПОРОКАМИ  СЕРДЦА

Глазырина  Галина  Алексеевна

канд.  мед.  наук  доцент,  кафедры  госпитальной  педиатрии,  клинической  иммунологии  и  аллергологии,  РФ,  г.  Челябинск

Герасимова  Мария  Ивановна

cтудент  6  курса  педиатрического  факультета  Южно-Уральского  государственного  медицинского  университета,  РФ,  г.  Челябинск

E-mail:  mascha23.06@mail.ru

Актуальность.  Ежегодно  в  России  от  7  до  17  человек  на  1000  родившихся  живыми  имеют  врожденный  порок  сердца  (ВПС),  из  них  14,5  %  умирает  до  года  [1,  с.  31].  Ежегодно  на  Южном  Урале  с  ВПС  рождается  около  500  малышей.  Оперативное  лечение  порока  требуется  50  %  таких  детей,  так  как  68  %  больных  без  операции  не  доживают  до  1  года.  Рассматриваемая  проблема  имеет  особую  социальную  значимость  и  это  определяется  тем  фактом,  что  среди  всех  врожденных  аномалий  развития,  приводящих  к  инвалидности,  врожденные  пороки  сердца  составляют  около  50  %  [2,  с.  108]. 

Так,  на  2002  год  в  России  показатель  распространенности  детей-инвалидов  до  17  лет  с  врожденными  пороками  сердца  составил  9,4  на  10  тыс.  человек  соответствующего  возраста,  но  следует  отметить,  что  благодаря  достижениям  современной  кардиохирургии,  новых  радикальных  и  паллиативных  хирургических  методов  лечения,  около  75  %  детей,  родившихся  с  потенциально  «летальным»  ВПС  могут  быть  спасены  [3,  с.  134]. 

Как  уже  говорилось,  описанный  выше  процент  инвалидности  можно  избежать,  используя  методы  своевременной  радикальной  коррекции,  и  это  подтверждается  следующими  статистическими  данными  —  с  1980  по  2000  гг.,  благодаря  хирургическим  и  рентгенэндоваскулярным  процедурам,  85  %  детей,  родившихся  с  врожденными  пороками  сердца,  дожили  до  взрослого  возраста  [4,  с.  47].  Однако,  не  смотря  на  это,  зачастую  имеет  место  быть  естественное  прогрессирование  соединительно-тканной  дисплазии,  рестенозы,  реканализации  межкамерных  соустий,  нарушения  ритма  и  проводимости  сердца  в  отдаленных  сроках  наблюдения  различной  степени  выраженности,  что  является  следствием  отсутствия  системы  динамического  наблюдения  в  полном  объеме  за  детьми  данной  категории  педиатром  и  кардиологом. 

Так,  на  сегодняшний  день  достаточное  количество  научных  работ  кардиохирургических  клиник  посвящено,  прежде  всего,  общеклиническим  исследованиям,  которые  позволяют  оценить  лишь  качество  хирургического  лечения  и  его  эффективность  в  зависимости  от  исходного  состояния  системы  гемодинамики,  особенностей  патологии,  адекватности  операции.  В  данных  работах  осуществляется  оценка  только  результатов  оперативного  вмешательства  при  отдельных  видах  пороков  сердца  [5,  с.  28]. 

Таким  образом,  изучение  отдаленных  последствий  оперативного  лечения  ВПС  необходимо  для  мониторирования  состояния  здоровья  детей  и  разработки  программ  их  дальнейшей  реабилитации.

Цель  работы.  Изучить  отдаленные  последствия  реконструктивных  операций  по  поводу  ВПС  у  детей,  лечившихся  в  кардиологическом  отделении  Челябинской  областной  детской  клинической  больницы  (ЧОДКБ).

Материалы  и  методы.  Для  реализации  поставленной  цели  с  сентября  2013  г.  по  апрель  2014  г.  нами  был  произведен  анализ  медицинской  документации  —  истории  болезни  30  детей,  лечившихся  в  ЧОДКБ  после  хирургического  лечения  ВПС.  Из  30  детей  —  15  (50  %)  мальчиков  и  15  (50  %)  девочек.  В  большинстве  случаев  порок  был  диагностирован  в  возрасте  до  1  месяца  —  21  (70  %),  старше  года  у  5  (16,6  %)  детей,  в  роддоме  —  у  3  (10  %)  и  внутриутробно  в  1  (3,3  %)  случае. 

В  современных  условиях  значительно  расширились  клинико-инструментальные  и  лабораторные  возможности  диагностики  и  оценки  гемодинамики,  позволяющие  своевременно  выявить  порок,  точно  диагностировать  размер  дефекта,  определять  градиент  давления,  но,  несмотря  на  это,  при  условии  раннего  выявления  порока,  операция  проводилась  в  самые  различные  временные  интервалы  (до  1  года  —  10  (33,3  %)  детей,  после  года  —  20  (66,6  %)).  Следует  отметить,  что  при  раннем  выявлении  порока  —  до  1  месяца  жизни  реконструктивные  операции  проводились  в  течение  первого  года  у  23  (76,6  %)  детей. 

Для  оценки  состояния  миокарда  всем  детям  было  проведено  стандартное  обследование  —  ЭХО-КГ,  тредмил-тест,  холтеровское  мониторирование,  ЭКГ,  рентгенография  органов  грудной  клетки. 

