СЕТТИНГ, КАК МЕХАНИЗМ ПЕРЕХОДА С ОЧНОЙ СИСТЕМЫ НА ОНЛАЙН ФОРМАТ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ И ПСИХОТЕРАПИИ В РОССИИ

SETTING AS A MECHANISM FOR TRANSITION FROM PERSONAL SYSTEM TO ONLINE FORMAT COUNSELING AND PSYCHOTHERAPY IN RUSSIA

 

Igor Andryushin

PhD in Psychological Science, Psychotherapist and Psychologist,

Russia, Moscow

 

АННОТАЦИЯ

Данная статья предназначена для широкого круга специалистов, психологов, психотерапевтов-психологов, психотерапевтов-врачей (психиатров). В статье описано эмпирическое исследование, основанное на большом опыте специалистов психологической помощи. В представленном научном изыскании впервые была апробирована новая методика по изучению механизма, благодаря которому в России осуществлялся переход методов консультирования и психотерапии с очной системы на онлайн формат. В качестве предмета исследования – сеттинг в виде структуры представляется посредством трех сфер: организационной, технической и психологической.

ABSTRACT

The research paper scrutinises an empirical study conducted by highly qualified and experienced psychological specialists who based their conclusions on research findings. In the presented research paper, a new methodology was tested to study the mechanism through which the transition from full-time system to online formats of counseling and psychotherapy methods were implemented for the first time in Russia. The subject of this study is the setting, structured into three components: organizational, technical, and psychological.

 

Ключевые слова: сеттинг его условия, структура, механизм перехода, необходимые и допустимые изменения, гибкость сеттинга.

Keywords: setting conditions, structure, transition mechanism, necessary and permissible changes, flexibility of the setting.

 

После пандемии, когда выявились ее пагубные последствия для жизни и здоровья человека, большинство специалистов в мире и России, оказывающие психологическую помощь, пришли к единому решению – переходить на онлайн формат как условие сохранения жизни и здоровья участников консультирования и психотерапии.

На сегодня виртуальное общение получило широкое распространение в различных методах консультирования и психотерапии в России, а работа с пациентом на расстоянии, определила необходимость перестраивать сеттинг для преодоления трудностей, возникших из-за перехода с очного формата на онлайн.

Целью данной статьи – выявить, как в России осуществлялся переход методов консультирования и психотерапии на новые формы и способы общения, и какую роль в этом сыграл сеттинг, при переходе с очной системы в онлайн формат.

В ходе исследования были решены вопросы, которые вызывали трудность для выстраивания сеттинга и всего процесса психологической помощи, при переходе некоторых положений, правил, техник и методик консультирования, а также и психотерапии с очной системы в онлайн формат. Проведено наблюдение, и установлено каким образом удалось в ходе описываемого процесса сохранить терапевтический эффект.

В качестве объекта исследования, нами был выбран сеттинг – один из элементов консультирования и психотерапии, посредством которого осуществляется переход психологической помощи к новым условиям общения между специалистом и пациентом.

В качестве предмета исследования, нами были выбраны позитивные и негативные аспекты сеттинга, отражающие механизм перехода консультирования и психотерапии с очного формата на онлайн.

Для реализации цели исследования, была применена новая методика, представленная виде следующего алгоритма:

- раскрытие сути и содержания сеттинга, его роли и значения в консультировании и психотерапии;

- для полного охвата исследованием сеттинга и происходящих в нем изменений, его содержание было декомпозировано в виде структуры из трех сфер: организационной, технической и психологической;

- с целью получения актуальных данных о позитивных и негативных аспектах трех сфер, ставших отражением отношений пациента и специалиста, в период перехода из очного формата на онлайн формат, автором составлена анкета-опросник;

- после проведения анкетирования, описываются результаты исследования, и на основе полученных данных, с использованием математического анализа, методологии качественного и количественного анализов, получены конкретные описания позитивных и негативных аспектов организационной, технической и психологической сфер при переходе консультирования и психотерапии из очного вида в онлайн формат. Также, прописан сам механизм перехода и гибкость сеттинга;

- массив полученных данных, обобщен в выводах и интегрирован в практические рекомендации.

В данном исследовании автор использует сокращенное название консультанта и психотерапевта – общим словом специалист.

Гипотеза исследования – механизм перехода современных методов консультирования и психотерапии из очного вида в онлайн формат осуществляется посредством выстраивания гибкого сеттинга, в рамках которого происходят основные изменения в сторону адаптации психотерапевтической ситуации к новым условиям.

Из имеющихся на сегодня подходов к определению сеттинга в работах классиков, современных отечественных и зарубежных специалистов в области консультирования и психотерапии: З. Фрейда [13; 14], Х. Томэ и Х. Кэхеле [12], Р. А Шпица [16], Х. Гроен-Праккена [6], Г. Голдсмита [5], О. Кернберга [8], Р. Гринсона [5], А. Модель [10], Ю.Л. Бердниковой [1], Т. П. Осиповой [11], Д. Чивитарезе [15], Д. Кинодо [9], Г. Габбард и Э. Лестера [2], а также многих других ученых вместе с практическим опытом автора статьи сформулированы суть и содержание сеттинга, его роль и значение в процессе консультирования и психотерапии.

Сеттинг – это теоретический конструкт, который имеет свое научное и практическое обоснование и несет большую функциональную и смысловую нагрузки в методах консультирования и психотерапии.

По своему функционированию сеттинг представляет собой «инструмент», с помощью которого специалист реализует:

– обеспечение оптимизации условий, для проявления переноса;

– отслеживание динамики межличностных отношений специалиста и пациента;

– структурирование, систематизацию и упорядочивание как внутриличностного пространства отношений между участниками психологической помощи, так и между ними и внешним окружением.

В практическом плане, с самого начала психологической помощи сеттинг начинает выстраиваться и поддерживаться до её окончания, и это прерогатива специалиста. Поскольку он является таким же участником процесса психологической помощи, как и пациент, то условия сеттинга в полной мере относятся и к организатору консультирования и психотерапии.

Так, с одной стороны, сеттинг (от англ. setting – «помещение», «установка», «обстановка») – представляет собой согласованную между участниками психотерапевтического процесса договоренность о выстраивании порядка, границ, правилах, условиях, месте и времени его проведения [1; 2; 7;  10; 11; 16; 14; 13, 17].

С другой стороны, это особенный метод, со своими принципами оперирования мыслительными процессами, приводящими к определенным состояниям и отношениям, с целью создания необходимых условий и видения путей решения у пациента и специалиста, заявленных трудностей и проблем обратившегося за психологической помощью.

Сеттинг является связующим элементом между реальностью и психическим миром человека. Между реальными правилами, рамками терапевтического процесса и их восприятием, отношением, к ним со стороны специалиста, который их же и выстраивает, и пациента, который им следует. Связывание основывается на принципах причинности и всеобщей коммуникации, системности, функционирования психики в границах одного человека, между двумя людьми, а также между ними и внешним окружением.

Другими словами, для выстраивания и поддержания устойчивости сеттинга, специалист должен рефлексировать свое внимание на происходящие психические процессы на сессии как у пациента, так и у себя. Параллельно этому, ему необходимо прилагать усилия на поддержание устойчивости сеттинга, и поиск вариантов его гибкости с учетом изменений внешних условий, которые будут закономерно отражаться на внутриличностных отношениях между участниками психологической помощи [3; 4; 6; 8; 9; 15].  

В литературе и практике, в зависимости от границ, в пределах которых функционирует сеттинг, который разделен на внутренний и внешний. В данном исследовании мы их разделяем, но в тексте называем просто сеттинг, подразумевая под ним внутренний и внешний.

В исследуемом автором предмете границы, внутреннего и внешнего сеттинга, содержащим в себе отношение к обозначенному пространству  между специалистом и пациентом, а также, их отношения, вызванные воздействием внешней среды (негативные проявления в социуме, с природой, пандемия, вынужденные изменения локации специалиста и пациента, проблема со здоровьем и др.).

Под воздействием внешней среды понимается появление обстоятельств в окружающем мире, под влиянием которых, специалист вынужден предлагать пациенту, или пациент просит перейти на онлайн общение с целью привнесения определенных изменений в сеттинг для сохранения уже выстроенных его условий.

