ТЕОРИЯ РАЗУМА И НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АННОТАЦИЯ

Теория разума – это способность воспринимать, анализировать психические состояния человека, его намерения, мысли и чувства. Она является важной ментальной функцией, необходимой для социального функционирования. В последнее десятилетие большое внимание стало уделяться изучению того, как поведенческие нарушения у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями могут быть объяснены наруше­нием теории разума, или социальных когнитивных функций. В статье рассматриваются механизмы когнитивных функций, обеспечивающих социальные взаимоотношения в норме и при патологии, при разных нейродегенеративных заболеваниях.

ABSTRACT

The theory of the mind is the ability to perceive and analyze the mental states of a person, his intentions, thoughts and feelings. It is an important cognitive function that is necessary for social functioning. In the last decade, much attention has been paid to the study of how behavioral disorders in patients with neurodegenerative diseases can be explained by an impairment of the theory of mind, or social cognition. The article discusses the mechanisms of cognitive functions that provide social relationships in health and various neurodegenerative diseases.

Ключевые слова: социальные когнитивные функции, теория разума, нейродегенеративные заболевания.

Keywords: theory of mind, social cognition, neurodegenerative diseases.

Работа выполняется при финансовой поддержке РФФИ, проект «Особенности нарушений социальных когнитивных функции при нейродегенеративных заболеваниях» № 18-013-00897А.

В последние годы все большее значение придают исследованию социальных когнитивных функций, исследованием которых занимается отдельная область клинической нейропсихологии. Термин «социальные когнитивные функции» впервые был использован в социальной психо­логии для определения того, как человек обрабатывает информацию в социальном контексте, включая личностное восприятие происходящего, выстраивание причинно-следственных связей относительно себя и других, привнесение социальных правил в процесс принятия решений. Социальные когнитивные функции могут быть определены как «способность выстраивать представления об отношениях между собой и другими, и гибко использовать эти представления для управления социальным поведением». Исследования социальных когнитивных функций при нейродегенеративных заболеваниях, когда патологический процесс постепенно вовлекает корковые и подкорковые структуры головного мозга, проводятся для лучшего представления нейропсихо­логических, нейроанатомических и нейрохимических основ теории разума.

Теория разума

В настоящее время комплекс функций, отвечающих за социальное взаимодействие, принято называть «теорией разума». Этот термин предложили Д. Примак и Г. Вудрафф в 1978 году [33], позаимствовав его из философии сознания, где им обозначали способность атрибутировать ментальные состояния (что мы знаем, думаем, чувствуем) себя и другого [20]. Теория разума включает в себя аффективный и когни­тивный компоненты. Аффективная система участвует в восприятии и распознавании эмоций и чувств других людей, а когнитивная система обеспечивает представление и анализирует убеждения и намерения других людей [35]. Эти функции также принято называть социальным сознанием или социальными когнитивными функциями. Такие клас­сические тесты для оценки когнитивных функций как батарея лобных тестов, Висконсинский тест и др. оценивают главным образом функции дорсолатеральных отделов префронтальной коры, в то время как за изменения поведения и личности связаны с нарушениями в работе медиальных и орбитофронтальных отделов. Теория разума является сложным психическим процессом, требующим взаимодействия различных психических функций (восприятие выражений лиц, взгляда, речи, жестов, регуляторные функции, распознавание эмоций и т. д.). Для оценки их деятельности был разработан ряд тестов для диагностики социальных когнитивных функций, оценивающих эмоциональное восприятие тестируемого (англ.: Facial Emotion Identification and Discrimination tasks, Ekman’s Facial Emotion Recognition test — EFER, the Reading the Mind in the Eyes test — RME), а также способность понимать состояние сознания другого человека и делать выводы о его намерениях, понимание ложных убеждений, намеков, намерений, обмана, метафор, иронии и ошибок (англ.: False Belief Task — FBT, Faux Pas Recognition — FPR) [25]. Нормальное функционирование системы теории разума можно рассматривать в качестве одного из необходимых условий эффективного социального взаимодействия. Развитие теории разума зависит от слаженного взаимодействия нескольких систем мозга и формируется социальным окружением, воспитанием и поведением. Эксперименты показывают, что теория разума формируется у здоровых детей к 3-4 годам, а у детей с аутизмом ее формирование затруднено, что и приводит к выраженной социальной дезадаптации [9].

