ПОРАЖЕНИЯ  ПОЧЕК  И  МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ  СИСТЕМЫ  У  БОЛЬНЫХ  ПОЖИЛОГО  И  СТАРЧЕСКОГО  ВОЗРАСТА  С  ОСТРЫМИ  НАРУШЕНИЯМИ  МОЗГОВОГО  КРОВООБРАЩЕНИЯ  ПО  ДАННЫМ  УЛЬТРАЗВУКОВОГО  ИССЛЕДОВАНИЯ

Грубова  Лариса  Владиславовна

канд.  мед.  наук,  врач  госпиталя  ветеранов  войн  №  3,  РФ,  г.  Москва

E-mail:  larisa.grubova@mail.ru

Острые  нарушения  мозгового  кровообращения  (ОНМК)  занимают  ведущее  место  среди  заболеваний  нервной  системы,  являясь  причиной  смерти,  а  также  острых  состояний,  требующих  ургентной  помощи  от  врача  любой  специальности.

В  последние  годы  благодаря  эффективной  нейрореанимационной  помощи  больные  с  ОНМК  все  чаще  переживают  острейший  период,  и  неврологические  осложнения  инсульта  уже  не  определяют  тяжесть  состояния  больных  и  летальный  исход.  На  первый  план  начинает  выступать  экстрацеребральная  патология,  осложняющая  течение  и  оказывающая  влияние  на  исход  инсульта  [6].

В  нашем  исследовании  у  пациентов  пожилого  и  старческого  возраста  с  ОНМК  среди  широкого  спектра  экстрацеребральной  патологии,  особое  место  занимала  патология  почек  и  мочевыделительной  системы,  которая  встречалась  в  50  %  случаев  и  включала  в  себя  острый  пиелонефрит,  циститы  и  кровоизлияния  в  слизистую  мочевого  пузыря.

Патогенез  острых  пиелонефритов  обуславливала  существующая  патология  почек,  атеросклероз,  артериальная  гипертония,  а  также  мероприятия  интенсивной  терапии.  Необходимость  катетеризации  мочевого  пузыря  вызывала  развитие  циститов  и  восходящей  инфекции  мочевыводящих  путей.

Стертость  клинических  симптомов  рецидивирующего  пиелонефрита  и  воспаления  мочевыделительной  системы  усугубляло  состояние  больных  —  на  первый  план  выступали  проявления  интоксикации  в  виде  лихорадки,  одышки,  гипертензии.  В  связи  с  этим  актуальным  является  ранняя  диагностика  поражений  почек  и  мочевого  пузыря  у  больных  пожилого  и  старческого  возраста,  основанная  на  объективных  неинвазивных  методах  исследования. 

Целью  ультразвукового  исследования  является  оценка  характера  и  структуры  поражения  почек  и  мочевыделительной  системы  у  больных  пожилого  и  старческого  возраста  с  ОНМК.

Материалы  и  методы.

На  базе  неврологического  отделения  с  БИТР  ГВВ  №  3  г.  Москвы  было  обследовано  128  больных  с  ОНМК.  Из  них  c  острой  патологией  почек  и  мочевыделительной  системы  I  группу  —  составил  31  больной  61—74  лет,  II  группу  —  33  пациента  75—90  лет.  В  контрольную  группу  (КГ)  вошли  65  больных  аналогичного  возраста  c  ОНМК,  не  имеющих  клинико-лабораторных  и  ультразвуковых  признаков  острой  патологии  почек  и  мочевыделительной  системы  (табл.  1).

Таблица  1.

Частота  осложнений  при  инсульте  у  пациентов  пожилого  и  старческого  возраста,%

Как  видно  из  таблицы  среди  больных  основной  группы  острый  пиелонефрит  и  острый  цистит  встречался  у  каждого  третьего  пациента  в  возрасте  61—74  лет  и  у  каждого  второго  больного  в  возрасте  75—90  лет.  Наибольшее  количество  больных  с  хронической  почечной  недостаточностью  составляли  пациенты  II  группы  (43,8  %)  и  в  меньшей  степени  I  группы  (6,5  %).  Острая  задержка  мочи  в  основной  группе  наблюдалась  у  каждого  пятого  больного.

Исследование  лучевыми  методами  проводилось  на  аппарате  «TOCHIBA»  с  использованием  мультичастотных  секторных  датчиков  3,5  МГц.  В  режиме  серой  шкалы  оценивали  форму,  размеры,  контуры  почек,  соотношение  внутренних  структур  -  толщину  паренхимы  почки,  высоту  пирамид,  структуру  чашечно-лоханочной  системы.  Методом  ультразвуковой  допплерографии  исследован  кровоток  почечных  артерий  и  вен  в  области  ворот  почек,  а  также  сегментарных  и  междолевых  артерий.  Количественная  оценка  кровотока  проводилась  в  режиме  импульсной  допплерографии  с  определением  абсолютных  Vрs  (максимальная  скорость  кровотока),  Vd  (минимальная  скорость  кровотока)  и  относительных  параметров  —  индексов  PI  (пульсационный  индекс),  RI  (индекс  периферического  сопротивления),  систолический  индекс  (S/D),  диастолическое  артерио-венозное  отношение  (Д/В),  отношение  декрементов  скоростей  (ОДС).  Проводили  допплерометрию  мочеточнико-пузырных  выбросов  (МПВ). 

