ХРОНИЧЕСКАЯ  СЕРДЕЧНАЯ  НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  В  МОРФОМЕТРИЧЕСКОМ  ОСВЕЩЕНИИ

Волков  Владимир  Петрович

канд.  мед.  наук,  зав.  патологоанатомическим  отделением,  ГКУЗ  «Областная  клиническая  психиатрическая  больница  №  1  им.  М.П.  Литвинова»,  г.  Тверь

E-mail:  patowolf@yandex.ru

Хроническая  сердечная  недостаточность  (ХСН)  —  патофизиологический  синдром,  при  котором  происходит  снижение  насосной  функции  сердца,  приводящее  к  дисбалансу  между  гемодинамической  потребностью  организма  и  физиологическими  возможностями  органа  [2,  11].

ХСН  —  одно  из  наиболее  распространённых  патологических  состояний  [2,  8,  11],  занимающее  ведущее  место  в  инвалидности  и  структуре  смертности  от  болезней  системы  кровообращения  во  всём  мире  [11].  Около  10  %  всех  госпитализаций  связано  с  развитием  или  прогрессированием  ХСН,  а  50  %  пациентов  умирают  в  течение  5  лет  с  момента  её  манифестации  [9,  11].  В  США  в  конце  80-х  годов  прошлого  столетия  имелось  около  3  млн.  таких  больных,  и  ежегодно  диагностировалось  до  400  тыс.  новых  случаев  ХСН  [8].  Распространённость  ХСН  среди  населения  Европы  достигает  2  %,  в  России  этим  заболеванием  страдают  8  млн.  (5,6  %)  человек  [9,  11].

ХСН  осложняет  течение  многих  заболеваний  сердца,  в  том  числе  различных  кардиомиопатий  [2,  8,  9,  11].  Не  является  исключением  и  нейролептическая  кардиомиопатия  (НКМП),  обусловленная  побочным  кардиотоксическим  действием  антипсихотических  препаратов  [3,  13].

Это  заболевание  относится  к  вторичным  метаболическим  дилатационным  кардиомиопатиям  (КМП)  [10]  и  характеризуется  диффузным  поражением  миокарда,  резким  снижением  его  сократительной  функции  и,  как  следствие,  прогрессирующей  ХСН  [3].

Различным  аспектам  этиологии,  патогенеза,  клиники,  диагностики  и  лечения  ХСН  посвящена  необозримая  литература.  Морфология  данного  синдрома  также  изучена  достаточно  подробно.  Однако  характеристика  патоморфологических  изменений  сердца  при  ХСН  базируется,  в  значительной  мере,  на  описательном  методе.  При  этом  сравнительно  меньше  внимания  уделено  морфометрическим  подходам  к  изучению  указанной  патологии.  Вместе  с  тем,  морфометрический  метод  исследования  позволяет  объективизировать  полученные  результаты  и  сделанные  выводы,  так  как  итоговые  данные  имеют  количественное  выражение  и  легко  поддаются  статистическому  анализу  [1,  5],  что  отвечает  требованиям  современной  доказательной  медицины  [7].

Кроме  того,  в  литературе  отсутствуют  сведения  о  сравнительной  морфологии  сердца  на  разных  уровнях  исследования  (органном,  тканевом,  клеточном)  при  различных  видах  вторичных  дилатационных  КМП  в  их  манифестной  стадии,  определяемой  клиникой  прогрессирующей  ХСН  миокардиального  генгеза.  Подобного  рода  разработки  находятся  в  соответствии  с  принципом  сохранения  признаков  патологического  процесса  на  различных  уровнях  морфологического  исследования,  в  своё  время  постулированным  Г.Г.  Автандиловым  [1],  и  могли  бы  быть  полезными  для  укрепления  самостоятельного  нозологического  статуса  НКМП.