За социальное взаимодействие человека, способность воспринимать поведение другого человека, его намерения, эмоции, мысли отвечает орбитальная и медиальная зоны префронтальной коры, которые связаны со стволом головного мозга и лимбической системой и играют главную роль в контроле основных побуждений и эмоциональном поведении. Нейровизуализационные исследования показали существо­вание распределенной нейрональной сети, отражающей способности понимать и предсказывать поведение других людей, основываясь на определении их психического состояния, то есть способности социального взаимоотношения. Эта сеть включает в себя комплекс, образованный верхней височной бороздой и примыкающей височно-теменной областью, предклиньем и префронтальной корой [13, 15, 18, 38]. При этом когнитивный аспект теории разума обеспечивается связями между дорсомедиальной префронтальной корой, дорсальной частью поясной извилины и задним отделом стриатума. Аффективный компонент обеспечивается вентромедиальными и орбитофронтальными отделами префронтальной коры, вентральной частью передней поясной коры, миндалиной и вентральным стриатумом.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее распространенной среди всех нейродегенеративных заболеваний и характеризуется преиму­щественным поражением корковых отделов головного мозга. На ранних стадиях БА в нейродегенеративный процесс вовлекаются медиальные отделы височных долей, включающие гиппокамп и энторинальную кору. По мере прогрессирования процесс распространяется на другие отделы коры головного мозга: латеральные отделы височных долей, лобную, теменную кору. Нейродегенерация базальных отделов переднего мозга приводит к снижению уровня ацетилхолина, что в сочетании с атрофией других отделов головного мозга приводит к прогрессивному снижению памяти, речевой активности и зрительно-конструктивных навыков. Также нарушаются и регуляторные функции когнитивной сферы.

Еще на ранних стадиях при БА нарушается распознавание лжи, сарказма, пациенты становятся более доверчивыми, что может негативно сказываться на их повседневной жизни [16, 28, 40]. Кроме того, в иссле­довании Yamaguchi с соавт. было показано, что распознавание ложных намерений нарушается еще на стадии умеренных когнитивных нарушений, что может указывать на первичное поражение структур, регулирующих социальные когнитивные функции [39].

По мере течения заболевания нарушения социального сознания в значительной степени прогрессируют также и в связи с нарастанием когнитивного дефекта. Так, в исследовании Castelli с соавт. при оценке социальных когнитивных функций у пациентов с БА выполнение вербальных задач коррелировало с регуляторными функциями и вер­бальной эпизодической памятью, а выполнение заданий с картинками зависело от степени зрительно-пространственных нарушений. В несколь­ких исследованиях показано, что у пациентов с БА в большей степени нарушается когнитивный компонент теории разума [10, 14, 19, 16]. Результаты отражают лучшую производительность в заданиях с меньшей когнитивной нагрузкой.

Сложнее представляется вопрос об аффективном компоненте теории разума у пациентов с БА. У пациентов на первой и второй стадии болезни данный аспект социальных функций страдает значительно в меньшей степени по сравнению с пациентами на поздней стадии БА, вероятно ввиду более выраженных когнитивных нарушений [14, 22-23].

Также показано, что социальные когнитивные функции зависят от целостности дофаминергической и серотонинергической систем, которые в основном участвуют в процессах поддержания и применения ментальных состояний [5].

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) уже на ранних стадиях характеризуется поражением подкорковых структур, прогрессирующим снижением дофа­минергических нейронов черной субстанции, имеющей реципрокные связи с базальными ганглиями. Дисфункция префронтальной коры (дорсолатеральных отделов на ранних стадиях с последующим вовле­чением медиальных отделов) вследствие недостатка дофамина лежит в основе раннего дизрегуляторного синдрома у пациентов с БП [4]. При прогрессировании болезни корковое распространение телец Леви приводит к развитию деменции. Большинство исследований по оценке социальных когнитивных функций проводились у пациентов на ранних и умеренных стадиях болезни (I-III). Peron с соавт. провел исследование на пациентах на разных стадиях и показал, что на ранней стадии когнитивный компонент теории разума был сохранным, в то время как на поздних стадиях у пациентов возникали трудности при выполнении заданий [30]. При этом также проводилась оценка влияния дофаминерги­ческой терапии на выполнение заданий, однако разницы в зависимости от периодов “on” и “off” получено не было. В другом исследовании проводилось сравнение пациентов на ранней стадии БП, начавших терапию, и пациентов de novo, а также здоровых добровольцев [34]. При сравнении со здоровыми испытуемыми не было выявлено разницы в выполнении тестов на аффективный компонент теории разума, а при оценке когнитивной части пациенты с БП выполняли тесты значительно хуже независимо от терапии, что может быть связано со снижением оперативной памяти. Данные нарушения коррелировали с оценками в тестах на речевую активность и тестах батареи лобной дисфункции.

