РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

RESULTS OF OPERATIONAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS

Doolatbek Ibraimov

сandidate of medical skeins, surgeon of city clinical hospital №1,

Kyrgyzstan, Bishkek

АННОТАЦИЯ

Представлены результаты 10 больных с панкреонекрозом, которые оперированы по традиционной методике (I-группа) и 12 пациентов которым в комплекс оперативного лечения включеныантибиотико-лимфотропная и общая озонотерапия (II-группа). Лучшие результаты получены во второй группе.

ABSTRACT

The results of 10 patients with pancreatonecrosis, who were operated according to the traditional method (I-group) and 12 patients, included antibiotic-lymphotropic and general ozonotherapy (II-group)in the complex of operative treatment. The best results were obtainedin the second group.

Ключевые слова: Поджелудочная железа, эндотоксикоз, осложнения, панкреонекроз, синдром системной воспалительной реакции, оперативное лечение, общая и местная озонотерапия, лимфотропная терапия.

Keywords: Pancreas, endotoxicosis, complications, pancreatic necrosis, syndrome of systemic inflammatory reaction, operative treatment, general ozone therapy, lymphotropic therapy.

Цель работы: Оценить результаты оперативного лечения больных панкреонекрозом, которым в комплекс оперативного лечения с учетом степени эндотоксикоза, включены антибиотико-лимфотропная и общая озонотерапия.

Введение. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с острым панкреатитом, который приводит к различным осложнениям.  Общая летальность остается высокой и достигает до 15%, а при деструктивных формах составляет 24-60%. В послеоперационном периоде увеличивается до 70% [1,с.105; 2,с.53].Одним из осложнений острого панкреатита являетсяразвитие панкреонекрозакоторый представляет сложную проблему и нередко сопровождается летальными исходами[3,с.337]. Ранее диагностика панкреонекроза была сложна, но с появлением УЗИ значительно улучшилась их диагностика, а использование КТ, МРТ дают возможность определить не только размеры и локализацию некротического очага, но и отношение воспалительного очагак окружающим тканям, сосудам[5,с.48; 8,с.221].

Несмотря на развитие современной панкреатологии остаются полностью не решенными вопросы выбора метода лечения острого панкреатита, особенно его перехода от острой на инфицированную форму с последующим развитием панкреонекроза [6,с.49; 10,с.865]. Нет единого подхода к мерам профилактики осложнений этого заболевания, что имеет большое значение при выборе срока и тактики оперативного лечения [4,с.105; 7,с.18; 9,с.1002].

Учитывая частоту осложнений и летальности при панкреонекрозе, продолжается поиск наиболее эффективных методов профилактики и лечения, которые бы улучшили исход заболевания.

Материал и методы исследования

Под наблюдением в городской клинической больнице №1 г. Бишкек находилось 239 больных, поступивших с диагнозом: острый панкреатит. Лечение начинали консервативное, которая включало базисную и специализированную терапию. Из них у 22 больных выявлены панкреонекроз, требовавшие оперативного лечения. Из 22 пациентов женщин было 12 в возрасте от 30 до 72 лет, мужчин 10 в возрасте от 36 до 76 лет. Давность заболевания составляла от 2 до 5 суток. Ведущим этиологическим фактором панкреонекроза явилось систематическое употребление алкоголя (76 чел.), а у ряда больных (114чел.), ранее не употреблявших алкоголь, болезнь развилась после приема обильной жирной и острой пищи, атакже у больных длительно страдающих калькулезным холециститом (49 чел.).

В установлении диагноза панкреонекроза использовали следующий комплекс диагностических методоввключающий общие лабораторные данные, определение специфических показателей экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы, (общий анализ крови, общий анализ мочи, билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, С – реактивный белок, глюкоза крови, амилаза крови, диастаза мочи по общепринятым методикам), а также инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, МРТ.)

Оперировано 22 больных, из них 10 в послеоперационном периоде получали традиционную комплексную терапию, а 12 больных наряду с традиционным лечением включали непрямую антибиотико-лимфотропную, общую и местнуюозонотерапию.

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов лечения больных контрольной и основной групп показал, что оперативному лечению больные подвергались при неэффективности комплексной консервативной терапии, прогрессировании степени тяжести эндотоксикоза и присоединении явлений перитонита, в таких случаях предоперационная подготовка, явилась продолжением медикаментозной терапии, включавшейдезинтоксикационную, анти- секреторную, антиферментную, спазмолитическую, обезболивающую и симптоматическую терапию.

