К  ВОПРОСУ  О  ЛЕЧЕНИИ  ЦЕРВИЦИТОВ  У  ЖЕНЩИН  РЕПРОДУКТИВНОГО  ВОЗРАСТА  (АВТОРСКАЯ  МЕТОДИКА)

Тимофеева  Светлана  Владимировна

ведущий  научный  сотрудник,  кандидат  медицинских  наук

Украинский  Научно-исследовательский  институт  медицины  транспорта,  Украина  г.  Одесса

E-mail:  timasveta8@ukr.net

Цервициты  различной  этиологии  у  женщин  репродуктивного  возраста  являются  наиболее  часто  встречающейся  патологией  —  у  каждой  третьей  женщины  [1,  7].  Общность  происхождения  воспаления  слизистой  оболочки  влагалищной  части  шейки  матки  (экзоцервицита)  и  слизистой  оболочки  канала  шейки  матки  (эндоцервицита)  известна  и  общепринята  среди  практикующих  врачей  [5,  11]. 

С  позиций  современной  медицины  этиологическим  фактором  развития  чаще  всего  служат  не  отдельные  патогенные  бактерии,  а  сложные  микробные  сообщества,  нередко  состоящие  из  представителей  условно-патогенной  и  сапрофитной,  аэробной  и  анаэробной  микрофлоры  [2,  10].  Согласно  материалам  работ  последнего  пятилетия,  полимикробность  приводит  к  потере  специфичности  микробных  агентов  [4],  что  отягощает  процесс  лечения  и  приводит  к  хронизации  процесса  [8].

Имеющиеся  многочисленные  научные  данные  и  широкая  клиническая  практика  свидетельствуют  о  важности  рациональной  этиопатогенетической  терапии  в  комплексном  лечении  патологии  шейки  матки  воспалительного  генеза.  Так,  многие  авторы  сходятся  во  мнении,  что  первым  этапом  при  комплексном  лечении  должна  быть  санация  с  целью  ликвидации  этиологического  агента  патологического  состояния.  В  дальнейшем  рекомендуется  применять  один  или  несколько  методов  лечения  из  арсенала  лечебных  методик:  консервативные  методы  терапии,  диатермокоагуляция,  криодиструкция,  радиохирургическое  воздействие,  фотодинамическая  терапия  [6,  9].  Наличие  такого  перечня  методик  свидетельствует,  по  мнению  многих  авторов,  о  недостаточной  эффективности  существующих  методов  лечения  и  об  отсутствии  единственной  оптимальной  методики  лечения  патологии  ШМ,  которая  бы  отвечала  современным  требованиям  [12].

Особое  значение  приобретают  физические  факторы,  которые  непосредственно  воздействуют  на  пораженные  органы,  отдельные  образования  и  клетки.  Применяют  аппаратную  физиотерапию  (низкочастотный  ультразвук,  магнитотерапию),  бальнеолечение  (терапия  грязями  и  ваннами).  В  случае  необходимости  стимуляции  регенерации  клеток  после  проведения  лечения  другими  методами  используют  лазеротапию  (гелионеоновый  лазер)  [3].

Большое  количество  предлагаемых  схем  лечения  демонстрирует  отсутствие  единого  подхода  в  практической  медицине  в  данном  направлении  и  предполагает  поиск  новых,  более  эффективных  схем  комплексного  консервативного  воздействия  на  патологический  очаг.

Цель  исследования  —  изучить  клинико-лабораторную  эффективность  предлагаемого  комплексного  медикаментозно-физиотерапевтического  лечения  при  цервицитах. 

Дизайн  исследования:  Проанализирована  эффективность  лечения  у  90  пациенток  репродуктивного  возраста  с  эндо-  и  экзоцервицитами.