Такое действие по изменению сеттинга, может происходить в случаях:

• вынужденного перехода на онлайн общение из-за пандемии,
• карантина, ОРВИ,
• природных стихий, и других условий жизни, подвергающих риску здоровья участников психологической помощи.

Сеттинг в методологическом плане представляет собой регуляцию и управление специалистом, процессом психологической помощи, в континууме устойчивость – изменчивость.

Оптимальное соотношение между устойчивостью и изменчивостью сеттинга создает предпосылки для его гибкости – это такое выстраивание специалистом процесса психологической помощи, когда под воздействием внешних обстоятельств, он сознательно вносит необходимые и допустимые изменения в границах внутриличностных и межличностных отношений. Однако при этом, прилагает усилия, по поддержанию нужного терапевтического эффекта в консультировании и психотерапии в период их перехода к новым условиям работы. В данном определении гибкости, ключевыми позициями являются: осознанное действие, необходимые и допустимые изменения и поддержание терапевтического эффекта.

В практическом плане, гибкость – это осознанно предпринятые действия специалистом, то есть внесение в уже выстроенный сеттинг обоснованных изменений в процесс психологической помощи в виде: переноса сессий их отмены, пролонгирования или сокращения, и других, ориентированных согласно решению запросов пациента и требований объективных условий.

Для удобства изучения механизма перехода консультирования и психотерапии с очного формата на онлайн, автор предлагает его исследовать, учитывая структуру сеттинга, которая создана была путем объектной декомпозиции его содержания на три сферы: организационной, технической, психологической, охватывающих своим содержанием весь процесс психологической помощи.

В зависимости от границ, взаимоотношений между участниками психологической помощи и внешним окружением, сеттинг бывает внутренний или внешний. 

Внутренний сеттинг, определяется границами обстоятельств и отношений между специалистом и пациентом на сессии. Содержание внутреннего сеттинга – это пространство, в котором происходит взаимодействие двух психических миров – специалиста и пациента, с их внутренними границами чувств, эмоций, сознательного и бессознательного, отношений к друг другу и работе над запросами пациента, а также способах их решений.

Внешний сеттинг, определяет отношения специалиста и пациента их позицию к допустимым размерам внешних границ. Содержание внешнего сеттинга – это пространство, в котором границы межличностных отношений участников психотерапевтического процесса соприкасаются с другими людьми и внешними условиями окружающей среды.

Созданная нами структура сеттинга из трех сфер, позволила в практическом плане:

- выявить аспекты отношений специалиста и пациента к изменениям, вызванных переходом из очного формата на онлайн в трех сферах;

- доказать, что именно в обозначенных нами сферах происходили основные изменения, и именно они вызывали необходимость адаптировать их к новым условиям;

- понять конструкцию гибкости;

- получить точные и достоверные данные об изменениях в консультировании и психотерапии;

- изучить понимание механизма перехода психологической помощи из очного вида в онлайн формат.

Данное исследование осуществлялось на основе современных отечественных и зарубежных источников в области психологической помощи и опыта работы российских психотерапевтов, психоаналитиков, психоаналитически ориентированных, гуманистических, когнитивно-поведенческих консультантов и психотерапевтов, осуществляющих работу в рамках индивидуальной психотерапии, психотерапии супружеских пар, семейной и детской психотерапии.

В исследовании приняли участие практикующие психологи и психотерапевты, осуществляющие данную деятельность в рамках психодинамического, когнитивно-поведенческого, гуманистического и гештальт подходов.

С целью реализации алгоритма и подтверждения гипотезы исследования, была составлена анкета-опросник (Приложение № 1), в которую вошли вопросы: - обосновании выбора специалистом формата консультирования и психотерапии; - выявления позитивных и негативных аспектов в трех сферах консультирования и психотерапии при переходе из очного в онлайн формат; - описание специалистами решения трудных вопросов, возникших при переходе с очного формата на онлайн.

Анкета-опросник состояла из четырех частей:

1. Введение. 2. Паспортичка. 3. Основная часть (содержит 3 раздела); 4. заключение.

Содержание всех частей анкеты-опросника, было обусловлено получением данных, на основе которых, стало возможным подтвердить, цель и гипотезу исследования. Структура анкеты-опросника составлялась исходя из логики исследования, в которой ключевая роль отводилась основной части. Для этого мы ее разбили на три раздела.

Первый раздел. Его замысел заключался в том, чтобы выявить каким форматам отдают предпочтения специалисты, и получить от них обоснование перехода на новый формат с очного вида корректировки на онлайн. Мы считаем, что позиция специалиста в отношении к онлайн формату, является, важным фактором, обуславливающим гибкость сеттинга.

Второй раздел представлен тремя сферами: психологической, организационной и технической. В каждой из сфер выделялись позитивные и негативные аспекты в виде отношений специалиста и пациента, вызванных переходом консультирования и психотерапии из очного формата в онлайн.

Из набранных по сферам аспектов анкет, мы составили перечень обстоятельств, которые отражали позитивное или негативное отношение у специалиста и пациента к появившимся изменениям в сеттинге. На основе перечня сформулированы основные положения в каждой из сфер, в которых учитывались позитивные отношения в виде будущих рекомендаций для специалиста, а негативные подвергались анализу и поиску способов их разрешения. Такое действие, характеризует механизм перехода сеттинга из очного формата к онлайн.

С целью повышения уровня обоснования составленных основных положений, и внесения их в качестве необходимых изменений в сеттинг, определенные аспекты были подвергнуты качественному и сравнительному анализу, а также их дифференции по значимости. Для этого, мы попросили каждый из описанных специалистами позитивный и негативный аспект оценить по степени его значимости по десятибалльной шкале.

Третий раздел находится в конце анкеты-опросника. В нем был сформулирован вопрос, в котором просили респондентов прописать в 2–3-х предложениях, каким образом ими решались вопросы, вызывавшие наибольшую сложность в организации и проведении консультирования и психотерапии, в отношении используемых в них положений, правил, техник и методик в период перехода с очного вида на онлайн формат, а также, удалось ли при этом сохранить терапевтический эффект.

Важным условием при написании данной статьи и организации исследования стало то, что в них учитывались основные положения «Этического кодекса Коллегии по этике психологов и психотерапевтов (КЭПП») 2020 года.

Результаты исследования

Полученные данные из анкеты-опросника практикующих психологов-консультантов, психологов-психотерапевтов и психотерапевтов-врачей (психиатров) показали общее количество участников – 40 человек из Москвы, СПб, Ротова-на-Дону, Самары и других регионов России.

Паспортичка

1. Соотношение мужчин и женщин – 29 женщин и 11 мужчин.

Такое соотношение может говорить о том, что в России среди специалистов консультирования и психотерапии значительно преобладают женщины.

2. Средний возраст специалистов – 53.4 года.

3. Стаж проведения консультирования (психотерапии) – 20.8 лет. Представленный в исследовании участников их средний возраст и стаж могут свидетельствовать об их высоком уровне профессионализма, экспертности и валидности полученных данных.

4. Основной подход, в рамках которого специалист ведет прием:

Таблица 1.

Подход, в рамках которого специалист ведет прием

	Психоаналитический
	Бихевиоральный
	Гуманистический
	Гештальт

Показатели этого пункта, могут говорить о степени развития и приверженности специалистов психологической помощи в России к существующим основным методам консультирования и психотерапии.

Таблица 2.