Все они с момента поступления получали консервативное лечение объемом, предусмотренным степенью тяжести эндотоксикоза. После динамического наблюдения и выявления осложнений были выполнены следующие операции:

• лапаротомное дренирование сальниковой сумки у 6 больных;
• лапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости у 4;
• лапаротомия, оментобурсостомия, депиритонизация, абдоминизация и некрсеквестрэктомия поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, холецистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому у 5;
• лапаротомия, депиритонизация, абдоминизация и некрсеквестрэктомия с перитонеальным диализом поджелудочной железы, холецистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому, оментобурсостомия, дренирование забрюшинного пространства, сальниковой сумки и брюшной полости у 7 больных.

Необходимо отметить, что у всех больных была тяжелая степень эндотоксикоза и у каждого из них было по 4 признака синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), что требовало комплексной терапии для коррекции синдрома и ликвидации возникших осложнений.

Из 22 больных у 6 было выполнено лапаротомное дренирование сальниковой сумки, показанием к выполнению этой операции служило ухудшение общего состояния, выражающееся в повышении температуры, повышении лейкоцитоза с резким снижением количества лимфоцитов на фоне уже несколько дней стабилизировавшегося состояния и главное, что в сальниковой сумке при УЗИ обнаруживался выпот, поджелудочная железа теряла четкость ее контуров и структура была не однородная. Учитывая данные клиники, лабораторных и инструментальных исследований этим больным было выполнено дренирование сальниковой сумки, доступ был верхне-срединный. После лапаротомии вскрывали желудочно-ободочную связку, осматривали поджелудочную железу от головки до хвоста и оценивали изменения железы. В окружающую клетчатку железы вводили 0,5% раствор новокаина с ингибиторами протеаз, полость сумки осушали и дренировали двумя встречными дренажами с дополнительными боковыми отверстиями уложенными касательно к телу железы и выводили дренаж в правую и левую области подреберья.  Листки рассеченной связки ушивали. К концу операции в круглую связку печени фиксировали микроирригатор для введения антибиотико-лимфотропной смеси состоящей из цефазолина или цефтриаксона 1,0; гепарина 70 ед на кг веса тела, тактивин 1мл, 2 мл прозерина, лидаза 8-12ед на 15-20мл 0,5% раствора новокаина. Смесь один раз вводили в момент операции, а в послеоперационном периоде смесь вводили 1 раз в сутки на протяжении 4-5 дней. Брюшную полость дренировали.

После операции выполняли весь объем медикаментозной терапии как при тяжелой степени эндотоксикоза и в комплекс лечения включали внутривенное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 3-4 мкг/мл-400мл ежедневно на протяжении 5-6 дней. Состояние постепенно улучшалось, нормализовалась температура, исчезал болевой синдром. Среднее пребывание в стационаре составило 14,8 койко-дней.

У 4 больных на фоне выполняемого медикаментозного лечения состояние ухудшалось, повысилась температура, ухудшились показатели крови и при УЗИ обнаружена жидкость не только в сальниковой сумке, но и в брюшной полости, что явилось показанием для лапароскопической санации, дренирования сальниковой сумки и брюшной полости. В момент лапароскопии проводили некрсеквестрэктомию поджелудочной железы, промывали полость сальниковой сумки с 0,02% раствором декасана, затем дренировали, далее брюшная полость после санации и промывания озонированным раствором с концентрацией озона 8-10 мкг/млтакже завершалась его дренированием. После операции орошали полость сальниковой сумки и брюшную полость этими же растворами и усиливали антиферментную и противовоспалительную терапию. У 3 из них нам удалось добиться выздоровления, а одна больная умерла от полиорганной недостаточности. Она была ранее оперирована по поводу острого калькулезного холецистита, в момент операции изменений со стороны поджелудочной железы не обнаружено, произведена холецистэктомия и дренирование брюшной полости. Через две недели после операции усилились боли в животе, повысилась температура, резко ухудшилось состояние, повысился лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. При УЗИ обнаружено увеличение поджелудочной железы, ее неоднородность и наличие жидкости в сальниковой сумке, брюшной полости, в обеих плевральных полостях.