Статистическая  обработка  результатов  исследования  проводилась  с  помощью  стандартных  методов.  Все  количественные  данные  представлены  в  виде  М±m.  Различия  считались  достоверными  при  p<0,05.

Результаты  исследования  и  их  обсуждение.

При  ультразвуковом  исследовании  почек  был  применен  стандартный  синдромальный  подход.  Выявленная  частота  нарушений  в  почках  у  обследованных  больных  представлена  в  табл.  2.

Таблица  2.

Частота  выявленных  синдромов  в  почках  у  обследованных  больных,%

Примечание:  *—  достоверность  между  показателями  основной  группы  и  группы  сравнения  при  р<0,05;  **  —  при  р<0,01;  ***  —  при  р<0,001

Визуализация  пиелонефритических  рубцов  и  гипертрофированных  участков  паренхимы  придавали  почкам  неровность  контуров  и  встречались  с  наибольшей  частотой  у  лиц  старческого  возраста,  как  основной,  так  и  КГ. 

Необструктивная  дилятация  ЧЛС  выявлена  у  каждого  второго  больного  основной  группы.  Кисты  почечного  синуса  и  паренхимы  преимущественно  наблюдались  у  лиц  75—90  лет.

Ультразвуковые  признаки,  характерные  для  острого  серозного  пиелонефрита:  увеличение  размеров  почек,  синдром  выделяющихся  пирамид,  сдавление  почечного  синуса  утолщенной  паренхимой  встречались  в  38,7  %  случаев  у  больных  в  возрасте  61—74  лет  и  в  единичных  случаях  у  лиц  75—90  лет  (6,3  %).  Данные  макроструктурные  изменения  не  наблюдались  у  больных  старческого  возраста,  что  затрудняло  диагностику  рецидивирующих  пиелонефритов.  В  возрастной  группе  75—90  лет  преобладали  ультразвуковые  синдромы  уменьшения  размеров  почек,  истончение  паренхимы  c  повышением  ее  эхогенности,  отсутствие  кортико-медуллярной  дифференциации,  увеличение  количества  почечного  синуса  и  структурного  индекса  почки  до  1:1,5—1:2.

Частота  и  оценка  мочеточнико-пузырных  выбросов  (МПВ)  в  режиме  цветового  допплеровского  картирования  (ЦДК)  и  импульсного  допплера  (ИД)  позволила  судить  о  состоянии  мочевыделения  и  уродинамики  верхних  мочевых  путей  у  обследованных  больных  [1,  c.  98;  3,  c.  100].

В  КГ  при  физиологическом  наполнении  мочевого  пузыря  (200—250  мл)  мочеточнико-пузырные  выбросы  визуализировались  в  режиме  цветового  картирования  в  виде  пиков  красного  цвета  под  углом  30⁰—70⁰,  при  этом  отмечалось  снижение  скорости  с  возрастом  соответственно:  30±0,02  см/c  (61—74  л)  и  18±0,01  см/c  (75—90  л).  У  лиц  основной  группы  с  острой  задержкой  мочи,  острым  циститом,  сопровождающейся  перерастяжением  мочевого  пузыря  до  500—1000  мл,  выбросы  фиксировались  редко,  что  позволяло  судить  о  замедлении  опорожнения  мочеточников.  При  цветовом  картировании  МПВ  имели  турбулентный  характер  потока,  c  низкими  скоростями  20±0,02  см/c  (у  лиц  61—74  л)  и  10±0,01  см/c  (у  лиц  75—90  л).  В  режиме  ЦДК  допплерографическая  кривая  визуализировалась  либо  в  виде  остроконечных  вертикальных  пиков  под  углом  80⁰—100⁰,  либо  имела  горизонтальное  направление  с  углом  менее  20⁰,  что  позволяло  судить  о  патологическом  состоянии  мочевого  пузыря  и  согласовывалось  с  исследованиями  других  авторов  [1,  c.  98;  3,  c.  100]. 

Оценка  ренального  кровотока  позволила  обнаружить  изменения  внутрипочечной  гемодинамики,  которые  наблюдались  у  обследованных  больных  основной  группы  и  пациентов  КГ  старческого  возраста. 

В  режиме  ЦДК  и  ИД  выявлялись  признаки  деформации  внутрипочечных  сосудов,  уменьшение  их  диаметра,  снижение  перфузии  почечной  паренхимы,  что  объяснялось  инволютивными  изменениями  вследствие  развития  склероза  кровеносных  сосудов  и  интерстициальной  ткани  почки  и  были  наиболее  выражены  у  лиц  старческого  возраста  [4,  c.  485;  5,  c.  137]. 