Argaud с соавт. при анализе медицинской литературы выявил, что в 64 % исследований было показано нарушение распознавания шести основных эмоций (гнев, отвращение, страх, печаль, счастье, удивление) при БП [7].

Lawrence с соавт. в своих исследованиях подчеркивают, что при БП в большей степени нарушается распознавание гнева, и объясняют это нарушением работы дофаминергической системы [26-27].

Действительно, по данным ряда исследований было показано, что дофаминергическая система играет ключевую роль в формировании реакции агрессии у животных [6, 8].

Лобно-височная деменция

Лобно-височная деменция (ЛВД) — группа генетически и морфологически гетерогенных нейродегенеративных заболеваний, проявляющихся прогрессирующими поведенческими и личностными нарушениями с постепенной утратой эмпатии и способности к продук­тивному контакту, в основе которого лежит дегенерация лобных и передних отделов височных долей. В настоящее время нет единого мнения относительно того, какие тесты «теории разума» наиболее достоверно отличают ЛВД от других нейродегенеративных деменций. Показано, что первичный дефицит теории разума более характерен для ЛВД, чем БА. Еще более важно, что тесты на распознавание ошибок (FPR) имеют наибольшую избирательность в дифференциальной диагностике между ЛВД и БА, тогда как задания на ложные убеждения (FBT) менее достоверны. Предыдущие исследования также свидетельствуют о том, что как при ЛВД, так и при БА может быть нарушено выполнение тестов FBT, в то время как только пациенты с ЛВД испытывали трудности при выполнении теста FPR, выявляющего более сложные социальные нарушения [1, 31-32]. Данные E. Bora и соавт. [12] также указывают на то, что степень нарушения социальных когни­тивных функций увеличивается на развернутых стадиях при обоих заболеваниях. Выявление нарушения социального сознания имеет важное клиническое значение для дифференциальной диагностики этих заболеваний. В то время как маркеры цереброспинальной жидкости доступны для БА, диагноз ЛВД остается по сути клиническим, за исключением пациентов с генетическими мутациями. Более того, схожее изменение регуляторных функций эпизодической памяти при обоих заболеваниях усложняет клиническую диагностику ЛВД, поскольку она опирается почти исключительно на поведенческую симптоматику, которая оценивается субъективно и ухаживающим лицом, либо в процессе клинического наблюдения с помощью шкал или опросников.

Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) характеризуется прогресси­рующим когнитивным снижением, экстрапирамидными и вегетативными расстройствами, оказывает большую нагрузку на ухаживающее лицо ввиду более тяжелой и ранней инвалидизации по сравнению с БА. Когнитивный профиль на продромальной стадии представлен снижением эпизодической, кратковременной, рабочей памяти, речевой активности, дизрегуляторным синдромом. Уже на ранней стадии у пациентов возникают трудности в межличностном отношении, что приводит к социальной дезадаптации и повышает нагрузку на родственников и ухаживающих лиц. При структурной нейровизуализации характерным признаком ДТЛ у пациентов на ранней стадии является атрофия передней области правой островковой доли и префронтальной коры. Степень атрофии островковой доли коррелирует с показателями краткой шкалы психического статуса. Предполагается, что с данными изменениями могут быть связаны замедленность мышления и дефицит внимания [10, 11]. C. Heitz и соавт. [24] при оценке социального познания у пациентов с ДТЛ на додементной стадии обнаружили нарушение выполнения тестов FPR. При оценке эмоционального восприятия было отмечено более сохранное выполнение простых тестов (EFER), тогда как выполнение теста RME на более сложное восприятие и распознавание эмоций было достоверно нарушено.