Выполнялись плевральные пункции и массивная медикаментозная терапия по объему тяжелой степени тяжести эндотоксикоза, произведена эндоскопическая санация и дренирование брюшной полости, но из-за выраженного воспалительного процесса, сальниковую сумку дренировать не удалось. Несмотря на проведенное интенсивное лечение, нарастали явления полиорганной недостаточности, которые и явились причиной смерти.

У 5 больных была выполнена холецистэктомия, дренирование холедоха по А.В. Вишневскому, деперитонизация, абдоминизация и некрсеквестр-эктомия поджелудочной железы, оментобурсостомия с дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Показанием к выполнению этой операции было ухудшение состояния больных и выявление признаков деструктивного панкреатита. У 4 из них удалось добиться выздоровления, но требовалось длительное и массивное использование медикаментозных средств. Сущность операции в том, что она позволяет отграничить очаг деструкции в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, защитить забрюшинную клетчатку от воздействия панкреатического сока и токсинов при этом предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада, сохраняется поджелудочная железа. Эта операция выполнялась при геморрагическом и при жировом панкреонекрозе.

После верхне-срединной лапаротомии рассекали желудочно-ободочную связку, выполняли осмотр поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, рассекали брюшину вдоль нижнего края поджелудочной железы, тупо выделяли заднюю поверхность железы из забрюшинной клетчатки, абдоминизация и некрсеквестрэктомия поджелудочной железы, оментобурсостомия, затем дренировали сальниковую сумку и брюшную полость.

Самую тяжелую группу составили 7 больных, которые были оперированы по поводу осложненных форм панкреатита, которым мы выполнили деперитонизацию, абдоминизацию и некрсеквестрэктомию с перитонеальным диализом поджелудочной железы, холецистэктомия, дренирование холедоха по А.В. Вишневскому, оментобурсостомия, дренирование забрюшинного пространства, сальниковой сумки и брюшной полости. Из этой группы больных, благодаря комплексу мер медикаментозной терапии у 5 больных удалось добиться выздоровления.

Наблюдение за данной группой показывает сложности течения острого панкреатита, возникновение нескольких осложнений, необходимости тщательного наблюдения и выполнения комплексного лечения, а при возникновении осложнений проведенияи повторной операции, лечение требует больших материальных затрат. Наблюдение за динамикой признаков синдрома системной воспалительной реакции показало, что по мере выполнения мер коррекции идет снижение частоты признаков этой реакции, а при нарастании – указывало на возникновение осложнений, это требовало выяснения причин увеличения признаков синдрома системной воспалительной реакции и выполнения их коррекции. 

После любого оперативного вмешательства, несмотря на комплекс мер профилактики, довольно часто возникали осложнения, значительно отягощающие состояние больных. У всех оперированных имело место не менее 3 признаков ССВР.

Из 22 оперированных у 12 отмечены осложнения, а всего осложнений было 16, из них у 4 больных было по два осложнения. Учитывая большую частоту осложнений, мы с целью их своевременного выявления через 1-2 дня выполняли УЗИ и через 3 дня необходимые лабораторные исследования.

Наиболее часто возникали плевриты, их диагностика не вызывала затруднений и при выявлении выпота в плевральной полости выполняли плевральные пункции до прекращения выпота, у одной больной был двухсторонний плеврит.

По два наблюдения отмечено возникновение поддиафрагмального абсцесса, абсцесса сальниковой сумки и возникновение толстокишечного свища 2. Возникшие осложнения у большинства удалось ликвидировать использованием медикаментозной терапии, а у 2 больных потребовалась повторная операция в связи с выявлением абсцесса сальниковой сумки. Абсцесс поддиафрагмального пространства излечен дренированием под контролем УЗИ.

Возникший толстокишечный свищ существенно повлиял на течение заболевания, у одного привел к истощению и усугублению полиорганной недостаточности, что явилось причиной смерти, а у второго свищ самостоятельно закрылся. Это осложнение было у одного больного после операции деперитонизации и абдоминизации поджелудочной железы и у второго после депиратонизации, абдоминизации ПЖ, оментобурсостомии и дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

После операции умерло 4 больных в основном от нарастающей полиорганной недостаточности. Двое из них поступили с явлениями перитонита развившегося на почве панкреатита, после проведенной предоперационной подготовки были оперированы, а после операции выполняли медикаментозную терапию с учетом степени тяжести эндотоксикоза. А у двух больных операция выполнена в связи с прогрессированием и возникновением осложнений в процессе лечения больных с острым панкреатитом. Среднее пребывание в стационаре у оперированных по поводу острого панкреатита составило 14,8±1,22 койко-дней, а у больных с осложненными 21,4±1,18 койко-дней.