Цель  настоящей  работы  –  изучить  патоморфологию  сердца  на  разных  уровнях  исследования  при  трёх  видах  вторичных  дилатационных  КМП  —  алкогольной  (АКМП),  ишемической  (ИКМП)  и  НКМП  —  в  их  манифестной  стадии,  характеризующейся  наличием  выраженной  ХСН  вследствие  миокардиальной  дисфункции.

Материал  и  методы

Обработаны  данные  протоколов  вскрытий: 

1.  50  умерших  (мужчин  —  43,  женщин  —  7;  возраст  от  29  до  76  лет),  у  которых  на  секции  выявлена  АКМП.  Из  них  28  умерли  внезапно  (ВСС)  —  группа  IА,  а  22  —  от  прогрессирующе  ХСН  —  группа  IБ.

2.  50  умерших  (мужчин  —  36,  женщин  —  14;  возраст  от  58  до  77  лет),  у  которых  на  аутопсии  верифицирована  ИКМП.  Из  них  у  18  отсутствовали  признаки  ХСН  —  группа  IIА,  а  32  больных  умерли  от  прогрессирования  ХСН  —  группа  IIБ.

3.  80  умерших  (мужчин  —  60,  женщин  —  20;  возраст  от  16  до  77  лет),  у  которых  на  вскрытии  обнаружена  НКМП.  Из  них  у  36  не  было  признаков  ХСН  —  группа  IIIА,  а  непосредственной  причиной  смерти  44  явилась  фатальная  ХСН  —  группа  IIIБ.

Кроме  того,  изучены  протоколы  вскрытий  100  лиц  (мужчин  —  50,  женщин  —  50)  в  возрасте  от  18  до  82  лет,  умерших  от  некардиальных  причин  и  не  имевших  сопутствующей  кардиальной  патологии,  что  верифицировано  на  аутопсии  (группа  сравнения).  Полученные  здесь  параметры  сердца  приняты  за  условную  норму  (УН). 

На  макроскопическом  уровне  анализировались  следующие  величины:  масса  сердца,  линейные  размеры,  периметр  венозных  клапанных  отверстий,  толщина  стенки  желудочков.  Для  характеристики  степени  дилатации  сердца,  в  целом,  и  его  желудочков,  в  отдельности,  применён  оригинальный  сравнительный  объёмный  метод,  разработанный  нами  для  подобных  исследований  [4].  При  этом  определялся  внешний  объём  сердца  без  предсердий  (V_н)  и  вычислялись  2  относительных  показателя  (оба  в  процентах):  1)  К_о  —  коэффициент  объёма,  показывающий  долю  из  общего  объёма  сердца  (без  предсердий),  приходящуюся  на  объём  полостей  желудочков,  и  2)  К_л  —  коэффициент  левого  желудочка,  характеризующий  величину  объёма  левого  желудочка  по  отношению  к  общему  объёму  обоих  желудочков.

Гистоморфометрически  исследован  миокард  в  следующем  количестве  случаев  по  группам  наблюдений:  IА  —  14,  IБ  —  21,  IIА  —  9,  IIБ  —  26,  IIIА  —  24,  IIIБ  —  34.  Из  группы  сравнения  изучены  22  случая.

Соответствующие  объекты  изучались  в  10  разных  полях  зрения  микроскопа  при  необходимых  увеличениях.  Объём  различных  структур  миокарда  определялся  методом  точечного  счёта.  Вычислялись  стромально-паренхиматозное  отношение  (СПО),  частота  интерстициального  отёка  (ЧИО),  зона  перикапиллярной  диффузии  (ЗПД),  индекс  Керногана  (ИК).  Проведена  карио-  и  цитометрия  кардиомиоцитов  (КМЦ),  определен  удельный  объём  гипертрофированных  (УОГК),  атрофированных  (УОАК),  а  также  (методом  поляризационной  микроскопии)  дистрофичных  (УОДК)  КМЦ.  Подробное  изложение  методик  выполненного  морфометрического  исследования  можно  найти  в  соответствующей  литературе  [1,  5,  6,  15].