Основная  группа  (ОГ  —  50  пациенток)  получала  в  качестве  местной  терапии  предложенную  нами  схему  медико-физиотерапевтического  лечения  длительностью  от  7-и  до  10-ти  дней.  Данная  схема  предполагала  последовательное  применение  следующих  медикаментозно-физиотерапевтических  способов  воздействия  на  зону  патологии:

1.  с  целью  воздействия  на  анаэробную  флору  —  влагалищная  ванночка  с  перекисью  водорода  3  %  (на  процедуру  30  мл,  время  экспозиции  до  1  мин); 

2.  с  антисептической  целью  —  обработка  слизистой  влагалища  ватным  тампоном  с  раствором  Цитеала  (состав  на  100  мл  раствора  —  гексамидина  диизетионат  0,10  г,  хлоргекидина  диглюконат  0,10  г,  хлоркрезол  —  0,30  г)  в  разведении  физиологическим  раствором  в  соотношении  1:10;

3.  для  местного  воздействия  на  патологический  очаг  —  вводится  ватный  тампон  в  цервикальный  канал  глубиной  на  0,5—1,0  см,  смоченный  раствором  Октинисепта  (состав  на  100  мл  раствора  —  октенидин  дигидрохлорид  0,10  г  и  2-феноксиэтанол  2,00  г)  без  разведения,  время  экспозиции  60—90  сек.;

4.  для  ускорения  репаративных  процессов  в  патологическом  очаге  шейки  матки  применялось  местное  физиотерапевтическое  воздействие  с  помощью  вагинального  датчика  аппарата  МИТ-11.  Использовался  магнитолазерный  луч  со  следующими  физическими  характеристиками:  амплитуда  колебаний  —  4—5  мкм  (до  появления  лёгкого  тепла),  частота  модуляций  37,5  Гц.  Время  процедуры  —  от  6  до  10  мин  по  нарастающей  (по  6  мин  —  в  1  и  2  день,  по  6,5  мин  —  в  3  и  4  день,  по  7  мин  —  в  5  и  6  день,  по  8  мин  —  в  7  и  8  день,  по  10  мин  —  в  9  и  10  день). 

5.  После  проведения  физиопроцедуры  вагинальный  датчик  из  влагалища  удаляется.  В  задний  свод  влагалища  (ближе  к  цервикальному  каналу)  вводится  тампон,  смоченный  облепиховым  маслом  и  обмазанный  мазью  миконазол  1  %  и  мирамистин  с  метилурацилом  (равномерным  слоем  по  всей  поверхности  тампона).  Рекомендованная  экспозиция  —  4—5  часов.

Количество  процедур  на  курс  —  7—10.  Затем  рекомендовалась  общая  и  местная  эубиотикотерапия  на  протяжении  14—21  дней.

Вышеизложенная  схема  легла  в  основу  патента,  представленного  для  регистрации  в  Государственный  патентный  отдел  Украины.

Контрольную  группу  (КГ)  составили  40  пациенток,  получавшие  стандартно  принятую  при  данной  нозологии  лечение  (вагинальные  свечи  противовоспалительного  и  антибактериального  действия,  влагалищные  спринцевания,  препараты  для  нормализации  флоры  влагалища). 

Материалы  и  методы

Обследовано  90  пациенток  в  возрасте  18—45  лет  (в  среднем  33,0  ±  3,8  года)  с  патологией  шейки  матки  воспалительного  генеза.  Исследование  проводилось  на  базе  клиники  семейного  врача  «Медея»  (г.  Одесса,  Украина). 

Группы  были  рандомизированы  по  показателю  возраста  и  анамнестическим  данным.  Исследование  соответствовало  принципам  надлежащей  клинической  практики,  изложенным  в  Хельсинкской  декларации  (1989).  Этическое  разрешение  на  исследования  было  получено  биоэтическим  комитетом  Одесского  национального  медицинского  университета,  все  обследуемые  дали  письменное  согласие  на  участие.

Анамнез  собирался  по  стандартной  схеме.  Всем  пациенткам  проводилось  исследование  урогенитальных  выделений  (микроскопическое,  цитоморфологическое,  бактериологическое),  а  также  кольпоскопическое  исследование  с  помощью  видеокольпоскопа  МК-300.

Патогенную  флору  выявляли  методом  ПЦР-диагностики.  У  всех  выделенных  культур  определяли  чувствительность  к  18  антибиотикам  диско-диффузионным  методом.