Обобщенные данные 1–5 пунктов паспортички

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Пол	ж	ж	ж	ж	м	м	м	м	м	ж	ж	ж	ж	ж	ж	ж	ж	ж	м	м
Возраст	69	52	46	58	52	65	48	65	54	70	48	47	45	48	64	53	58	31	28	36
Стаж	23	25	13	27	30	43	19	30	20	30	11	20	20	19	24	18	38	2	8	10
Формат	4	4	4	1	2	2	5	2	4	2	2	1	1	2	3	3	3	5	3	5
Метод	1	1	2	1	1	1	3	1	1	1	4	1	1	2	1	4	1	4	2	2

	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40
Пол	ж	ж	ж	ж	м	ж	ж	ж	м	ж	ж	ж	ж	ж	м	ж	м	ж	ж	ж
Возраст	39	39	66	67	59	56	59	65	58	57	56	58	57	50	63	58	65	46	58	43
Стаж	13	10	30	31	25	22	17	30	25	15	22	14	17	10	25	20	30	2	24	20
Формат	3	3	2	4	1	4	3	3	5	3	4	4	3	3	2	3	2	5	4	3
Метод	2	2	4	2	2	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	3	1	4

 

Основная часть исследования

Первый раздел

В таблице ниже, показаны варианты форматов, выраженные в количественном отношении и возможным влиянием внешней среды. Формирование вариантов форматов осуществлялось с опорой на методологию дифференции явления или понятия. Нами было предложено 5 возможных вариантов, которые потом были наполнены специалистами количественным и качественным содержанием, отражающим при их выборе позицию и предпочтения. 

Таблица 3.

Соотношение форматов консультирования и психотерапии

	Формат консультирования и психотерапии	При здоровой эпидобстановке	При ОРВИ и др. легких заболеваниях	При эпидемии или карантине
1	только очно	4 (10%)	1	0
2	в основном очно	9 (22.5)	2	0
3	в равной степени онлайн и очно	13 (32.5%)	6	8
4	в основном онлайн	9 (22.5 %)	8	8
5	только онлайн.	5 (12.5 %)	6	15

 

Обоснование выбора формата специалистами исследовался через количественный и качественный анализ, а так же матанализ выявления взаимосвязи  между 1–5 пунктами паспортички – пола, возраста, стажа, формата и метода.

Количественный анализ. Представленные в таблице соотношения форматов консультирования и психотерапии, были предложены специалистам для выбора ими тех методик, которые, они сегодня применяют, с целью поддержания устойчивости сеттинга, при активном влиянии на него социальной среды.

Количественный анализ осуществлялся, исходя из числа включенных упоминаний условий сеттинга, учет которых по мнениям специалистов имеют наибольшее значение при выборе формата, так из 40 человек:

1) 9 включили условия «только очный» формат – 95 % специалисты психодинамического подхода; 2) 8 включили условия «только онлайн» формат; 3) 8 включили условия «в равной степени онлайн и очно» формат; 4) 6 включили условия «место» проведения психологической помощи; 5) 3 включили условия «время» проведения психологической помощи»; 6) 2 включили условие «ориентации на пациента»; 7) 1 включил условия «форс-мажорных обстоятельств»; 8) 1 включил условия «материальных затрат или оплаты за сеансы»; 9) 1 включил условия «качественная подготовка систем связи».

Качественный анализ

Обоснования выбора формата составлялось из представленных специалистами аргументов, позволило нам охарактеризовать содержание каждого из форматов:

«Только очный» формат:

* у пациентов с пограничным и психотическим уровнем нарушения психики, возникали чувства брошенности, незащищенности и небезопасности, которые вызывали усиление сопротивлению работе и другие сопутствующие этим уровням нарушения негативных состояний (безразличие, неадекватность в поведении при онлайн работе, агрессия, апатия и др.);

* затруднённость качественного проведения работы на кушетке, одного из ведущих методов психоанализа;

* очный формат имеет больше возможностей для клиента и терапевта при проживании тяжелых чувств клиентом;

* очный формат дает больше возможностей (степень контакта, больший арсенал техник и интервенций и т.д.);

* создание и сохранение очного контакта с пациентом, усиливает поддержание и соблюдение договоренностей, правил, более детальное наблюдение, за поведением и изменениями в психике пациента;

* при онлайн общении утрачивается энергетическое (мотивационное) напряжение и как следствие живая, чувственная связь (понимание, переживание, проживание и пр.) с пациентом и всеми вытекающими отсюда последствиями;

* при онлайн общении исчезает возможность коррекции вербальной продукции как у терапевта, так и пациента;

* при онлайн формате, заметно снижаются возможности мгновенной фиксации телесных реакций (мимика, пантомимика и пр.);

* очный формат имеет больший эффект, защиты работают по-другому: и клиент, и терапевт находятся в более уязвимом положении, а за экраном можно «спрятаться». 

- «в основном очный формат»:

* то же что в первом пункте, но с допущением временного перехода на онлайн формат, исходя из того, что во время пандемии или легкой простуды, заражение может произойти не только в кабинете, но и при проезде к месту приема пациента. Последствия заболевания, в конечном счете, может привести к прекращению или прерыванию процесса психологической помощи, что негативно сказывается на здоровье специалиста, пациента и на качестве работы;

- «в равной степени онлайн и очно»

*есть возможность сделать сеттинг более гибким для учета в нем: возможности нахождения места для работы со стороны пациента (командировка, переезд в другое отдаленное место жительство и др.); пережидания пандемии или карантина без прерывания работы; использование чередования форматов в повышении терапевтического эффекта, который может быть получен за счет компенсации на очных встречах, недоступных для использования в онлайн формате методик, связанных с необходимостью живого присутствия на сессии пациента (песочница, игрушки и др.); а так же с целью возможного сопровождения психологической помощи медикаментозными назначениями, если в данном случае психотерапевт является врачом;

- «в основном онлайн»

* то же что и в предыдущем пункте, но с определенными условиями:

-  первичная консультация в большинстве случаев проводится очно. Это дает возможность более успешно и объективно осуществить клиническую и психологическую диагностику, провести мотивационное интервью, а также определить наиболее предпочтительных для обеих сторон формата дальнейшей работы;

- реализация принципов «первой встречи» (от 1 до 3-х) – только очно, для реального видения друг друга участников психологической помощи, обговаривания основных положений сеттинга, подписания договора, и вживую, выстраивание контакта, чувства доверия, и безопасности, а так же возможной передачи ребенку «транзиторного объекта»;

- «принципа последней встречи» – только очное окончание работы с подведением итогов работы: что удалось достичь, а что еще требует проработать самостоятельно, или с решением в будущем продолжить работу.

- только онлайн:

* четырехлетняя практика в онлайн формате показала, что все вопросы сеттинга и работы, решаются достаточно легко. Как правило, это те случаи, когда изначально психологическая помощь начиналась и заканчивалась полностью в онлайн формате;

* можно проводить психологическую помощь с пациентами из любой точки мира и применение режима «конференции» при работе более чем с двумя пациентами одновременно. Например, семейное консультирование и психотерапия;

* полностью исчезают вопросы, с тратой времени на поездки к месту приемов, появляется возможность снижения оплаты за сеансы, аренды кабинета специалистом и увеличение количества встреч.

* многие клиенты настаивают на проведении встреч только в онлайн формате. По-другому, у них, нет возможности – другой город или определенные обстоятельства, связанные со здоровьем;

* техники практикуемого подхода позволяют достигать хороших результатов даже при дистанционном формате работы;

* включение онлайн формата позволяет сохранять непрерывность процесса при легких недомоганиях или иных причин, делающих невозможной организацию очередной очной сессии;

* выбор онлайн-формата, поскольку наблюдается очень широкая география пациентов – от Хабаровска до Калининграда, а так же люди, проживающие в других странах.

* полная защита от возможного заражения участников психологической помощи.

Так же, качественный анализ позволил выявить Базовую основу выбора онлайн формата из 5-ти перечисленных, со стороны специалиста обоснований, составили:

* теоретическое ядро применяемого метода, с его методиками и правилами, требующими создания определенных условий и инструментария;

* время и место проживания пациента относительно специалиста;

* большой охват пространства, позволяющий находить пациентов – весь мир.

* психологический статус пациента;

* стремление сохранить безопасность от различного рода социальных неблагополучных обстоятельств и состояние здоровья специалиста вместе с пациентом;

* формирование грамотной (адекватной) ценовой политики;

* качественная организация системы связи у всех участников психологической помощи.