Приведённые  параметры  характеризуют  состояние  трёх  структурных  составляющих  миокарда:  паренхимы,  стромы  и  сосудистой  сети.  Цифры  УОГК,  УОАК  и  УОДК  дают  представление  об  изменениях  КМЦ,  глубине  и  распространённости  их  повреждений;  показатели  СПО  и  ЧИО  описывают  внеклеточный  матрикс;  колебания  величин  ЗПД  и  ИК  служат  отражением  нарушения  процессов  микроциркуляции  в  сердечной  мышце.

Полученные  количественные  результаты  обработаны  статистически  (компьютерная  программа  «Statistica  6.0»)  с  уровнем  значимости  различий  95%  и  более  (p≤0,05). 

Результаты  и  обсуждение

Таблица  1.

Макроскопические  параметры  сердца  при  ХСН

Примечание:  статистически  значимы  различия  К_о  в  группах: 

1А—3А;  1Б—2Б;  1Б—3Б;  2Б—3Б

Макроскопическое  исследование  сердца  при  ХСН,  результаты  которого  представлены  в  таблице  1,  обнаруживает  статистически  значимые  различия  с  УН  по  всем  показателям.

Так,  прирост  массы  сердца  одинаков  при  всех  видах  КМП  и  составил  +20—21  %.  Напротив,  К_о  увеличен  по  сравнению  с  контролем  по  группам  1Б,  2Б  и  3Б  в  различной  мере  (на  22,2  %,  28,3  %  и  33,9  %  соответственно),  что  свидетельствует  о  существенной  дилатации  сердца,  особенно  выраженной  при  НКМП.  Также  превышает  норму,  но  в  значительно  меньшей  степени  (+4,8  %,  +5,6  %  и  +3,7  %),  показатель  К_л.  Это  говорит  о  почти  равномерном  расширении  обоих  желудочков  с  некоторым  преобладанием  дилатации  левого,  преимущественно  при  ИКМП.

Сравнение  макроскопических  параметров  сердца  при  различных  КМП  по  стадиям  заболевания  (без  ХСН  и  при  наличии  таковой)  не  выявляет  статистически  значимых  различий.  Этот  факт  свидетельствует  о  том,  что  процесс  ремоделирования  на  органном  уровне,  в  основном,  уже  заканчивается  к  началу  манифестной  стадии  заболевания,  то  есть  ещё  до  появления  клиники  ХСН.  Прогредиентность  же  миокардиальной  дисфункции,  клинически  проявляющейся  прогрессированием  ХСН,  нужно  полагать,  в  значительной  степени  обусловлена  дальнейшим  нарастанием  повреждений  микроструктуры  миокарда.

Гистоморфометрическое  изучение  сердечной  мышцы  при  ХСН,  осложняющей  все  виды  КМП,  показывает  существенные  и  статистически  достоверные  отличия  почти  всех  показателей  от  УН  (табл.  2),  что  отражает  глубокие  тканевые  изменения,  происходящие  в  сердечной  мышце  в  процессе  развития  миокардиальной  дисфукнции.  При  этом  сократительные  резервы  миокарда  строго  связаны  со  степенью  его  структурных  повреждений  [6,  12,  15].

Выраженные  изменения  претерпевают  количественные  характеристики  взаимосвязи  паренхимы  миокарда  и  обменного  звена  микроциркуляторного  русла  (ЗПД  и  ИК),  свидетельствующие  о  значительных  нарушениях  тканевой

Таблица  2. 

Морфометрические  показатели  миокарда  при  ХСН

Примечание:  *  —  статистически  значимое  различие  с  гр.  сравнения;  **  —  статистически  значимое  различие  с  подгруппой  «А».