Статистическая  обработка  результатов  исследования  выполнена  с  помощью  тестового  анализа  категориальных  данных,  где  определялась  частота  встречаемости  каждого  признака  в  абсолютных  числах  и  их  процентном  выражении.  Использовались  методы  описательной  статистики  (выборочное  среднее,  стандартное  квадратичное  отклонение)  и  непараметрические  критерии  сравнения  выборок,  рассчитанных  с  помощью  программы  Statistica.

Результаты  исследования

Субъективные  жалобы  и  клинические  проявления  воспалительных  состояний  шейки  матки  заключались  в  наличии  патологических  выделений  из  половых  путей  (90  пациенток  —  100  %)  с  неприятным  запахом  и/или  зудом  (83  —  92,2  %),  а  так  же  дискомфорт  во  влагалище  (38  —  42,2  %).  У  6  пациенток  отмечались  кровянистые  выделения  после  полового  контакта  и  жалобы  на  диспареунию  (6,67  %). 

Из  анамнеза  выяснено,  что  данные  жалобы  у  44  пациенток  имели  место  на  протяжении  года  (48,40  %),  у  37  женщин  —  более  1  года  (40,65  %).  У  9  (10,00  %)  пациенток  жалобы  возникли  на  протяжении  последнего  месяца.

При  осмотре  выявлены  классические  признаки  цервицита:  отёк  и  гиперемия  шейки  матки,  слизисто-гнойные  влагалищные  выделения,  чувствительность  и/или  болезненность  при  вагинальном  осмотре.

Результаты  видеокольпоскопии  у  всех  пациенток  (100,0  %)  показали  наличие  эктопии  цилиндрического  эпителия,  выявление  патологической  зоны  трансформации  (переходной  зоны),  наличие  многочисленных  открытых  и  закрытых  желез,  ретенционных  кист,  усиленный  сосудистый  рисунок,  пунктация,  мозаика,  лейкоплакия,  дефект  плоского  эпителия  (эрозия),  а  так  же  уксусно-белый  эпителий  в  различных  вариантах  и  сочетаниях.  Среди  кольпоскопических  картин  преобладали  доброкачественная  (70,0  %)  и  предопухолевая  (10,0  %)  незаконченная  зона  трансформации  эпителия,  папиллярная  дисплазия  (35,0  %),  поля  дисплазии  (43  %),  простая  лейкоплакия  (46,0  %),  пролиферативная  лейкоплакия  (54,0  %).

Микроскопическое  исследование  урогенитальных  выделений  до  начала  лечения  свидетельствовало  о  наличии  выраженного  воспалительного  процесса  у  пациенток  обеих  групп  (количество  лейкоцитов  до  40—60,  или  —  сплошь  в  поле  зрения),  а  также  наличие  III  и  IV  степени  чистоты  влагалищной  флоры.  При  бактериоскопии  влагалищного  содержимого  определялись  исключительно  микробные  ассоциации,  в  которых  присутствовали  стрептококки  (80—88,89  %),  стафилококки  (70—77,78  %),  кишечная  палочка  (70—77,78  %),  энтеробактер  (65—72,22  %),  Candida  albicans  (56—62,22  %). 

Предложенное  нами  комплексное  медикаментозно-физиотерапевтическое  лечение  начато  у  пациенток  на  5—7  день  менструального  цикла  (в  первой  фазе). 

Динамику  процесса  прослеживали  с  помощью  микроскопического,  бактериологического  и  цитоморфологического  исследования  урогенитальных  выделений,  кольпоскопического  исследования  через  7  и  20  суток  после  начала  лечения.  Через  3  месяца  всем  пациенткам  проводили  расширенную  кольпоскопию  и  лабораторные  исследования.

Динамика  субъективных  и  клинико-лабораторных  проявлений  патологий  шейки  матки  при  лечении  пациенток  ОГ  и  КГ  на  7-е  и  20-е  сутки  (n=90)  представлена  на  рис.  1.