Проведенные количественный и качественный анализы обоснований специалистами выбора конкретного формата консультирования и психотерапии, позволили нам внести существенные дополнения в организацию выстраивания сеттинга, используя условия, которые определены ориентацией на пациента, форс-мажорными обстоятельствами и базовой основы выбора онлайн формата:

- по Времени – периодичность (частота) и длительность сеансов с учетом того времени, в котором пребывает пациент (другой регион, часовой пояс);

- по Месту – помещение, расположение клиента и психолога относительно друг друга, а так же, положение пациента в процессе консультации и психотерапии (сидя, полулёжа, лёжа), с учетом выбора места специалистом и пациентом;

- по выбору формата от «только очно» и до «только онлайн», с учетом теоретического ядра, психического статуса пациента, возможностей и желания пациента, а также состояние его здоровья и социальных обстоятельств (пандемия, социальные и природные катаклизмы и др.);

- по организации системы связи выбор технических средств для работы в режиме онлайн, с использованием широкого выбора форм (чат, аудиосвязь, видеосвязь) и способов (компьютер, планшет, телефон и др. гаджеты), для доступного общения между специалистом и пациентами. Поддержание устойчивости и бесперебойности связи посредством создания запасных или дублирующих систем.

- по организации оплаты за приемы (ценовая политика: учет расходов при чередовании форматов; система переводов как по стране, так из зарубежа, валюта, банковские карточки, личные счета и др.);

- по организации безопасности и конфиденциальности, с учетом выбора помещения как специалистом, так и пациентом, и системы связи;

- по подписанию контракта (договора) о психологической помощи;

- по соблюдению Кодекса поведения для специалиста и пациента;

- по обговариванию определенных правил проведения, методов консультирования и психотерапии, а также отношение специалиста к пациенту (нейтральность).

Из полученного нами массива данных от специалистов: пол возраст, стаж, формат и метод, мы решили исследовать возможные скрытые взаимосвязи между ними. Для этого, нами был применен статистический критерий различий для несвязанных выборок (H-критерий Краскела-Уоллеса). По результатам применения данного критерия выявилось следующее.

Из пяти показателей обнаружилась связь только между стажем и форматом, в то время как связь между полом, возрастом, стажем, форматом и методом специалиста, предпочитаемого взаимодействия отсутствует.

Однако примененный критерий выявил наличие показателей, которые позволили нам разделить специалистов на две части. В первую часть вошли специалисты со стажем до 20 лет, которые по показателям, не рассматривают формат «только очный», как приемлемый при сложной эпидобстановке и при  других проблемных внешних обстоятельствах. Вторая часть специалистов со стажем 20 и более лет, продолжали применять формат «только очно» и с некоторыми оговорками и условиями, переходили на онлайн формат.

Второй раздел

Описание позитивных и негативных аспектов, в трех сферах, имеет конкретный смысл, заключавшийся, в том, чтобы, получить понимание: какие из выявленных аспектов сеттинга, необходимо оставить, а какие требуют изменений, или пересмотра способов и методов их применения с сохранением терапевтического эффекта. Это действие и будет механизмом перехода консультирования и психотерапии с одного формата на другой, а по сути, создание условий гибкости сеттинга.

На основе выявленных позитивных и негативных аспектов в каждой из трех сфер сеттинга автором исследования проведен качественный и количественный анализ.

Качественный анализ представлял собой дифференциацию полученных от специалистов аспектов, на группы объединённые темой, конкретными значениями со стороны участника психологической помощи, в которых содержались основные мысли и идеи. Такими темами стали, условия сеттинга: по месту, по времени, по оплате, по конфиденциальности и безопасности. После этого, содержание в дифференцированных по группам аспектам было обобщено в более крупные средствами объединения тех, которые содержали один и тот же, и близко к нему смысл или значение.

Количественный анализ, представлял собой суммирование обобщенных данных в группах аспектов, которые при анкетировании, были оценены по десятибалльной шкале. После чего мы их ранжировали по нисходящей. В качестве значимой оценки аспекта, был принят интервал от 8 до 10 баллов. Таким образом, у нас получилось выделить самые значимые аспекты во всех трех сферах, как среди позитивных, так и негативных.

На основе качественного и количественного анализа автором данной статьи получены значимые положения в каждой сфере. Из них были составлены практические рекомендации, которыми может руководствоваться специалист при переходе с очного на онлайн формат и после него. Значимость показателей выражалась в баллах от 1 до 10.    

В каждой их трех сфер в процессе качественного анализа выявились темы, в которых набралось достаточно аспектов, для того чтобы их выделить в самостоятельные отдельные части сферы, среди которых есть совпадающие по содержанию, с имеющимися условиями сеттинга.

В организационной сфере при позитивных и негативных аспектах мы выделили следующие части: – по месту – внутри которого – для специалиста, для пациента; для специалиста и для пациента; – по времени; – по выбору формата (варианта); – по конфиденциальности и безопасности; – по оплате: – внутри которого – со стороны пациента.

В технической сфере в позитивных и негативных аспектах мы выделили следующие части: – по связи; – по дополнительному оборудованию и принадлежностям.

В психологической сфере в позитивных и негативных аспектах мы выделили следующие части: – со стороны пациента; – со стороны специалиста.

Третий раздел

В этой части исследования рассматривается описание специалистами собственного опыта: как ими решались вопросы, вызывавшие наибольшую сложность в организации и проведении консультирования и психотерапии в отношении положений, правил, техник и методик в период перехода с очного на онлайн формат. А также, удалось ли при этом найти равнозначный аналог, сохраняя терапевтический эффект. Причем важно понимать, что способы решения одних и тех же сложных вопросов, в зависимости от теоретических подходов по своему исполнению могут отличаться.

Описания специалистами трудностей, с которыми они столкнулись при переходе из очного вида консультирования в онлайн формат:

- выдерживать сеттинг в отношении решительно всех пациентов, несмотря на то, что ко времени начала локдауна большинство специалистов имели немалый опыт использования онлайн формата в основном с пациентами, живущими за рубежом и в отдаленных регионах нашей страны. Специалисты с позицией «в основном очно», считают, что онлайн-консультирование и психотерапия, является в повседневной практике достойным подспорьем, но которое не должно целиком подменять им «живое» общение с пациентами;

- нежелание у пациента работать по формату предлагаемого специалистом;

- очевидная сложность в технической составляющей сеттинга, была связана с методами и правилами, в которых происходил непосредственный контакт пациента с различными предметами (песочница, игрушки) или поза «лежа, на кушетке» и др.;

- сложность представлялась в контроле за выбором пациента места проведения сессии и его спонтанного поведения во время ее проведения. Особенно это относится при работе с детьми, которые с трудом проявляют усидчивость и послушание;

- возникли трудности с оплатой (переводы) за сеансы из-за проживания пациентов за рубежом.

Способы решения трудностей:

Все способы решения в первую очередь осуществлялись посредством:

- поиска специалистом наиболее подходящих по своему эффекту вариантов замены уже существующих методов и методик. При этом новые варианты должны по своему действию соответствовать концептуальному подходу и возможности их использования пациентом, а также поиск особенностей применения к каждому пациенту с учетом их психического статуса;

- проговаривание с пациентом об изменениях в сеттинге, в результате чего находился вариант, подходящий для процесса психологической помощи, специалиста и пациента.

Рассмотрим, способы конкретного решения каждой трудности:  

* в отношении с кушеткой. Пациент в выбранном им помещении ложился как обычно на кушетку или ее аналог, ставил в голове напротив себя видео камеру, выключал опцию «видео», и лежа, не видя специалиста, вел с ним беседу;

- в отношении возникновения нежелания у пациента работать по формату предлагаемого специалистом:

* возникновение противоречий по отношению к формату работы были очень редки, и как показала практика, чаще претензии возникали со стороны, пациента относительно нежелания работать в формате, который предлагал специалист. Особенно это проявлялось у пациентов с пограничным уровнем нарушения и глубже. Один из вариантов решения противоречия, выглядел следующим образом: для начала, специалист предлагал поиск приемлемых – места, времени, для обоих участников психологической помощи, при этом, приоритет оставался за специалистом, так как он уже имеет помещение для приема. Когда это не решало вопроса, специалист переходил к выяснению причин – психологических (субъективных) или объективных. Этот контекст подвергался анализу и становился отдельной темой проработки глубинных (реальных) причин, по которым пациент не готов к смене формата. В зависимости от причин перехода на другой формат (вынужденно из-за Пандемии, переезда специалиста на большое удаление или желание специалиста, применить онлайн формат) есть как минимум два варианта решения. Если пациент не соглашается со сменой формата, после всех описанных выше действий:

• в случае, когда смена формата, была предложена по инициативе специалиста – оставить все как есть, или отложить на неопределенное время, чтобы вернуться к вопросу как появятся необходимые условия;
• в случае, кода смена формата обусловлена вынужденно, из-за появления рисков и снижения уровня безопасности для здоровья, или переезда специалиста. Можно предложить пациенту сделать перерыв в работе, дать шанс подумать. Если после этого пациент остался при своем решении, то стоит ему предложить другого специалиста.
• в отношении дополнительных средств, когда используется формат «только онлайн»:

*специалист возложил ответственность на пациента, чтобы он сам позаботился о дополнительных средствах: песочницы, игрушек, карандашей, красок, пластилина и др.