микроциркуляции.  Так,  нарастающие  величины  ИК  говорят  о  значительном  нарушении  пропускной  способности  микрососудов.  При  этом  ЗПД  —  показатель,  характеризующий  площадь  ткани,  которую  кровоснабжает  один  капилляр,  и  отражающий  степень  нагрузки  на  капиллярную  сеть  [6],  резко  увеличивается.  Это  документирует  серьёзные  нарушения  взаимосвязи  микроциркуляторного  русла  и  КМЦ  вследствие  разобщения  последних  и  нутритивных  кровеносных  капилляров,  что  существенно  ухудшает  трофику  паренхимы  мышцы  сердца  [12].  В  наибольшей  мере  данный  процесс  выражен  именно  при  развитии  ХСН  в  тесной  связи  с  прогрессированием  интерстициального  отёка  и  высокой  степенью  развития  фиброза  миокарда,  обусловленных,  в  свою  очередь,  указанными  гемодинамическими  сдвигами.

Действительно,  значения  ЧИО  и  СПО  демонстрируют  выраженное  и  достоверное  увеличение  этих  показателей  при  ХСН  (подгруппы  1Б,  2Б  и  3Б)  относительно  не  только  группы  сравнения,  но  и  подгрупп  1А,  2А  и  3А.  В  целом,  описанные  патологические  процессы  служат  отражением  уменьшения  массы  функционально  активной  составляющей  миокарда  —  КМЦ.  Следствием  этого  является  определённые  изменения  последних,  носящие  разнонаправленный  характер. 

Так,  даже  при  развитии  ХСН  показатели  УОГК  существенно  выше  уровня  нормы  в  случаях  ИКМП  и  НКМП,  что  отражает  следы  компенсаторно-приспособительных  сдвигов  [12],  наблюдающихся  в  миокарде  в  более  ранней  (латентной)  стадии  изученных  заболеваний,  при  полной  клинической  компенсации.

Параллельно  при  ХСН  неуклонно  и  статистически  значимо  нарастает  количество  атрофированных  КМЦ  (УОАК)  и  достоверно  прогрессируют  процессы  их  дистрофии  и  дегенерации  (уровень  УОДК).  Отмеченные  патологические  изменения  являются  бесспорными  морфологическими  признаками  миокардиальной  дисфункции  и  декомпенсации  миокарда  [12].

Разнообразному  состоянию  КМЦ  соответствует  выраженный  ядерный  полиморфизм,  который  документирован  значительным  увеличением  среднеквадратичного  отклонения  (сигмы-δ)  показателя  диаметра  ядер  КМЦ.  Подобный  феномен  расценивается  как  маркёр  глубоких  нарушений  внутриклеточного  обмена,  ведущих  к  дегенерации  КМЦ  [12,  14,  15]. 

Большинство  изученных  микроморфометрических  показателей  при  каждом  виде  КМП  статистически  достоверно  различаются  в  подгруппах  «А»  и  «Б».  Исключение  составляют  лишь  параметры,  характеризующие  состояние  микроциркуляторного  русла  (ЗПД  и  ИК).  Следует  полагать,  что  в  манифестной  стадии  КМП,  при  развившейся  ХСН,  процессы  нарушения  микроциркуляции  утрачивают  свою  патогенетическую  роль,  а  на  первый  план  выходят  вызванные  ими  изменения  внеклеточного  матрикса  и  паренхимы  миокарда.

Таким  образом,  выявленные  патологические  сдвиги  микроструктуры  сердечной  мышцы  при  ХСН,  осложняющей  различные  виды  КМП  в  их  манифестной  стадии,  отражают  глубокие  тканевые  изменения  дистрофически-дегенеративного,  склеротического  и,  в  меньшей  степени,  компенсаторно-приспособительного  характера,  являющиеся  материальной  основой  миокардиальной  дисфункции.

Заключение

При  всех  изученных  видах  КМП  процесс  ремоделирования  сердца  на  органном  уровне,  в  основном,  заканчивается  ещё  до  появления  клиники  ХСН.  Прогредиентность  миокардиальной  дисфункции  в  значительной  степени  связана  с  дальнейшим  нарастанием  повреждений  микроструктуры  миокарда.