Рисунок  1.  Динамика  субъективных  и  клинико-лабораторных  проявлений  патологий  шейки  матки  при  лечении  пациенток  ОГ  и  КГ  на  7-е  и  20-е  сутки  (n=90)

Таким  образом,  достоверно  выявлено  улучшение  субъективного  состояния  всех  пациенток  ОГ,  нормализацию  микробиологических  анализов  урогенитальных  выделений  и  положительная  динамика  в  кольпоскопической  картине  на  7-е  и  20-е  сутки.  В  контрольной  группе  эти  же  показатели  имеют  более  слабую  тенденцию,  что  достоверно  подтверждает  эффективность  предлагаемого  лечебного  комплекса.

ВЫВОДЫ

1.  Доказана  клинико-лабораторная  эффективность  предлагаемого  комплексного  медикаментозно-физиотерапевтического  лечения  при  цервиците  на  примере  90  пациенток.

2.  Использование  противоспалительных,  антимикробных,  противокандидозных  местных  средств  совместно  с  магнитолазерным  воздействием  на  патологический  очаг  у  пациенток  с  цервицитом  представляется  эффективным,  так  как  на  7-и  сутки  после  начала  отмечается  исчезновение  жалоб  пациенток,  улучшение  кольпоскопической  картины  и  нормализация  микробиоценоза  влагалища. 

Список  литературы:

1.Быковская  О.  В.  Иммуномоделирующая  терапия  при  хронических  цервицитах,  обусловленных  уреа-  и  микоплазменной  инфекцией  //  Гинекология,  —  2007,  —  т.  9.  —  С.  40—42.

2.Кондратюк  В.К.,  Ємець  Н.О.,  Коблош  Н.Д.,  Дзюба  Г.А.,  Щуревська  О.Д.  Виділення  з  жіночих  статевих  шляхів  (етіологія,  диференціальна  диагностика  та  принципи  лікування)  —  Здоровье  женщины.  —  2013.  —  №  3(79).  —  С.  65—68.

3.Коссей  Н.В.  Современные  принципы  лечения  воспалительных  заболеваний  женских  половых  органов.  —  Репродуктивная  эндокринология.  —  №  1  (9)  —  2013.  —  С.  78—85.

4.Особливості  функціонального  стану  слизової  оболонки  пихви  та  шийки  матки  за  умов  микст-инфекції  /  В.О.  Бенюк,  О.А.  Щерба  //  Здоровье  женщины.  —  2013.  —  №  3(79).  —  С.  71—75.

5.Патология  шейки  матки:  проблемы  и  перспективы.  Брагина  М.  /  З  турботою  про  жінку.  —  №  3(15).  —  2010.  —  С.  10—11.

6.Перламутров  Ю.Н.  Пути  повышения  эффективности  терапии  микст-инфекции  гениталий  у  женщин  репродуктивного  возраста  /  Ю.Н.  Перламутров,  Н.И.  Чернова  //  Клиническая  дерматология  и  венерология.  —  2009.  —  №  6.  —  С.  77—80.

7.Татарчук  Т.Ф.,  Тутченко  Т.Н.  Патология  шейки  матки:  какие  задачи  стоят  перед  врачом  гинекологом?  —  Репродуктивная  гинекология.  —  2013.  —  №  1(9).  —  С.  39—48.

8.Эмпирическая  терапия  вагинитов  как  метод  профилактики  развития  восходящей  инфекции  /  Т.Ф.Татарчук,  Н.В.Коссей  //  Здоровье  женщины.  –  2011.  -  №3.  –  С.75-78.

9.Fan  A.P.,  Xue  F.X.  Clinical  characteristics  of  aerobic  vaginitis  and  its  mixed  infections.  Zhonghua  Fu  Chan  Ke  Za  Zhi  2010;  45:  12:  904-908.

10.Frey  Tirri  B.  Antimicrobial  topical  agents  used  in  vagina.  Curr  Probl  Dermatol  2011;  40:  36-47.

11.Taylor-Robinson  D.  et  al.  Difficulties  experienced  in  defining  the  microbial  cause  of  pelvic  inflammatory  disease  //  Int.  J.  STD  AIDS.  2012.  Vol.  23.  №1.  Р.  18–24.

12.Tempera  G.,  Furneri  P.M.  Management  of  aerobic  vaginitis.  Gynec  Obstet  Invest  2010;  70:4:244-249