Результаты  исследования.  Согласно  полученным  данным  была  представлена  следующая  структура  пороков:  дефект  межжелудочковой  перегородки  (ДМЖП)  —  15  (50  %),  дефект  межпредсердной  перегородки  (ДМПП)  —  7  (23,3  %),  тетрада  Фалло  (ТФ)  —  3  (10  %),  открытый  артериальный  проток  (ОАП)  —  3  (10  %),  коарктация  аорты  (КА)  —  2  (6,7  %).  У  2х  (6,7  %)  детей  выявлена  комбинация  пороков.

Результаты  работы  позволили  выделить  основные  виды  хирургической  коррекции,  среди  которых  лидирующее  место  занимает  эндоваскулярное  закрытие  окклюдером  —  10  (33,3  %),  ушивание  —  9  (30  %),  пластика  дефекта  у  4  (13,3  %)  пациентов,  баллонная  ангиопластика  —  2  (6,7  %).

Состояние  миокарда  детей  оценивалось  в  сроки  от  1  года  до  7  лет  после  проведенного  оперативного  вмешательства.  В  отдаленном  периоде  были  выделены  следующие  группы  клинических  проявлений  (последствий):  1)  задержка  физического  развития  —  16  детей  —  53  %;  2)  нарушение  ритма  и  проводимости  —  19  детей  —  63  %,  куда  были  отнесены  атриовентирикулярные  блокады  —  5  (16,6  %),  блокады  правой  ножки  пучка  Гиса  —  7  (23,3  %),  экстрасистолы  —  7  (23,3  %);  3)  миокардиодистрофия  —  19  —  63  %:  тахикардия  у  7  (23,3  %),  брадикардия  у  12  (40  %). 

Согласно  заключению  электрокардиографического  исследования  у  большинства  детей  был  выявлен  синусовый  ритм,  среднеправопредсердный  ритм  у  7  (23,3  %),  нижнеправопредсердный  —  1  (3,3  %).  Смещение  ЭОС  вправо  у  3  (10  %)  детей,  влево  —  5  (16,6  %). 

4)  Изменение  процессов  реполяризации  миокарда  также  стало  одним  из  последствий  хирургической  коррекции  ВПС  —  в  переднеперегородочной  области  по  типу  субэпикардиальной  ишемии  —  3  (10  %),  заднебоковой  стенке  желудочков  у  1  ребенка  (3,3  %),  элементы  местных  нарушений  внутрижелудочковой  проводимости  —  1  (3,3  %),  гипертрофия  желудочков  выявлена  у  7  детей  (23,3  %),  синдром  ранней  реполяризации  желудочков  —  2  (6,7  %). 

5)  НК  1  была  выявлена  у  6  (20  %)  детей,  НК2а-3  (10  %).  Признаками  недостаточности  кровообращения  была  одышка  при  физической  нагрузке,  выявленная  у  22  (73,3  %)  детей,  в  покое  —  2  (6,7  %).  Согласно  рентгенографии  органов  грудной  клетки  у  ряда  обследованных  изменен  кардиоторакальный  индекс  —  КТИ  >  50  %  у  17  (56,6  %)  детей,  КТИ  <  50  %  —  3  (10  %). 

Последняя  группа  последствий  оперативного  лечения  ВПС  у  детей  представлена  признаками  обогащения  малого  круга  кровообращения  —  легочная  гипертензия  —  6  (20  %)  детей:  акцент  II  тона  над  легочной  артерией,  гипертрофия  правого  желудочка,  снижение  толерантности  к  физической  нагрузке,  подтвержденной  тредмил-тестом. 

Вывод:  У  всех  детей  выявлены  отдаленные  последствия  реконструктивных  операций  по  поводу  ВПС,  но  изменения  были  более  выражены  у  детей,  оперированных  в  возрасте  старше  года,  что  в  большей  степени  говорит  об  отсутствии  у  большинства  из  них  диспансерного  наблюдения  в  послеоперационном  периоде,  позднем  оперативном  лечении.   В  современных  условиях  длительное  полноценное  диспансерное  наблюдение  необходимо  всем  детям  после  хирургической  коррекции  врожденных  пороков  сердца  вне  зависимости  от  исхода  оперативного  лечения  с  обязательной  оценкой  определенных  допплер-эхокардиографических  критериев  и  проведением  комплексных  инструментальных  исследований.

Таким  образом,  хирургическая  коррекция  врожденных  пороков  сердца  должна  осуществляться  своевременно,  независимо  от  клинического  состояния  пациента  при  отсутствии  противопоказаний.

Список  литературы: 

1. Бокерия  JI.А.  Состояние  вопроса  по  специальности  «детская  кардиология»  —  2004.  —  №  1.  —  С.  31—34.
2. Бокерия  JI.А.  Сердечно-сосудистая  хирургия.  Болезни  и  врожденные  аномалии  системы.  2003.  —  С.  108.
3. Бураковский  В.И.,  Бокерия  Л.А.  Сердечно-сосудистая  хирургия.  Руководство  1989.  —  С.  43—62.
4. Иваницкий  A.B.,  Константинова  В.М.,  Косенко  А.И.  Оценка  показателей  гемодинамики  у  больных  с  ВПС  и  легочной  гипертензией  2001.  —  С.  132—137.
5. Крупянко  С.М.,  Фальковский  Г.Э.  Сердце  ребенка  2012.  —  С.  26—34.