* есть специалисты, которые апробируют систему визуализации: карты желаний и мечт, скрайбинг, интеллект-карты, облако слов, лента времени, коллаж, различные интерактивные задания и др.;

* часть продвинутых в компьютерных программах специалистов, апробируют различные форматы изображений и передачи информации - JPEG, PNG, GIF, BMP;

• в отношении сложности выбора места проведения сессии пациентом:

* проговорить с пациентом на первом, втором сеансе, и в процессе дальнейшей работы, какие варианты мест он может использовать на сегодня, и какие из этих мест соответствуют уровню безопасности, комфортности и уединения (отсутствия по сторонних людей и шумов) и дать пациенту сделать осознанный самостоятельный оптимальный выбор места. Специалисту в решении этого вопроса, требуется проявлять внимательность, осторожность и терпение;

• в отношении управлением поведением ребенка на сессии (возраст не раньше 6+):

* для того, чтобы сосредоточить внимание ребенка на работе, его удержания от отвлекающих факторов, принималось решение пригласить родителей присутствовать на сессиях, пока ребенок не привыкнет к дисциплине. Эффективна покупка ребенку специалистом или родителями «транзиторного объекта» – игрушку или другой предмет, обладающим значимым отношением и смыслом для ребенка. Договор: если ребенок будет вести себя прилежно на сессии, то его ждет вознаграждение. Применение специалистом в работе с ребенком общения в игровой форме с использованием возможностей гаджетов (пересылка рисунков, фотографий, использование  различных развивающих программ и др.);

• в отношении оплаты за сессии пациентами из-за границы, есть несколько вариантов:

* переводы из стран, с которыми у России нет возможности делать трансакции, есть варианты: - через подключение живущих в России родственников или других лиц знакомых пациента, к оплате;

* сейчас в Россию деньги переводят на карты, которые имеют  возможности совершать трансакции из разных  стран, к примеру: ЮниКредит Банк, ОТП, Хоум Кредит банк и другие.

Общие выводы

1. Сформулированная нами гипотеза исследования полностью подтвердилась.

Так, изучаемый нами механизм перехода методов консультирования и психотерапии из очного в онлайн формат осуществлялся через выстраивание гибкого сеттинга, в рамках которого происходили основные изменения в сторону адаптации психотерапевтической ситуации к новым условиям.

2. С помощью анкетирования были выявлены основные показатели необходимых и допустимых изменений, происходивших в сеттинге. В свою очередь, качественный анализ позволил нам выявить «Базовую основу» выбора онлайн формата со стороны специалиста.

3. Под гибкостью сеттинга, понимается сознательное выстраивание специалистом процесса психологической помощи, где он вносит необходимые и допустимые изменения в границах внутриличностных и межличностных отношений под воздействием внешних обстоятельств.  В данном определении, ключевыми  позициями являются: осознанное действие; необходимые и допустимые изменения и поддержание терапевтического эффекта.

Таким образом, представленные необходимые и допустимые изменения свидетельствуют о том, что именно благодаря сеттингу осуществлялся переход в консультировании и психотерапии с очного формата в режим онлайн, тем самым подтверждая выдвинутую в данном исследовании гипотезу.

4. Созданная нами анкета-опросник, позволила получить качественный инструмент исследования позитивных и негативных аспектов сеттинга по трем его составляющим: психологической, организационной и технической. Также она позволила выявить способы решения сложных моментов, обусловленных изменением формата из очного в онлайн.

5. Результаты исследования показали, что переход методов консультирования и психотерапии с очного формата на онлайн, у 80 % специалистов не создал каких-либо трудностей, за исключением тех, которые ведут приемы исключительно в очном формате.

6. Из сказанного, можно допустить, что у общей массы российских специалистов в области консультирования и психотерапии произошла плавная адаптация при переходе в онлайн формат. Однако есть нерешенные негативные аспекты, преодоления которых требует время в виде адаптации уже имеющихся или поиск альтернативных методов и методик.

7. В результате исследования явилось, что более 90 % специалистов, перешли на онлайн формат, а 10 процентов применяют только очный формат. Из 90 % приверженцев онлайн формата 77.5 % используют чередование форматов, сообразуясь с психотерапевтическим эффектом, а оставшиеся 12.5 % используют исключительно только онлайн формат.

8. Составленные на основе исследования и многолетнего опыта специалистов, практические  рекомендации, содержат в себе практическую новизну и руководство для психологов, психологов-психотерапевтов и психотерапевтов-врачей (психиатров), с целью наиболее эффективного выстраивания ими сеттинга при переходе из очного и онлайн формат.

9. Апробированная в данном исследовании методика позволяет определить основные направления для дальнейшего изыскания в области заявленной темы по изучению перехода консультирования и психотерапии с очного вида на онлайн формат:  

• исследование гибкости сеттинга с учетом психического статуса пациентов;
• пограничным и психотическим уровнем нарушения;  
• исследование эффективности очного и онлайн форматов психологической по отдельности и в сочетании.

Практические рекомендации (комбинированно-проектные).

В практические рекомендации вошли:

- обоснования выбора специалистами формата психологической помощи;

- выверенные практикой действующих специалистов и полученные в процессе нашего исследования позитивные и негативные аспекты, в отношении процесса перехода с очного на онлайн формат организационной, технической и психологической сфер;

- апробированные практически специалистами способы решения возникших при переходе с очного на онлайн формат трудных ситуаций.

Процесс перехода методов консультирования и психотерапии в России осуществлялся в два этапа: подготовительный и основной.

В подготовительном этапе (на момент принятия решения), специалист обсуждает с пациентом темы, которые могут вызывать у пациента как позитивные, так и негативные чувства.

В основном этапе (через несколько сессий). Специалист может выделить отдельное на сессии время для темы, в которой будут уточняться, какие условия сеттинга после перехода из очного на онлайн формат вызвали у него наибольшие трудности в их решении.

Практические рекомендации для организационной сферы:

По месту

- в период сессии: участники психологической помощи могут находиться в различных частях города, страны, света, то есть там, где есть для этого условия – удобное и безопасное место, мобильная связь или интернет;

- количество одновременно участвующих на сеансе пациентов (семья: родители и ребенок) может быть, от одного до 3-х. Причем, находиться все члены семьи могут как вместе, так и порознь (разделены на расстояния). Последнее условие может быть решено с помощью конференц-связи, возможности которой на сегодня начинает осваиваться в России;

- помещения участников, должны соответствовать следующим критериям:

* удобное, комфортное, хорошо изолированное место (помещение) от возможного проникновения других людей. Допускается, в качестве места для проведения сессии, пациентом, использование кабины его припаркованного автомобиля;

* наличие хорошего сигнала для систем связи;

* наличие помещения, имеющих защиту от сторонних «ушей» и посторонних шумов.

По выбору формата (варианта)

На сегодняшний день есть пять вариантов форматов:

- «только очно»;

- «в основном очно»;

- «в равной степени онлайн и очно»;

- «в основном онлайн»;

- «только онлайн».