Все  отмеченные  патологические  сдвиги  на  тканевом  и  клеточном  уровнях  исследования  служат  достоверными  морфологическими  признаками  декомпенсации  миокарда  и  являются  материальной  основой  миокардиальной  дисфункции,  развивающейся  в  манифестной  стадии  КМП  и  приводящей  к  прогрессированию  фатальной  ХСН.

Список  литературы:

1. Автандилов  Г.Г.  Медицинская  морфометрия.  —  М.:  Медицина,  1990.  —  384  с.
2. Беленков  Ю.Н.,  Мареев  В.Ю.  Рациональные  принципы  лечения  сердечной  недостаточности.  —  М.:  Медицина,  2001.  —  262  с.
3. Волков  В.П.  К  вопросу  о  вторичной  фенотиазиновой  кардиомиопатии  //  Клин.  мед.  —  2011  —  №  5.  —  С.  30—33.
4. Волков  В.П.  К  вопросу  об  органометрии  сердца  //  Актуальные  вопросы  и  тенденции  развития  современной  медицины:  материалы  международной  заочной  научно-практической  конференции  (04  июня  2012  г.).  —  Новосибирск:  Сибирская  Ассоциация  Консультантов,  2012.  —  С.  105—109.
5. Гуцол  А.А.,  Кондратьев  Б.Ю.  Практическая  морфометрия  органов  и  тканей.  —  Томск:  Томский  ун-т,  1988.  —  136  с.
6. Казаков  В.А.  Тканевые,  клеточные  и  молекулярные  аспекты  послеоперационного  ремоделирования  левого  желудочка  у  больных  ишемической  кардиомиопатией:  автореф.  дис.  …  докт.  мед.  наук.  —  Томск,  2011.  —  27  с.
7. Клюшин  Д.А.,  Петунин  Ю.И.  Доказательная  медицина.  Применение  статистических  методов.  —  М.:  Диалектика,  2008.  —  320  с.
8. Кушаковский  М.С.  Хроническая  застойная  сердечная  недостаточность.  Идиопатические  кардиомиопатии.  —  СПб:  Фолиант,  1997.  —  320  с.
9. Оганов  Р.Г.,  Фомина  И.Г.  Болезни  сердца:  рук-во  для  врачей.  —  М.:  Литтерра,  2006.  —  1344  с.
10. Терещенко  С.Н.,  Джаиани  Н.А.  Дилатационная  кардиомиопатия  сегодня  //  Сердечная  недостаточность.  —  2001.  —  Т.  3,  №  2.  —  С.  58—60.
11. Шилов  А.М.,  Дулаева  М.С.  Хроническая  сердечная  недостаточность  –  особенности  лечения.  [Электронный  ресурс].  Дата  обновления:  13  ноября  2012.  —  URL:  http://vrachirf.ru/company-announce-single/1410  (дата  обращения:  15.02.2013).
12. Шумаков  В.И.,  Хубутия  М.Ш.,  Ильинский  И.М.  Дилатационная  кардиомиопатия.  —  Тверь:  Триада,  2003.  —  448  с.
13. Antipsychotic  drugs  and  heart  muscle  disorder  in  international  pharmacovigilance:  data  mining  study  /  Coulter  D.M.,  Bate  A.,  Meyboom  R.H.B.  [et  al.]  //  Br.  Med.  J.  —  2001.  —  V.  322.  —  P.  1207—1209.
14. Nuclear  size  of  myocardial  cells  in  end-stage  cardiomyopathies  /  Yan  S.V.,  Finato  N.,  Di  Loreto  C.  [et  al.]  //  Anal.  Quant.  Cytol.  Histol.  —  1999.  —  V.  21,  №  2.  —  P.  174—180.
15. Relation  of  myocardial  histomorphometric  features  and  left  ventricular  contractile  reserve  assessed  by  high-dose  dobutamine  stress  echocardiography  in  patients  with  idiopathic  dilated  cardiomyopathy  /  Otašević  P.,  Popović  Z.B.,  Vasiljević  J.D.  [et  al.]  //  Eur.  J.  Heart  Failure.  —  2003.  —  V.  7,  №  1.  —  P.  49—56.