Целью нашего исследования является определение степени и клини­ческой значимости нарушений социальных когнитивных функций у пациентов с различными нейродегенеративными заболеваниями, их влияние на социальную адаптацию, качество жизни и течение болезни. Было проведено пилотное исследование, которое включало 20 больных с различными нейродегенерациями (БА, БП, ДТЛ, ЛВД) и 10 здоровых испытуемых. Для оценки социальных когнитивных функций использо­вался тест, разработанный Dubois B. и соавт. для пациентов с деменцией (mini-SEA) [12], который включает в себя тест на ложные убеждения (FPR), тест на распознавание лиц Экмана [17] и шкалу апатии [37]. Оценка когнитивных нарушений проводилась при помощи теста «рисования часов» [36], теста речевой активности [1], Монреальской шкалы когнитивной оценки MoCА [29], краткой шкалы оценки психического статуса MMSE [21]. Личностные особенности пациентов оценивались по двум шкалам – шкале самоактуализации личности (САМОАЛ) в адаптации Н.Ф. Калина [2] и Пятифакторному опроснику личности 5PFQ в адаптации А.Б. Хромова [3].

При сравнении со здоровыми испытуемыми пациенты хуже выполняли тест на распознавание лиц Экмана. Пациенты с БА, ДТЛ и ЛВД в сравнении со здоровыми испытуемыми хуже выполняли тест mini-SEA. Наконец, у пациентов с БП отмечена большая выраженность апатии в сравнении с остальными группами исследуемых.

Список литературы:

1. Лурия А.Р., Занков Л.В. Методическое пособие по психодиагностике детей дошкольного возраста // М. - 1996. - 210 с. – 1996.
2. Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Диагностика самоактуализации личности (А.В. Лазукин в адаптации Н.Ф. Калина) Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп // Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. – 2002. – С. 426-433.
3. Хромов А.Б. Пятифакторный опросник личности: Учебно-методическое пособие // Курган: Изд-во Курганского гос. университета. – 2000. – С. 23.
4. Aarsland D., Bronnick K., Larsen J.P. et al. Cognitive impairment in incident, untreated Parkinson’s disease: the Norwegian ParkWest Study // Neurology. – 2009. – Vol. 72. P. 1121–1126.
5. Abu-Akel A., Shamay-Tsoory S. et al. Neuroanatomical and neurochemical bases of theory of mind // Neuropsychologia. – 2011. – Vol. 49. – P. 2971–2984.
6. Aguilar M.A. et al. Behavioral profile of raclopride in agonistic encounters between male mice //Pharmacology Biochemistry and Behavior. – 1994. – Т. 47. – №. 3. – С. 753-756.
7. Argaud S. et al. Facial emotion recognition in Parkinson's disease: A review and new hypotheses //Movement Disorders. – 2018. – Т. 33. – №. 4. – С. 554-567.
8. Averill J.R. Cross-Cultural Variations in Aggressive Syndromes //Anger and Aggression. – Springer, New York, NY, 1982. – С. 55-72.
9. Baron-Cohen S. Mindblindness: An Essay on Autism and Theory of Mind. MIT Press, Cambridge. 1995.
10. Blanc F. et al. Cortical thickness in dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease: a comparison of prodromal and dementia stages //PLoS One. – 2015. – Т. 10. – №. 6. – С. e0127396.
11. Blanc F. et al. Grey matter atrophy in prodromal stage of dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease //Alzheimer's research & therapy. – 2016. – Т. 8. – №. 1. – С. 31.
12. Bora E., Walterfang M., Velakoulis D. Theory of mind in behavioural-variant frontotemporal dementia and Alzheimer's disease: a meta-analysis // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2015. – Т. 86. – №. 7. – С. 714-719.
13. Carrington S.J., Bailey A.J. Are there theory of mind regions in the brain? A review of the neuroimaging literature // Human Brain Mapping. – 2009. – Vol. 30. – P. 2313–2335.
14. Castelli I., Pini A., Alberoni M. et al. Mapping levels of theory in mind in Alzheimer’s disease: a preliminary study // Aging & Mental Health. – 2011. – Vol. 15. – P. 157–168.
15. Ciaramidaro A., Adenzato M., Enrici I. et al. The intentional network: how the brain reads varieties of intentions // Neuropsychologia. – 2007. – Vol. 45.– P. 3105–3113.
16. Cuerva A.G. et al. Theory of mind and pragmatic abilities in dementia // Cognitive and Behavioral Neurology. – 2001. – Т. 14. – №. 3. – С. 153-158.
17. Ekman P., Friesen W.V. Unmasking the face: A guide to recognizing emotions from facial cues. – 1975.
18. Enrici I., Adenzato M., Cappa S. et al. Intention processing in communication: a common brain network for language and gestures // Journal of Cognitive Neuroscience. – 2011. – Vol. 23. – P. 2415–2431.
19. Fernandez-Duque D., Baird J.A., Black S.E. False-belief understanding in frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease // Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. – 2009. – Vol. 31. – P. 489–497.
20. Fodor J.A. Propositional attitudes // Monist. – 1978. – Vol. 61. – P. 501–523.
21. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. “Mini-mental state”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // Journal of psychiatric research. – 1975. – Т. 12. – №. 3. – С. 189-198.
22. Funkiewiez A., Bertoux M., De Souza L.C. et al. The SEA (Social Cognition and Emotional Assessment): a clinical neuropsychological tool for the early diagnosis of frontal variant frontotemporal lobar degeneration // Neuropsychology. – 2012. – Vol. 26. – P. 81–90.
23. Gregory C., Lough S., Stone V. et al. Theory of mind in patients with frontal variant frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease: theoretical and practical implications // Brain. – 2002. – Vol. 125. – P. 752–764.
24. Heitz C. et al. Cognitive and affective theory of mind in dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease //Alzheimer's research & therapy. – 2016. – Т. 8. – №. 1. – С. 10.
25. Kemp J., Despres O., Sellal F., Dufour A. Theory of mind in normal ageing and neurodegenerative pathologies // Ageing Res Rev. – 2012. – Vol.11. – P. 199–219.
26. Lawrence A.D., Evans A.H., Lees A.J. Compulsive use of dopamine replacement therapy in Parkinson's disease: reward systems gone awry? // The Lancet Neurology. – 2003. – Т. 2. – №. 10. – С. 595-604.
27. Lawrence A.D., Goerendt I.K., Brooks D.J. Impaired recognition of facial expressions of anger in Parkinson's disease patients acutely withdrawn from dopamine replacement therapy //Neuropsychologia. – 2007. – Т. 45. – №. 1. – С. 65-74.
28. Maki Y. et al. Communicative competence in Alzheimer’s disease: metaphor and sarcasm comprehension //American Journal of Alzheimer's Disease & Other Dementias®. – 2013. – Т. 28. – №. 1. – С. 69-74.
29. Nasreddine Z.S. et al. Sensitivity and specificity of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) for detection of mild cognitive deficits // Can J Neurol Sci. – 2003. – Т. 30. – №. 2. – С. 30.
30. Peron J., Vicente S., Leray E. et al. Are dopaminergic pathways involved in theory of mind? A study in Parkinson’s disease // Neuropsychologia. – 2009. – Vol. 47. – P. 406–414.
31. Posner M.I. and Petersen S.E. The attention system of the human brain // Annu. Rev. Neurosci. – 1990. – Vol. 13. – P. 25–42.
32. Posner M.I., Petersen S.E., Fox P.T. and Raichle M.E. Localization of cognitive operations in the human brain // Science. – 1988. – Vol. 24. – P. 1627– 1631.
33. Premack D.G., Woodruff G. Does the chimpanzee have a theory of mind? // The Behavioral and Brain Sciences. – 1978. – Vol. 1. – P. 515–526.
34. Roca M., Torralva T., Gleichgerrercht E. et al. Impairments in social cognition in early medicated and unmedicated Parkinson’s disease // Cognitive and Behavioral Neurology. – 2010. – Vol. 23. – P. 152–158.
35. Shamay-Tsoory S.G., Aharon-Peretz J., Perry D. Two systems for empathy: a double dissociation between emotional and cognitive empathy in inferior frontal gyrus versus ventromedial prefrontal lesions // Brain. – 2009. – Vol.132. – P. 617–27.
36. Shulman K.I. et al. Clock‐drawing and dementia in the community: a longitudinal study // International journal of geriatric psychiatry. – 1993. – Т. 8. – №. 6. – С. 487-496.
37. Starkstein S.E. et al. Reliability, validity, and clinical correlates of apathy in Parkinson’s disease //J Neuropsychiatry Clin Neurosci. – 1992. – Т. 4. – №. 2. – С. 134-139.
38. Van Overwalle F. Social cognition and the brain: a meta-analysis // Human Brain Mapping. – 2009. – Vol. 30. – P. 829–858.
39. Yamaguchi T. et al. Gullibility may be a warning sign of Alzheimer's disease dementia //International psychogeriatrics. – 2018. – С. 1-8.
40. Yamaguchi T., Maki Y., Yamaguchi H. Pitfall Intention Explanation Task with Clue Questions (Pitfall task): assessment of comprehending other people's behavioral intentions in Alzheimer's disease //International psychogeriatrics. – 2012. – Т. 24. – №. 12. – С. 1919-1926.