Каждый из них, имеет свои положительные стороны и недостатки. Поэтому, при предпочтении специалистом какого-то из форматов, будет полезным опираться на Базовую основу выбора:

* теоретическое ядро применяемого метода, с его методиками и правилами, требующими создания определенных условий и инструментария;

* время и место проживания пациента относительно специалиста;

* большой охват пространства, позволяющего находить пациентов – весь мир.

* психологический статус пациента;

* стремление сохранить безопасность от различного рода социальных неблагополучных обстоятельств, состояние здоровья специалиста и пациента;

* формирование грамотной (адекватной) ценовой политики;

* качественная организация системы связи у всех участников психологической помощи.

В отношении безопасности здоровья участников психологической помощи, ответственность за ее соблюдением лежит на специалисте. Последний, должен строго соблюдать правила – в случаях заболевания одного их участников, обязательно отменять или переносить сессии до полного выздоровления заболевшего.

По времени

В отношении времени все то же самое, что в очном формате, однако в онлайн, есть определенные моменты, которые стоит учитывать:

- возможную разницу во времени у специалиста и пациента, которая может достигать 9 часов по России, и 13–14 часов в мире. Наиболее оптимальным вариантом решения данной задачи может стать компромисс, при котором выбор времени специалиста и пациента устраивал бы обоих;

- периодичность (частоту) и длительность сеансов выстраивать, принимая во внимание высвободившееся время у пациента, из-за отсутствия необходимости ему тратить его на дорогу туда и обратно.

По организации оплаты за приемы

Важным условием, является организация системы оплаты за проведенные сессии:

- в качестве удобного и безопасного варианта оплаты, рекомендуется использование пластиковых банковских карт, с опцией оплаты через онлайн банк внутри России. Также можно использовать систему международных платежей: Visa, Mastercard, PayPal и подобные им, поскольку они обеспечивают возможность совершения платежей через интернет, банкоматы и терминалы в любой точке мира. Это в том случае, если пациент из-за рубежа;

- учитывая актуальную экономическую обстановку в мире, и снижение платёжеспособности у пациентов, стоит продумать оптимальную ценовую политику оплаты за приемы, с учетом сокращения расходов на дорогу и аренду помещений;

- в отношении с оплатой за сессии пациентами из-за границы, есть несколько вариантов:

* переводы из стран, с которыми у России нет возможности делать трансакции, есть варианты через подключение к оплате живущих в России родственников или других лиц знакомых пациента;

* сейчас в Россию деньги переводят на карты, которые имеют возможности совершать трансакции из разных стран, к примеру: ЮниКредит Банк, ОТП, Хоум Кредит банк и другие.

По подписанию контракта (договора) 

- рекомендуется проговорить с пациентом определенные пункты о внесении уточнений в договор, в связи с изменениями в сеттинге, как необходимое условие, подтверждающее продолжение оказания ему психологической помощи, соблюдения при этом всех предыдущих договоренностей в отношении юридических и этических вопросов.

По организации безопасности и конфиденциальности

При решении организационных вопросов специалисту необходимо позаботиться самому и проговорить с пациентом правила безопасности и обозначить границы конфиденциальности.

Выстраивание безопасного и конфиденциального пространства имеет особое значение для общего процесса психологической помощи.

Требования к организации данного условия должны обязательно обговариваться и строго соблюдаться как по подбору помещения, средств связи, так и по вопросам безопасности и конфиденциальности.

В отношении безопасности здоровья участников психологической помощи, ответственность за ее соблюдение лежит на специалисте. Последний, должен строго соблюдать правила – в случаях заболевания одного их участников, обязательно отменять или переносить сессии, до полного выздоровления заболевшего.

Особое значение в соблюдении безопасности и конфиденциальности приобретает пространство соцсетей, в котором должен быть закрыт доступ к информации об участниках терапии со стороны посторонних людей.

Обозначение границ конфиденциальности пациенту, может состоять в следующем:

- специалист обязан сообщать пациенту о юридических и других рамках конфиденциальности;

- в случаях, когда со стороны специалиста возникло понимание необходимости пациенту обратиться за помощью к психиатрам, наркологам и другим специалистам, он должен обязательно сообщить об этом пациенту и обговорить внутренние границы сеттинга. В случаях, когда со стороны пациента, высказавшего желание обратиться к другому врачу или психологу, с помощью специалиста, он должен дать согласие (можно письменно) с обговариванием, кому и какая информация о нем может быть раскрыта;

- если конфиденциальность специалистом будет нарушена, пациент должен быть проинформирован об этом. Необходимо объяснить, по каким причинам произошло нарушение.

Нарушение конфиденциальности специалистом без согласия пациента может быть в следующих случаях:

- при обнаружении обстоятельств, предписанных законами государства (с учетом законов и правил в других странах, которые могут отличаться от законов РФ);

- если выявляется деятельность пациента, которая содержит уголовный или незаконный характер;

- если выявляется необходимость предотвращения вреда и преступных действий клиента в отношении себя или других людей.

Большое значение безопасность и конфиденциальность приобретает при работе в онлайн формате. Это относится к средствам связи, которые должны быть защищены от различного рода внешних и мало контролируемых вмешательств: скрытая запись онлайн сеансов, вскрытие переписки специалиста и пациента, несанкционированный доступ к персональным данным участников психологической помощи, угрозы со стороны пациента в соцсетях в сторону специалиста и другие.

В целях усиления безопасности проведения психологической помощи, специалист может получить информацию о пациенте из соцсетей, как дополнение к полученной информации на приеме, и то, что не удалось узнать на сессии:

1. Не состоит ли пациент в каких-либо запрещенных или незаконных организациях, или сектах и на учете в ПНД?
2. По установлению уровня зрелости пациента, его здравости, и наличия у него суицидальных рецидивов или предпосылок;
3. Выяснение круга общения пациента, его интересов, ценностей, увлечений (хобби), уровень культуры, уровень связей и отношения с окружающим миром (открытость или закрытость, количество контактов и др.).

Обозначенные 3 пункта – это и есть то основание, которое может определять уместность и правомерность работы специалиста с соцсетями в отношении пациента.

Также большое значение в контексте безопасности и конфиденциальности имеет информация о специалисте в социальных сетях.

Специалист, должен внимательно относиться к информации о себе в соцсетях, которая могла бы у пациента вызвать негативное отношение к самому специалисту или недоверие к его работе. Для этого нужно строго соблюдать следующие правила:

- рекомендуется выкладывать в различные соцсети положительно-нейтральную информацию о себе – достижения в практике психологической помощи, в научной сфере и обучении (конференции, симпозиумы, презентация, реклама и др.);

- стоит избегать выкладывать в соцсетях и других медиа данные о принадлежности к каким-либо политическим течениям, другим организациям, которые могут оказаться противоположными взглядам пациента;

- не рекомендуется выкладывать информацию, личного и интимного содержания, дабы эта информация не стала причиной запуска эротического или негативного переносов и агрессии.

По обговариванию определенных правил проведения, методов консультирования и психотерапии, а так же, отношение специалиста к пациенту (нейтральность).

В отношении обсуждения стоит подходить конкретно по каждому методу, который должен быть изменен в способах его применения, с учетом условий онлайн формата:

- необходимо пациенту объяснить, какой метод изменяется и почему;

- предложить альтернативные способы частичного изменения или замены;

- предложение новых методов с объяснением их сути.

Проговариваются правила поведения пациента, которые связаны с обстановкой в месте проведения сессии:

- порядок внутри помещения – отсутствие мешающих работе различных факторов (звуков, шумов  и др.);

- культура и дисциплина поведения пациента во время работы – усидчивость, отсутствие отвлекающих действий (вождение машины, курение, прием пищи, хождение по помещению и др.), соблюдение определенного дресс-кода;

- подготовка пациентом дополнительного оборудования (игрушки, карандаши, и др.).