В этой группе больных мы проследили за динамикой показателей ССВР и при этом отметили, что перед операцией у всех больных имело место наличие показателей ССВР (у 18 – все 4 признака, а у 4 по 3 признака). В послеоперационном периоде у большинства больных на 3 сутки сохранялись 4 или 3 признака, а по мере увеличения срока после операции количество признаков уменьшилось, но поскольку у 12 из 22 оперированных возникли осложнения, то мы проследили за динамикой у больных с благоприятным исходом и у больных с возникшими осложнениями.

Таблица 1.

Динамика синдрома системной воспалительной реакции у больных с неосложненным и осложненным послеоперационным течением

Анализ полученных результатов показал, что послеоперационный период протекал с выраженными явлениями эндотоксикоза, особенно у больных с возникшими осложнениями. Использовали комплекс лечения, включавшего программированное лечение в сочетании с лимфотропной терапией способствует коррекции ССВР, но несмотря на комплекс терапии у 4 больных нарастали явления полиорганной недостаточности, у них сохранялись признаки ССВР, что подтверждает неблагоприятный исход болезни.

Осложнения возникли у 12, а всего осложнений 16, из них у 4 больных было по 2 осложнения, умерло 4, основной причиной смерти была полиорганная недостаточность.

Выводы

1. На всех этапах лечения больных острым панкреатитом необходима оценка степени тяжести эндотоксикоза и выполнение объема медикаментозной терапии с учетом критериев степени тяжести.

2. При оперативном лечении необходимо использовать региональную антибиотико-лимфотропную терапию, местную и общую озонотерапию позволяющую предотвратить гнойно-септические осложнения.

Список литературы:

1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и   нерешенные проблемы [Текст] / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского.-2008.-Т.3.-№3.-С.104-112.
2. Горбачев Н.Б. Анализ лечения острого панкреатита и панкреонекроза [Текст] / Н.Б. Горбачев, В.Е. Хитрихеев, Ж.Б. Очиров // Бюллетень Восточно-Сибирского научного отделения Российской Академии медицинских наук.- 2005.- №3.- С. 336-337.
3. Кульчиев, А.А. Этиопатогенетические этапы лечения острого деструктивного панкреатита [Текст] / А.А. Кульчиев, А.А. Морозов, А.М. Карсанов [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение.– 2012.– С. 53–54.
4. Любарский М.С. Лимфотропное введение антибиотиков в профилактике послеоперационных раневых осложнений [Текст] / М.С. Любарский, А.Б. Белужников, Э.Д. Филлипов // Проблемы в клинической экспериментальной лимфологии.- 1992.- С. 104-105.
5. Малков, И.С. Малоинвазивные вмешательства в лечении больных с локализованными инфицированными формами панкреонекроза [Текст] / И.С. Малков, А.М. Зайнутдинов, А.П. Киршин [и др.] // Анналы хирургии. – 2005.– № 4.– С. 47–50.
6. Назаренко, П.М. Новые методы профилактики и лечения гнойно- септических осложнений панкреонекроза [Текст] / П.М. Назаренко, Д.П. Назаренко, А.Л. Локтионов [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение.– 2012. – С. 56.
7. Пекарев О.Г. Состояние гемо и лимфостимуляции при обострении хронического воспалительного процесса органов малого таза у женщин в условиях коррекции [Текст]/ О.Г. Пекарев, М.С. Любарский, Т.С. Овсянникова // Акушерство, гинекология и репродукция.-2010.-№3.-С. 12-20
8. Прудков, М.И. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита [Текст] / М.И. Прудков, С.А. Совцов // Анналы хирургической гепатологии.– 2002.– Т. 7, № 1.– С. 220–221.
9. Isenmann, R. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial [Text] / R. Isenmann, M. Runzi, M. Kron [et al.] // Gastroenterology.– 2004, Apr.– Vol. 126, № 4– Р. 997–1004.
10. Medical treatment of acute pancreatitis/ J. Mayerle, Р. Simon, М. Lerch et al. [Text]// Gastroenterol Clin N Am.–2004.–Vol. 33.–P.855-869.