По  величине  максимальной  и  минимальной  скорости  кровотока  в  почечных  артериях  рассчитывали  индексы  резистентности.  Индекс  резистентности  в  почечной  артерии  у  лиц  КГ  61—74  лет  и  75—90  лет  составлял  соответственно:  0,70±0,03  и  0,76±0,02.  В  группе  больных  старческого  возраста  RI  имел  повышенные  значения,  что  было  признаком  атеросклеротического  нефроангиосклероза.  У  больных  с  острым  пиелонефритом  I  и  II  группах  отмечалось  достоверное  увеличение  RI  соответственно:  0,81±0,03  и  0,89±0,02  .

С  целью  детализации  потоковых  соотношений  ренальной  гемодинамики  в  нашем  исследовании  учитывали  данные  относительных  показателей-индексов,  получаемых  расчетным  путем:  индекса  диастолического  артерио-венозного  шунтирования  (Д/В)  и  индекса  отношения  декрементов  скоростей  кровотока  (ОДС)  [2,  c.  40;  3,  c.  33]. 

По  результатам  наших  исследований  установлено:  у  лиц  основной  группы  отмечалось  достоверное  снижение  артериальной  перфузии  почек  с  одновременным  увеличением  кровотока  в  венах  почечного  синуса,  что  находило  подтверждение  в  снижении  индекса  диастолического  артерио-венозного  шунтирования  и  увеличения  индекса  отношения  декрементов  скоростей  кровотока.  Индексы  косвенно  отражали  процессы,  связанные  с  венозным  стазом  в  органе.  Чувствительность  и  специфичность  методики  определения  индексов  Д/В  и  ОДС  составляет  соответственно  90  %  и  95  %  и  согласуется  с  данными  исследования  других  авторов,  может  использоваться  как  маркер  почечной  гемодинамики  [3,  c.  78]  (табл.  3).

Таблица  3.

Оценка  показателей  почечной  гемодинамики  у  геронтологических  больных  с  ОНМК,  M±m

Примечание  :  *—  достоверность  между  показателями  основной  группы  и  группы  сравнения  при  р<0,05;  **  —  при  р<0,01;  ***  —  при  р<0,001

Таким  образом,  в  пожилом  и  старческом  возрасте  почки  претерпевают  инволютивные  изменения,  что  объясняет  отсутствие  макроструктурных  изменений  в  режиме  серой  шкалы,  характерных  для  острой  почечной  патологии.  Оценить  функциональное  состояние  почек  позволили  допплерографические  исследования  ренального  кровотока.  Абсолютные  показатели  —  скорости  кровотока  и  относительные  —  индексы,  определяемые  расчетным  путем,  могут  служить  маркером  нарушения  почечного  кровотока. 

С  возрастом  у  лиц  КГ  наблюдалось  статистически  достоверное  увеличение  значений  IR  внутриорганных  сосудов  почки  наряду  со  снижением  скоростных  показателей  кровотока.

Для  лиц  основной  группы  маркерами  острого  пиелонефрита  по  данным  допплерометрии  стало  резкое  снижение  артериального  и  увеличение  венозного  почечного  кровотока,  увеличение  индексов  отношения  декрементов  скоростей,  систоло-диастолического  и  индекса  периферического  сопротивления,  а  также  снижение  индекса  диастолического  артерио-венозного  шунтирования.

Маркерами  нарушенной  уродинамики  при  остром  цистите,  острой  задержки  мочи  могут  служить  уменьшение  скоростных  характеристик  потока  мочи  и  длительности  мочеточнико-пузырных  выбросов. 

Список  литературы:

1.Зубарев  А.В,  Гажонова  В.Е.  Практическое  руководство  /Диагностический  ультразвук.  Уронефрология/  ,  2002.  —  235  с.

2.Капустин  С.В.,  Оуен  Р.,  Пиманов  С.И.  Ультразвуковое  исследование  в  урологии  и  нефрологии.  Минск,  2007.  —  176  с.

3.Квятковский  Е.A,  Квятковская  Т.А  /Ультрасонография  и  допплерография  в  диагностике  заболеваний  почек/  Днепропетровск,  2005.  —  316  с.

4.Куликова  В.П.  Руководство  для  врачей  /Ультразвуковая  диагностика  сосудистых  заболеваний/  М:  Cтром,  2011.  —  512  с.

5.Лелюк  В.Г.,  Лелюк  С.Э.  Основные  принципы  гемодинамики  ультразвукового  исследования  сосудов  /  Клиническое  руководство  по  ультразвуковой  диагностике./  Под  ред.  В.В.  Митькова.  М:  Видар,  2003.  —  324  с.

6.Шварц  П.Г.,  Феноменология  нейрогенных  нарушений  мочеиспускания  /Русский  медицинский  журнал/  2012.  —  №  18,  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.rmj.ru/articles_8332.htm  (дата  обращения  08.12.2013  г.).