Практические рекомендации для технической сферы

По связи

Применение гаджетов в качестве системы, с помощью которой осуществляется работа в онлайн формате, должно соответствовать следующим положениям:

- иметь средства связи, при которых возможно качественное и бесперебойное общение, с хорошей слышимостью и четким видением специалиста и пациентов;

- задействование оборудования – технических средств связи для работы в интернете: стационарный компьютер, планшет, телефон и др.;

- создание запасного варианта связи с обеих сторон, в случае отключения основного (4 или 5G в мобильном телефоне, мобильный WI-FI роутер, наличие двух провайдеров связи интернета);

- использование в проведении консультирования и психотерапии широкого выбора технических форм (чат, аудиосвязь, видеосвязь) и систем связи в интернете: Телеграм, Вайбер, Скайп и др.;

- технические характеристики гаджетов у пациента должны совпадать со специалистом в следующих позициях:

* содержать программы способные принимать видео сигнал, пересылать различные информационные материалы (тексты, рисунки, фотографии и др.);

*наличие опции видео и аудио документирования процесса сеансов;

*иметь возможность при проведении терапии пар, семейной терапии и пары взрослый-ребенок, совмещать режим видеоконференции с пациентами которые, одновременно находятся в момент проведения сессии в разных местах (например, летом дети за городом на даче с бабушкой, а родители в городе);

* иметь опцию «зум» (отдалять или приближать объекты терапии).     

- в случаях, когда происходит сбой связи или отключение интернета, а также снижение ее скорости, возможно поступить следующим образом (с учетом психического статуса пациента):

- стоит заранее обговорить с пациентом Ваши с ним действия, в разных ситуациях:

* в случае пропадания сигнала, перейти на заранее подготовленные запасные средства связи (4 или 5G в мобильном телефоне, мобильный WI-FI роутер, наличие двух провайдеров связи интернета); если и тогда связь не появилась, то нужно выяснить у кого проблема, и отменить или перенести прием с последующим решением, по восстановлению связи;

* в случае медленной работы интернета или слабого сигнала, стоит сообщить о проблеме специалисту или пациенту и перейти на запасные средства связи. А на следующую встречу предложить пациенту поискать место, в котором сигнал связи достаточен для работы;

- в случае взлома рабочего мессенджера у одного из участников психологической помощи тот, у кого это произошло, должен оперативно сообщить другому и перейти на другой мессенджер.

Во всех случаях, у специалиста его место приема должно быть обеспечено устойчивой связью и запасными средствами.

По дополнительному оборудованию и принадлежностям

В связи с возникшими трудностями по использованию дополнительного оборудования в онлайн формате для некоторых методов консультирования и психотерапии, наиболее адекватным решением является активное внедрение технических средств и приобщение пациента к подготовке у себя следующего оборудования и принадлежностей (количество и наименование проговаривается заранее):

- принадлежности для детей от 6 лет и подростков (можно длядетей и болеераннего возраста, но с участием взрослых):

*карандаши, фломастеры, альбомы для рисования, краски, пластилин и др.;

*игрушки, конструкторы типа «лего» и др.;

* для работы с подростками можно использовать виртуальные МАК-карты и метафорические (ассоциативные) карты;

* для более продвинутых подростков можно предложить форматы изображений и передачи информации – JPEG, PNG, GIF, BMP, а так же систему визуализации: карты желаний и мечт, скрайбинг, интеллект-карты, облако слов, лента времени, коллаж, различные интерактивные задания и др.;

- оборудование для взрослых:

* заменитель кушетки и видеокамера;

* свободный стул,

* демонстрационная онлайн доска,

* фигурки или окружающие предметы для онлайн-расстановок;

* виртуальные МАК-карты и метафорические (ассоциативные) карты;

- для более продвинутых пациентов можно предложить использовать различные форматы изображений и передачи информации – JPEG, PNG, GIF, BMP, а также  систему визуализации: карты желаний и мечт, скрайбинг, интеллект-карты, «облако слов», «лента времени», коллаж, различные интерактивные задания и др.;

Практические рекомендации для психологической сферы

В этой сфере предлагаются некоторые рекомендации, которые стоит учитывать в отношениях между специалистом и пациентом при переходе консультирования и психотерапии в онлайн формат:

- в начале перехода на онлайн формат и в процессе дальнейшей работы, провести пересмотр внутреннего и вешнего сеттинга, с помощью проговаривания с пациентом его ожидания, в связи с возможными изменениям в организационных и технических вопросах их работы. Более развернуто этот аспект показан выше в «Процесс перехода»;

- в целях получения полной и объективной информации о состоянии пациента, о его реакциях на сессии, стоит увеличить вербализацию о происходящем между пациентом и специалистом, с просьбой к пациенту описывать свое настроение, состояние, в начале сессии, ситуационное и по окончанию;

- отслеживать специалистом у себя и у пациента возникновение позитивных и негативных чувств вызванных негативными сторонами онлайн общения;

- будет полезным выделить период перехода и адаптации к нему:

* в отдельную для пациента тему;

* в отдельную тему для специалиста на его супервизии, Баллинтовских группах и др.;

* уделять время на обсуждение с пациентом достоинств и недостатков онлайн формата, говорить об ожиданиях, тревогах, которые могут возникнуть при смене формата;

- при возникновении противоречий со стороны, пациента по нежеланию работать в формате, который предлагает специалист, предлагать выход из противоречия решаемый следующим образом:

* для начала, специалист предлагает поиск приемлемых – мест, времени, для пациента;

* если эти действия не решали вопрос, то специалисту стоит переходить к выяснению причин – психологических (субъективных) или объективных. Этот контекст подвергается анализу и становился отдельной темой проработки глубинных (реальных) причин, по которым пациент не готов к смене формата. В данной ситуации следует разводить между собой причины перехода на другой формат:

- вынужденно из-за пандемии и других форс-мажорных ситуаций;

- переезд специалиста на новое место жительства с большим удалением от места проживания пациента;

- желание специалиста, применить онлайн формат с целью использовать его потенциал;

 Есть как минимум два варианта выхода из данной ситуации:

* в случае, когда смена формата, была предложена по инициативе специалиста – оставить все как есть, или отложить на неопределенное время, чтобы вернуться к вопросу как появятся необходимые условия;

* в случае если переход на онлайн формат продиктован объективными причинами (переезд специалиста, Пандемия и др.), то специалисту стоит провести подготовительную работу – заранее проговорить с пациентом о возможности продолжить общение в другом формате, для сохранения непрерывной работы не смотря на проблемные ситуации, и предложить пробные сессии. Можно предложить пациенту сделать перерыв в работе, дать шанс подумать. Если после этого пациент остался при своем решении, то стоит ему предложить другого специалиста.

- в отношении сложности выбора места проведения сессии пациентом – стоит проговорить с пациентом на первых сеансах и в процессе дальнейшей работы, какие варианты мест он может использовать на сегодня, и какие из этих мест соответствуют уровню безопасности, комфортности и уединения (отсутствие посторонних людей и шумов), имеют устойчивую связь. А затем следует дать возможность пациенту сделать осознанный самостоятельный выбор места;

- в отношении, когда причина возникновения нарушения связи случилась по вине пациента, специалисту при решении этого вопроса, необходимо проявлять внимательность, осторожность и терпение. Последнее положение имеет особое значение для пациента, так как не каждый умеет обращаться с современными гаджетами и программами, и ему необходимо время для их освоения. В этом контексте, специалисту стоит поддерживать настрой и усилие пациента. А выносить на обсуждение, по реализации пациентом данного вопроса только тогда, когда нежелание перехода на другой формат работы, кроется исключительно в субъективных причинах – например, в сопротивлении;

- в отношении, когда причиной нарушения связи стал специалист, правильным будет извиниться, с объяснением объективных и возможных субъективных причин возникшей проблемы;

- в отношении управления поведением ребенка на сессии (возраст не раньше 6+):

* для того, чтобы сосредоточить внимание ребенка на работе, его удержания от отвлечений, можно решать с помощью:

* присутствия родителей на сессиях, пока ребенок не привыкнет к дисциплине;

* вручение ребенку специалистом или родителями «транзиторного объекта» – игрушки или другого предмета, имеющим смысл для ребенка, отношение к нему, в виде неосознанного представления маленького человека, что значимые для него объекты находятся рядом;

* выстроить с ребенком договор: если он будет вести себя прилежно на сессии, то его ждет вознаграждение;

* активно применять в работе с ребенком общение в игровой форме с использованием возможностей гаджетов (пересылка рисунков, фотографий, использование различных развивающих программ и др.);

- в период перехода на онлайн формат, в целях поддержания и развития терапевтического эффекта от работы на сессии, допускается вне ее рамок продолжение работы в виде обратной связи со стороны специалиста для пациента, с использованием текста в мессенджерах, в следующих случаях:

* понимание специалистом неспособности пациента выдерживать актуальные переживания без ухудшений (регресса) до следующего сеанса. Есть ощущение высокой степени вероятности нервного срыва у пациента, или ухода в глубокую депрессию;

* дополнение того, что не получилось донести на сессии, из-за неготовности пациента к восприятию информации (перевозбуждённость, повышенная тревожность и другие подобные состояния);

* для просвещения и разъяснения тем пациентам, которые не вошли по времени на сессии, но были очень актуальны по отношению к месту для повышения осознания ими происходящего.

 

Список литературы:

1. Бердникова Ю.Л. Сеттинг в психоаналитической психотерапии // Вестник психоанализа. – 2010. – №1.
2. Габбард Г., Лестер Э. Психоаналитические границы и их нарушения / пер. с англ. К. Немировского. – М.: Независимая фирма «Класс», 2014. – 272 с.
3. Гаррет М. Когнитивно-бихевиоральная терапия психозов в психоаналитическом сеттинге. – М.: Изд-во «Городец», 2021. – 496 c.
4. Голомб А. Общество в опасности: подвижность и жёсткость диадических границ // Журнал Практической Психологии и Психоанализа. – 2000. – № 2.
5. Гринсон Р. Р. Техника и практика психоанализа / пер. с англ. – изд. 2-е. стереотип. – М.: «Когито-Центр», 2010. – 478 с.
6. Гроен-Праккен Х. Влияние сеттинга на ход психоанализа и психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. – 1996. – № 2.
7. Джованни С. Гештальт-терапия и теория развития // Гештальт-терапия в клинической практики: от психопатологии к эстетике контакта / под ред. Франчесетти Д., Джечеле М. и Рубала Я. – М.: Изд-во «Институт обще-гуманитарных исследований, МИГТиК», 2022. – 688 с.
8. Кейсмент П. Обучение у жизни: становление психоаналитика. – М.: Изд-во «Когито-Центр», 2022. – 292 с.
9. Кинодо Д. Слова, которые трогают. Психоаналитик учит разговаривать. – М.: Изд-во «ИП Зудин», 2023. – 308 с.
10. Модель А. Психоаналитическая установка как вместилище множества уровней реальности: взгляд на теорию психоаналитического лечения // Psychoanalytic Inquiry. –1989. – № 9 (1). – С. 78.
11. Осипова Т.П. Особенности сеттинга в аналитической психотерапии // Психологическая газета. –  2021. –  № 3.
12. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Практика / пер. с англ., общ. ред.  А.В.  Казанской. – М.: Издательская группа «Прогресс» – «Литера», Издательство «Яхтсмен», 1996. – 776 с.
13. Фрейд З. Воспоминание, воспроизведение и переработка [сб.: Зигмунд Фрейд и психоанализ в России: Фрейд З. работы по психоанализу; Лейбин В. М.  Фрейд и Россия. – М.:  Московский  психолого-социальный  институт; Воронеж: Издательство НПО “МОДЭК”, 2000. –С. 132 –140.
14. Фрейд З. Собр. соч. В 26 т. – Т.10–11. Динамика переноса. Психоаналитическая клиническая теория. – М.: Изд-во: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2019. – 512 с.
15. Чивитарезе Д. Взаимосвязь, дистанцирование и аура в скайп-анализе // Психоаналитический ежеквартальный журнал.  –  2023. –  № 2 (92).
16. Шпиц Р. А. Перенос: аналитический сеттинг и его прототип // Журнал практической психологии и психоанализа. – 2005. – № 3.
17. Этический кодекс Коллегии по этике психологов и психотерапевтов (КЭПП). – М.: 2020. – 28 c.

 

Приложение № 1

Анкета-опросник

Для психологов-консультантов, психологов-психотерапевтов и психотерапевтов-врачей (психиатров)

Актуальность данного исследования, состоит в назревшей необходимости изучения организации и проведения современных методов консультирования и психотерапии в России, при их переходе из очного в онлайн формат. 

Цель исследования. Понять, как переход на другой формат (сеттинг) в работе с пациентами, отразился на эффективности терапевтического процесса. Так же, на основе анализа опыта работы практикующих специалистов и результатов этого исследования, сформулировать практические рекомендации, по подбору наиболее эффективного построения сеттинга в консультировании и психотерапии.

1. Пол:
2. Возраст:
3. Стаж проведения консультирования (психотерапии):
4. Основной подход, в рамках которого работаете:
5. Я консультирую (провожу психотерапию):

Формат консультирования и психотерапии	При здоровой эпидобстановке	При ОРВИ и др. легких заболеваниях	При эпидемии или карантине
только очно
в основном очно
в равной степени онлайн и очно
в основном онлайн
только онлайн.

можно использовать значок * для отметок выбора вариантов

6. Обоснуйте пожалуйста в 2-3-х предложениях, свой выбор формата консультирования и психотерапии:

7. Опишите пожалуйста позитивные аспекты в организационной сфере (решение проблем связанных возможными изменениями места и времени проведения, а так же обстановки в помещениях психотерапевта и пациента; создание условий безопасности и конфиденциальности в выбранных помещениях средствах связи; организация системы связи и  оплаты за сессии и др.) при проведении онлайн консультирования, психотерапии и оцените их по степени позитивного влияния по десятибалльной шкале:

№	Описание позитивных аспектов в организационной сфере	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1

можно использовать значок * для выбора цифры

8. Опишите пожалуйста наиболее часто встречающиеся в организационной сфере (решение проблем связанных возможными изменениями места и времени проведения, а так же обстановки в помещениях психотерапевта и пациента; создание условий безопасности и конфиденциальности в выбранных помещениях и средствах связи; организация системы связи и оплаты за сессии и др.) негативные аспекты при проведении онлайн консультирования, психотерапии и оцените их по степени негативного влияния по десятибалльной шкале:

№	Описание негативных аспектов в организационной сфере	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1

 

9. Опишите пожалуйста позитивные аспекты в технической сфере, связанные с использования различного оборудования (технических средств связи, интернета) и принадлежностей, для работы (игрушки, песочница и др.) при проведении онлайн консультирования, психотерапии и оцените их по степени позитивного влияния по десятибалльной шкале:

№	Описание позитивных аспектов в технической сфере	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1

 

10. Опишите пожалуйста наиболее часто встречающиеся негативные аспекты в технической сфере, связанные с использования различного оборудования (технических средств связи, интернета), и принадлежностей, для работы (игрушки, песочница и др.), при проведении онлайн консультирования, психотерапии и оцените их по степени негативного влияния по десятибалльной шкале:

№	Описание негативных аспектов в технической сфере	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1

 

11. Опишите пожалуйста позитивные аспекты в психологической сфере (все, то, что составляет отношения между специалистом и пациентом: перенос и контрперенос - появление позитивных и негативных чувств, в процессе общения во время сессий), при проведении онлайн консультирования, психотерапии и оцените их по степени позитивного влияния по десятибалльной шкале:

№	Описание позитивных аспектов  в психологической сфере	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1

 

12. Опишите пожалуйста появившиеся аспекты в психологической сфере (все, то, что составляет отношения между специалистом и пациентом: перенос и контрперенос - появление позитивных и негативных чувств, в процессе общения во время сессий), при проведении онлайн консультирования, психотерапии и оцените их по степени негативного влияния по десятибалльной шкале:

№	Описание негативных аспектов в психологической сфере	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1

 

13. Пожалуйста опишите в 2-3-х предложениях, как Вами решались вопросы, вызывавшие наибольшую сложность в организации и проведении консультирования и психотерапии, в отношении их положений, правил, техник и методик в период перехода с очного на онлайн формат, а также, удалось ли при этом сохранить терапевтический эффект.

 

"Благодарим за участие в исследовании", "Спасибо за помощь", "Благодарим Вас за то, что несмотря на занятость, Вы нашли время и возможность ответить на вопросы нашей анкеты".